基于處方點評實習法在臨床藥理學教學中培養學生掌握臨床合理用藥關鍵要素

左錚,于瀛,韓鳳昭,孟凡榮,楊文華,趙靜（.首都醫科大學燕京醫學院,北京 0400;.北京懷柔醫院/首都醫科大學懷柔教學醫院,北京 0400）

2015年國務院辦公廳發布了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，意見提出了分級診療試點工作[1]。研究顯示，患有常見病的患者中，約有64.99%的人會選擇基層醫院就診[2]。基層醫院中，老年慢性病患者是主要患病群體，官方數據顯示，2019年底我國65歲以上老年人占比已經達到12.6%[3]。老年人共病已經成為老年患者的常見現狀，患者往往同時患有兩種或者兩種以上疾病，會極大地影響老年患者的生活質量，加重治療負擔[4]。但是目前分級診療中仍然存在著一些阻力，如基層服務能力不足與基層人才數量較少，醫療資源分配存在著地區性的差異等問題[5]。為解決這一問題，首都醫科大學開設臨床醫學（鄉醫）班，可以逐步解決農村地區基層衛生技術人員匱乏的狀況，為鄉村社區衛生工作培養實用的專科層次醫學人才。臨床藥理學是鄉醫班學生的必修課，教學經驗顯示，在往常的藥理學課程教學過程中，因其理論學習知識點繁雜、藥品名較多、記憶困難[6]，不少學生在藥理學學習過程中有畏難情緒。

針對此門課程的特點和基層患者現狀，本研究計劃選取老年慢性病患者常見處方，讓學生對相關處方中的用藥合理性進行評價，評估用藥方案，以此探究如何在教學中基于處方點評實習法去提高學生掌握知識和解決實際問題的能力，進而掌握臨床合理用藥的關鍵要素，掌握基層的相關用藥技能，為將來在基層工作解決相關常見問題奠定基礎。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組 以2021年9月-2022年1月在本院學習的2019級臨床醫學（鄉醫）班學生作為研究對象，共21人。男4名，女17名，年齡21-33歲，平均（23.8±4.4）歲。

分組：將學生分為兩組，試驗組10人，對照組11人。

1.2 方法 兩組學生經過理論授課后，試驗組學生再進行處方點評實習法教學。抽取基層醫院2021年7月-12月期間年齡≥65歲患有高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中等慢性疾病的患者處方，進行處方分析。點評依據：《處方管理辦法》、《醫院處方點評管理規范（試行）》等。教師點評后由試驗組學生進行處方點評。通過指導學生分別統計患者所患疾病種數、患者用藥種數、主要用藥情況分類占比、中成藥使用百分率、抽樣處方合格率、不合理處方問題分布、患者聯合用藥情況分析等指標進行分析，同時對比教師的點評結果。

1.3 教學效果評價 ①學生滿意度調查問卷。由藥理教研室老師結合教學目的，共同討論設計《不同教學方法下學生的滿意度調查問卷》。課程上完之后，采用現場收發問卷的形式，由21名學生在相同條件下進行不記名問卷調查，比較學生對兩種不同教學方法的滿意度，并運用Likert 5分法進行評價（1分=非常不滿意或差，2分=不滿意或及格，3分=一般或中等，4分=滿意或良好，5分=非常滿意或優秀），得分與滿意度呈正比[7]。②階段考核。課程及處方點評結束后，對學生進行習題考核，試題總分50分，學生成績可以反映知識點的掌握與應用程度。試題均來自上一屆學生的考試測驗習題，題型包括填空題、選擇題，難度適中、區分度良好，考試結束后比較兩組學生的成績。③學習效果自評。授課教師設計《不同教學方法下學生學習效果自評調查表》。授課結束后，由21名學生填寫調查表，每題1-5分，學生根據實際情況進行評價。比較兩組學生對學習效果的自評情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0軟件對數據進行統計分析。滿意度結果為等級資料，組間比較采用秩和檢驗；學生階段考核成績、學習效果自評為計量資料，用±s表示，組間比較采用t檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 學生對兩種教學方法的滿意度問卷調查結果 共發出調查問卷21份，收回有效問卷21份，有效問卷回收率100%。由表1可知，與對照組比較，學生認為結合處方點評授課在提高歸納總結能力、有助于復習鞏固以往所學知識和技能方面優于傳統授課模式（P＜0.05），見表1。

表1 學生對兩種教學模式的滿意度評價結果[n(%)]

2.2 學生隨堂成績 兩組學生各階段考試成績比較，試驗組的總分為（40.6±3.41）分，對照組的總分為（33.91±5.19）分，與對照組比較，試驗組學生學習的隨堂成績顯著提高（P＜0.001），詳見表2。

表2 兩組學生考試成績比較(±s,分)

表2 兩組學生考試成績比較(±s,分)

