腰方肌阻滯聯合全麻對經皮腎鏡取石術患者疼痛及不良反應的影響

武麗輝,劉松華（南華大學附屬長沙中心醫院,湖南 長沙 410000）

腎結石是泌尿外科常見疾病，不僅會引起尿路梗阻、感染、疼痛，也易誘發腎衰竭、泌尿系統腫瘤，所以必須早診早治[1-2]。近年來，經皮腎鏡取石術（PCNL）因具有疼痛輕、適應證廣、結石取凈率高、并發癥少等優勢，逐漸成為治療腎結石的主要手段之一，與此同時，在PCNL過程中采用何種麻醉方式也引起熱議[3]。以往常在PCNL中采用全麻，由于大劑量使用鎮靜、鎮痛藥物，容易造成痛覺過敏、免疫功能抑制，引起胃腸道反應或血流動力學波動，影響術后康復，所以尚需完善麻醉方案[4]。腰方肌阻滯（QLB）首次提出是在2007年，由于具有特殊的內臟鎮痛效應、廣泛的鎮痛范圍，可以向手術患者提供舒適的鎮痛體驗，故逐漸得到推廣，但是關于其與全麻聯合應用在PCNL中的效果尚待驗證，因此，本文選擇我院接診且行PCNL的92例患者，就QLB+全麻應用在PCNL中的效果及對疼痛、不良反應的影響展開分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2021年5月-2022年5月接診且行PCNL的92例患者，參照隨機數字表法劃分為對照組（納入46例）、觀察組（納入46例）。對照組：男、女分別為31例（67.39%）、15例（32.61%），年齡42-77歲，平均年齡（59.3±6.9）歲，手術時間67-90min，平均時間（78.6±8.7）min，美國麻醉醫師協會（ASA）分級：II級18例（39.13%）、I級28例（60.87%）；觀察組：男、女分別為29例（63.04%）、17例（36.96%），年齡44-76歲，平均年齡（59.0±6.4）歲，手術時間70-91min，平均時間（79.1±8.2）min，ASA分級：II級14例（30.43%）、I級32例（69.57%）。基本病例資料（ASA分級、手術時間等）無差異，P＞0.05，并且本研究經醫院倫理委員會批準。

納入標準：①基于泌尿系平片、尿液、超聲等檢查確診為腎結石；②擇期行PCNL；③基本資料齊全；④知情且接受研究方法。排除標準：①凝血功能障礙者；②研究涉及藥物過敏者；③神經系統疾病者；④腹部手術史者；⑤術中中轉開腹者；⑥合并腰背部疾病者；⑦視聽障礙者；⑧重度腎積水者；⑨哺乳期、妊娠期者。

1.2 方法 兩組術前均進行常規禁食禁飲、麻醉前準備，進入手術室后監測平均動脈壓（MAP）、心率（HR）等，同時開放外周靜脈，在此基礎上：對照組（行全麻）：靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液（用藥劑量：0.2μg/kg）+咪達唑侖注射液（用藥劑量：0.04mg/kg）+羅庫溴銨注射液（用藥劑量：0.6mg/kg）+丙泊酚注射液（用藥劑量：2mg/kg）進行麻醉誘導，待無睫毛反射后接麻醉機輔助呼吸，吸入氧濃度60%，潮氣量8-10mL/kg，氧流量2L/min，呼氣末二氧化碳分壓35-45mmHg，吸氣與呼氣時間比1∶2，微量泵泵入瑞芬太尼（血漿靶濃度：2.5-3.5ng/mL）+丙泊酚（血漿靶濃度：2.5-3.5μg/mL）+間斷靜脈注射羅庫溴銨（用藥劑量：0.15mg/kg）進行麻醉維持，手術結束時停止用藥。

觀察組（行全麻+QLB）：以低頻2-5MHz超聲探頭（UP-2000）確定腰方肌位置、結構，阻滯入口為腰方肌前路，然后在超聲引導下在腰筋膜間三角部位注入0.5%鹽酸羅哌卡因注射液（用藥劑量：20mL），注射時采用平面內進針法，之后以超聲確認藥物滲透、擴散情況，若是阻滯平面覆蓋T10-L2，提示阻滯成功，再實施靜脈全麻（方法同對照組）。

