ICU護士對中央導管相關血流感染防控的知信行調查及分析

周月琴,付紅,徐鳳玲,徐恭霞,霍佳佳,胡少華,馬紅秋（安徽醫科大學第一附屬醫院,安徽 合肥 230031）

中央導管相關血流感染（central line associated-bloodstream infections, CLABSI）是指患者在留置中央血管導管期間或拔出中央血管導管48h內發生的原發性、且與其他部位存在的感染無關的血流感染[1]。CLABSI是留置中心靜脈導管患者最常見的并發癥，是ICU患者生命安全的最大威脅之一，不僅加重患者痛苦、延長患者住院時間、降低床位周轉率，且增加住院費用和死亡率；另一方面，CLABSI也導致患者要大量使用廣譜抗菌藥物，使細菌耐藥菌株增加，給臨床診療、合理使用抗菌藥物帶來難題[2]。預防導管相關血流感染是醫院感染預防控制的重點環節，早在2007年6月，美國第34屆感染控制年會就發出呼吁，要求對醫院感染“零容忍”（zero tolerance）[3]。隨著中央導管技術的廣泛應用，護士在中央導管置管和日常維護中的作用日益被認可。研究[4]表明，護士對CLABSI防控的知信行水平與CLABSI的發生具有相關性。多中心研究[5]顯示，在進行手衛生、最大化無菌屏障、氯己定消毒皮膚等干預組合措施和日常檢查置管部位、每日評估導管留置的必要性等維護干預組合措施的前后CLABSI的千日發生率可由2.57‰降低至2.07‰。知信行（knowledge-attitude-practice，KAP）理論[6]是目前應用較多的改變人類健康相關行為的理論模式之一，它將人類行為的改變分為獲取知識、產生信念及形成行為三個連續過程，并認為知識是基礎，信念是動力，行為的產生和改變是目標。基于以上背景，本研究依托安徽省護理學會重癥護理專業委員會平臺，于2019年6月-7月對安徽省51家醫院的ICU護士開展了中央導管相關血流感染防控的知信行調查，旨在識別影響CLABSI防控行為的主要因素，為有效預防控制CLABSI提供理論依據，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2019年6月-7月，采用分層隨機抽樣的方法，選取安徽省各級醫院的ICU護士作為研究對象。納入標準：①ICU工作時間≥1年的注冊護士；②直接為患者提供護理服務的護士；③知情同意，自愿參與本調查的護士。排除標準：①實習、規培、進修的護士；②外出學習、培訓護士； ③調查期間不在崗護士。

1.2 方法

1.2.1 CLABSI防控知信行問卷在參考2016年國際亞太感染控制學會發布的《APSIC預防CLABSI指南》[7]、2011美國的《血管內導管相關感染臨床預防指南》[8]和2016年我國衛健委發布的《重癥監護病房醫院感染預防與控制規范》[1]等相關文獻的基礎上，以KAP（知識-態度-行為）理論模式[9-10]為指導，結合臨床護理實踐和專家意見自行設計，由一般人口學資料調查和CLABSI防控知信行調查組成。對問卷進行信效度檢驗，知識、態度、行為三個維度的Cronbach' s α系數分別為0.945、0.919、0.896，KMO系數0.903，Bartlett球形檢驗P＜0.001，問卷信效度良好。一般人口學資料包括所在醫院級別、醫院性質、性別、年齡、學歷、職稱、ICU工作年限、ICU類別、是否接受相關培訓和是否為感控護士。CLABSI防控具體包括手衛生、優選血管通道、最大化無菌屏障、輸液器、無菌輸液接頭及附加裝置的使用和導管的日常評估與維護管理5個維度，均為單項選擇題，所有題目設置為必答選項。知識問卷共20個條目，回答正確計1分，回答錯誤計0分，滿分20分，最低分為0分，得分越高表示CLABSI防控知識水平越高；態度問卷共10個條目，采用Likert 5級評分法[11]進行賦值：“非常愿意”＝5分、“愿意”＝4分、“一般”＝3分、“不愿意”＝2分、“非常不愿意”＝1分，總分10-50分，得分越高表示防控CLABSI的態度越積極；行為問卷共20個條目，采用Likert 5級評分法進行賦值：“完全做得到”＝5分、“大部分做得到”＝4分、“約一半做得到”＝3分、“偶爾做得到”＝2分、“完全做不到”＝1分，總分20-100分，得分越高表示防控CLABSI的行為越好。

1.2.2 調查方法 本次調查的樣本量按問卷條目數的10倍[11]計算，本研究共有60個條目（包括一般資料10個條目和護理信息能力問卷50個條目），為保證研究結果的穩定性和正確性，以及考慮到會有部分無效問卷和遺失問卷，在此基礎上增加10%的樣本量，則需樣本量為600名。采用問卷星網站制作電子版問卷，將問卷二維碼、填寫說明和統一指導語通過安徽省護理學會重癥專委會平臺發送給各參與單位的ICU護士長，再由各ICU護士長將二維碼、填寫說明和指導語發送給符合納入標準的護士，采用不記名的方式填寫，每個微信IP地址限填寫一次。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS26.0軟件進行統計分析。采用均值和標準差描述知信行得分情況，利用t檢驗和方差分析進行單因素分析，并進行兩兩比較分析。篩選單因素分析有意義的指標，采用多元逐步線性回歸進行CLABSI防控的知識和知信行總分的多因素分析。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象的基本情況 共發放問卷1061份，回收有效問卷1050份，有效回收率為98.96%。本研究共調查了51家醫院的1061名ICU護士，剔除無效問卷11份，共有1050名ICU護士納入統計分析。1050名ICU護士來自安徽省32家三級醫院和19家二級醫院；女性911例（86.76%），男性139例（13.24%）；年齡21-52歲，平均年齡（30.33±21.65）歲；ICU工作年限1-30年，其中1-10年841例，11-20年189例，21-30年20例；學歷：專科 297例（28.29%），本科及以上753例（71.71%）；職稱：初級745例（70.95%），中級284例（27.05%），高級21例（2%）；726名（69.14%）護士接受過CLABSI防控的相關培訓，從未接受過培訓的護士有324名（30.86%）；感控護士100名（9.52%）。

2.2 ICU護士對CLABSI防控的知信行得分情況 1050名ICU護士CLABSI防控的知識總得分為15135分，最低分5分，最高分19分，平均（14.42±2.76）分；態度總得分為32028分，最低分14分，最高分39分，平均（30.57±5.08）分；行為總得分為58764分，最低分26分，最高分75分，平均（56.28±10.57）分。各項目得分率見表1。

表1 ICU護士CLABSI防控知信行得分情況

2.3 ICU護士CLABSI防控知信行的影響因素分析 單因素分析結果顯示，不同級別醫院、不同類別ICU、不同職稱、不同學歷、是否感控護士、是否接受培訓的ICU護士CLABSI防控知識、態度和行為得分差異均有統計學意義（P＜0.001）。見表2。

表2 ICU護士CLABSI防控知識單因素分析(±s)

變量調查例數CLABSI防控知識CLABSI防控態度CLABSI防控行為得分統計量P得分統計量P得分統計量P醫院級別三級78215.58±3.41 18.202 ＜0.001 42.17±7.71 6.640 ＜0.001 40.35±9.08 6.187 ＜0.001二級26810.34±5.5638.55±7.6836.41±8.75 ICU類別綜合ICU84216.33±3.27 15.592 ＜0.001 37.53±4.88 7.304 ＜0.001 35.43±5.67 12.861 ＜0.001急診ICU10415.73±3.4736.67±5.9233.88±4.53專科ICU10414.47±3.1235.56±6.8932.74±6.32職稱初級74514.54±4.14 21.437 ＜0.001 42.76±3.22 20.684 ＜0.001 40.58±4.34 17.064 ＜0.001中級28416.48±4.5344.19±3.1842.33±4.17高級2115.67±5.0843.75±3.5441.11±4.39學歷本科及以上75315.38±4.234.749 ＜0.001 43.27±3.29 6.487 ＜0.001 41.39±5.67 5.273 ＜0.001專科29714.01±4.1641.77±3.5839.33±5.78感控護士是10017.32±2.557.006 ＜0.001 45.89±3.65 11.479 ＜0.001 43.20±5.69 6.855 ＜0.001否95014.54±3.8840.37±4.6639.45±5.15接受培訓是72615.19±3.358.649 ＜0.001 42.81±4.17 13.557 ＜0.001 41.76±4.43 14.265 ＜0.001否32413.27±3.2638.95±4.4637.61±4.18

以ICU護士CLABSI防控知識得分為因變量，ICU護士一般資料為自變量，進行多元逐步回歸分析（α入=0.05，α出= 0.01）。結果顯示，依據標準化偏回歸系數，CLABSI防控知識得分的主要影響因素是本科及以上學歷、感控護士和接受培訓。見表3。

表3 ICU護士CLABSI防控知識的多因素分析

3 討論

3.1 ICU護士中央導管相關血流感染防控知信行現狀分析 重點環節的預防與控制是CLABSI防控工作的重中之重，主要包括手衛生，優選血管通道，最大化無菌屏障，輸液器、無菌輸液接頭及附加裝置的使用，導管的日常評估與維護管理等[12]。總的來說，ICU護士對CLABSI防控各重點環節態度較積極，但對于個別環節的知識掌握不足，臨床護理行為有待進一步加強。本次調查顯示，ICU護士對手衛生的知識、態度和行為水平得分率均較高，分別為74.29%、81.05%、72.38%，說明在CLABSI防控的各部分內容中手衛生情況較好，劉衛平[6]等人對醫務人員醫院感染防控知信行的調查也獲得類似結果。這與我國醫院手衛生工作的整體推進是密切相關的。2012年國家發布了三級醫院等級評審細則，其中對手衛生依從性做了明確的要求，自此開展手衛生依從性監測、干手紙巾的使用和定期開展手衛生的督導這三項工作都更為普遍，手衛生工作納入績效評估、開展手衛生知識知曉率調查及手衛生依從性調查這三項措施也開始廣泛使用。據調查，至2015年，累計90.50%的醫院開始開展手衛生依從性調查[13]。在國家政策的指導下，我國手衛生工作的推進更加科學規范，我省各家醫院的手衛生管理也邁上了新臺階。