兩組術后結合疼痛狀況鎮痛，針對嚴重疼痛者，還可靜脈注射氟比洛芬酯（用藥劑量：50mg）。

1.3 觀察指標 （1）麻醉效果：①優：麻醉阻滯完全，手術期間無需追加藥物，患者生命體征穩定；②良：手術期間需要追加藥物維持麻醉，患者生命體征基本穩定；③差：未及上述標準；④計算優良率（優率+良率）[5]；（2）血流動力學：評價指標為MAP、HR，方法：連接飛利浦IntelliVue MX450監護儀，監測、記錄T0（麻醉誘導前）、T1（開始碎石時）、T2（結束手術時）的MAP、HR；（3）疼痛評分：以視覺模擬評分法（VAS）評估術后2h、24h時疼痛程度，共10分，隨著分值降低，提示疼痛感減輕[6]；（4）恢復時間：包括術后住院時間及排氣時間；（5）不良反應：統計且記錄不良反應類型（惡心嘔吐、術后嗜睡、麻醉躁動、呼吸抑制）、例數。

1.4 統計學方法 用SPSS27.0統計軟件分析數據，麻醉效果、不良反應以率（%）表示，行χ2檢驗，血流動力學、疼痛評分、恢復時間以均數±標準差（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05表示數據差異有統計學意義。

2 結果

2.1 分析麻醉效果 較之對照組（91.30%），觀察組麻醉優良率（100.00%）更高，P＜0.05，見表1。

表1 兩組麻醉效果對比[n(%)]

2.2 分析血流動力學 T0時組間MAP、HR比較，無明顯差異，P＞0.05；T1、T2時，較之對照組，觀察組MAP、HR更低，P＜0.05，見表2。

表2 兩組血流動力學對比(±s)

表2 兩組血流動力學對比(±s)

注：①組間比較：*P＞0.05；②組間比較：#P＜0.05。

指標組別T0T1T2 MAP（mmHg）對照組82.89±6.5591.39±8.4890.39±5.18觀察組83.24±5.82*75.73±6.29#83.82±4.40#HR（次/min）對照組78.63±4.1588.14±6.5685.36±7.49觀察組78.43±5.01*77.49±4.22#80.12±6.55#

2.3 分析疼痛評分、恢復時間 較之對照組，觀察組術后2h、24h時的疼痛評分更低，并且恢復時間（術后住院時間及排氣時間）更短，P＜0.05，見表3。

表3 兩組疼痛評分、恢復時間對比(±s)

表3 兩組疼痛評分、恢復時間對比(±s)

組別（n=46）疼痛評分恢復時間術后2h（分） 術后24h（分） 術后住院時間（d） 術后排氣時間（h）對照組3.27±0.781.79±0.336.35±1.0910.78±1.58觀察組2.86±0.631.56±0.295.64±1.019.62±1.73 t2.7733.5513.2413.358 P0.0070.0010.0020.001

2.4 分析不良反應 較之對照組（26.09%），觀察組不良反應發生率（8.70%）更低，P＜0.05，見表4。

表4 兩組不良反應對比[n(%)]

3 討論

PCNL是治療腎結石的有效手段，但是關于術中采用何種麻醉方式尚有爭議。有報道[7]指出，全麻+QLB應用在PCNL中更能減少麻醉藥物劑量，從而降低手術風險。

本次研究表明，全麻+QLB對PCNL患者有較好效果，具體分析：第一，研究結果顯示觀察組麻醉效果、疼痛評分、恢復時間更佳，P＜0.05，與袁春梅[8]等學者的報道一致，分析原因：全麻中瑞芬太尼可以減少P物質分泌，起到鎮痛作用，丙泊酚通過增強A型受體反應，能夠減輕神經元網絡興奮性，加之配合羅庫溴銨等藥物，能夠為實施PCNL提供良好條件，但手術時間長、用藥劑量大等因素容易影響術后恢復；本次觀察組采用全麻+QLB，其中QLB將腰方肌前路作為阻滯入口，可以對T10-L2神經根發揮作用，保障阻滯鎮痛效果，減輕內臟疼痛、軀體疼痛，并且QLB采用羅哌卡因，該藥是長效酰胺類局麻藥物，與血漿蛋白結合率高，亦對神經阻滯有較好作用，能夠滿足PCNL麻醉需要；因此，全麻+QLB更有助于取得良好的麻醉效果，緩解術后疼痛感，促進術后恢復。第二，結果顯示觀察組血流動力學更佳，P＜0.05，與李小娟[9]等學者的報道一致，分析原因：穩定的血流動力學是保證手術順利實施的基礎，而單純采用全麻時效果單一、鎮痛作用欠佳，容易引起血流動力學波動；本次在觀察組加用QLB，該法通過超聲精準定位，并且在腰方肌注入藥物，可以有效阻滯筋膜上交感神經，增強鎮靜、鎮痛效果，因此，全麻+QLB更能穩定血流動力學。第三，觀察組不良反應更少，P＜0.05，與金侃[10]等學者的報道一致，分析原因：全麻+QLB能夠在超聲引導下實施阻滯操作，阻滯成功率高，能夠減少阿片類藥物劑量，減少不良反應。

綜上所述，對PCNL患者采用全麻+QLB，效果顯著，具有推廣價值。