“降低血管內導管相關血流感染發生率”作為《2021年國家醫療質量安全改進目標》[14]十大目標之一，改善重點是預防中心靜脈導管（CVC）和經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）所致的相關血流感染。值得深思的是，ICU護士對輸液器、無菌輸液接頭及附加裝置的使用知識得分較低，且在規范使用導管附加裝置的行為上較為薄弱，可能與以下原因有關：①ICU護士工作繁忙，缺乏自主學習的積極性；②缺乏規范化、針對性的知識培訓與教育；③相關物資配備不足，或材料無法正常收費等。ICU護士作為構成重癥醫療團隊最大的群體，與患者接觸最多且最密切，是醫院感染防控的前哨力量，在護理工作中如何保障醫院感染的防控措施全面落實是醫院感染防控工作的關鍵[15]。在臨床實踐中，通過一項措施并不能有效降低CLABSI的發生率，各級醫院的各ICU應根據目標性監測的數據結果，引導主動性護理干預，提高最大化無菌屏障、規范化使用導管附加裝置等薄弱環節的依從性。鄭松婭[16]等人在急診科實施PDCA循環管理模式進行控制管理，有效提高了預防感染措施執行的合格率。同時，還應開展多元化培訓[17]，如面授、網絡課程、知識競賽等，提高ICU護士對CLABSI防控的知識掌握度，培養對CLABSI“零容忍”的意識，從而提高CLABSI防控集束化方案的執行率，降低CLABSI發生的風險。

3.2 ICU護士中央導管相關血流感染防控知信行水平的影響因素分析 在日常醫療活動中，血管內置管已成為不可或缺的處置手段，導管相關并發癥的發生率也隨之逐漸增加。CLABSI是最常見的醫院獲得性感染之一，是住院發病率和死亡率的主要因素，并與ICU住院時間延長和費用增加有關[18]。導致CLABSI發生的危險因素涵蓋諸多方面，其中醫護人員的知信行水平是可控因素之一。美國CDC指南[8]將醫護人員的教育與培訓作為A級別推薦，指出應持續對醫護人員進行培訓和質量控制。單因素分析結果顯示，不同醫院級別、不同ICU類別、不同職稱、不同學歷、是否感控護士、是否接受培訓的ICU護士CLABSI防控知識、態度和行為的得分差異均有統計學意義（P＜0.001），其中三級醫院ICU護士得分高于二級醫院，可能與三級醫院培訓更加密集且規范有關；綜合ICU護士得分高于急診ICU和專科ICU，可能是由各ICU護士的關注點差異造成；中級職稱ICU護士得分高于初級職稱和高級職稱，可能是由于這部分護士不僅臨床經驗豐富，且常作為科室骨干參加培訓學習有關；本科及以上學歷ICU護士得分高于專科，這可能與專科學歷護士更傾向于培養應用型人才[19]有關。根據回歸方程的進一步分析結果可知，本科及以上學歷、感控護士和接受培訓對知識得分有顯著影響作用（P＜0.001），由此說明學校教育和繼續培訓對CLABSI防控知識起到了正性作用。黨芳萍[20]的研究也得出類似結果。KAP理論認為，只有了解有關的健康知識，建立起正確、積極的態度和信念，人們才可能轉變危害健康的行為、主動形成有益于健康的行為[21]。因此，各級醫院感染管理科和護理部應基于循證并結合本院實際情況，制定CLABSI防控相關的工作制度和操作流程，用于指導和規范臨床護理實踐，并通過培訓和督查實現同質化管理，以縮小不同性別、職稱、學歷、職務等ICU護士之間的差異。為了ICU醫院感染管理工作更加規范，推薦ICU設立專職或兼職的感控護士[22]，以對ICU護士進行連續有效的培訓，對CLABSI防控措施的執行進行監管和督導，做好各環節的核查和反饋。

4 小結

ICU是醫院感控重點監控部門，CLABSI發生率高低與ICU護士感控措施的依從性息息相關，嚴格落實手衛生，最大化無菌屏障，最佳導管部位選擇，無菌技術操作，規范輸液器、無菌輸液接頭及附加裝置的使用及每日評估等各項防控措施是當下感控培訓和教育的重要任務，需要ICU護士扎實CLABSI防控的相關理論知識，堅定防控CLABSI的信念，并自覺執行CLABSI防控的集束化措施。因此，各級醫院的ICU應針對本科室CLABSI防控的薄弱環節，分層次、分崗位、有針對性地加強CLABSI防控知識與技能培訓，從而提高ICU護士CLABSI防控知識水平，端正態度，促進防控行為，從而達到減少感染的目的。