組別總分試驗組（n=10）40.6±3.41對照組（n=11）33.91±5.19 F 0.22 P 0.00

2.3 學生的學習效果自評結果 發出調查問卷21份，收回有效問卷21份，有效問卷回收率100%。試驗組學生的自評結果合計高于對照組（P＜0.01），且在掌握藥物的分類、藥物的臨床應用特點和藥物的用法與注意事項的學習效果自評分數優于對照組（P＜0.01），詳見表3。

表3 不同教學方法下學生學習效果的自評結果(±s)

表3 不同教學方法下學生學習效果的自評結果(±s)

調查問題對照組（n=11） 試驗組（n=10） FP掌握了慢病藥物的分類與藥理作用3.72±0.784.70±0.480.16 ＜0.01掌握了慢病藥物的臨床應用特點3.9±0.74.60±0.520.37 ＜0.01掌握了慢病藥物的不良反應4.18±0.754.70±0.480.20 ＜0.01掌握了慢病藥物的用法與注意事項4.00±0.774.6±0.510.23 ＜0.01合計15.81±2.8218.60±1.900.24 ＜0.01

3 討論

3.1 教學方法的改革 處方點評是根據相關法規、技術規范對處方書寫的規范性及藥物臨床使用的適宜性（藥物適應證、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用等）進行評價，發現存在或潛在的問題，促進臨床藥物合理應用的過程。處方點評是醫院持續醫療質量改進和藥品臨床應用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療水平的重要手段之一[8]。處方點評是醫院藥學部門的一項常規工作，藥師挑出處方點評過程中的一些典型的不合理處方，這些處方具有真實性、綜合性、代表性、啟發性和實踐性，可作為教學案例。授課教師在授課前歸納出教學的幾個重點，并根據重點找出合適的處方，使處方成為一個個生動的案例。教師在授課中適時引進處方，讓學生在學習中對處方進行思考，針對學生對臨床用藥的掌握程度，循序漸進，由淺入深，由易到難，引導學生進行實例處方點評，通過以上的教學活動，可以讓學生通過討論來主動探索問題，發揮處方點評的作用。

本研究結果顯示，同傳統教學方法相比，在教學環節中增加處方點評有利于增進學生與教師之間的溝通，調動學生學習積極性，激發學習興趣，提高發現問題、分析問題、解決問題的能力，進而掌握臨床合理用藥的關鍵要素，掌握基層的相關用藥技能，為將來在基層工作中解決相關常見問題奠定基礎。此外，教師在學生處方點評過程中也在不斷思考和進步，可及時發現學生在點評時的問題并對其進行修正，進而不斷提高教學水平，促進教學質量的提高。

3.2 提高學生的理論基礎 學生在進行處方點評過程中，通過對藥物的全面學習掌握，可基本判斷處方藥物的適應證、遴選藥品、用法用量、給藥途徑是否適宜，是否有用藥禁忌等[9]。帶教老師在學生的點評中可結合學生遇到的問題和難點組織討論，適時啟發，幫助學生理清思路，實現知識內化，激發學習興趣，提升藥物治療學思維，實現醫學與藥學知識的整合學習[10]。學生在課程結束后進行隨堂考試。對學生試卷進行量化分析，不僅了解學生對本門課程知識點的掌握程度，還可以評價老師的教學質量，發現教學中的不足之處。教師可以根據學生試卷的結果調整教學方法和策略，從而提高教師的教學質量[11]。課程的試題均來自上一屆學生的考試測驗習題，難度適中、區分度良好，能夠檢驗學生的學習效果。與對照組比較，試驗組學生的綜合成績顯著提高（P＜0.001），說明加入處方點評的教學方法能夠發揮導向作用，培養學生獲取知識的能力。

3.3 處方點評實習法可進一步提高學生的實踐能力 臨床醫學（鄉醫）班是為了培養適應北京農村醫療衛生事業發展需要的，掌握本專業的基礎理論、基本知識、基本技能和相關知識，為鄉村社區衛生工作服務的實用型專科醫學人才，這些學生畢業后基本會在社區衛生服務中心從事全科醫師工作。在教學過程中運用處方點評實習法，讓醫學生進行處方點評，能夠進一步檢驗學生的學習效果，這種方法能很好地體現理論與實際相結合的精神，對培養學生分析問題和解決問題能力，特別是培養學生從事實際工作的技能和技巧具有重要意義。本課題組老師是北京社區處方點評專家組成員，抽取的老年患者處方均是醫生開具的真實處方，其中篩選的不合理處方也是醫生開具處方中的常見錯誤，具有代表意義。學生在教師的指導下完成處方點評，進一步加深了對知識點的記憶和掌握，彌補了傳統教學方法中的弊端，促進了臨床藥理學教學方式的轉型[12]，起到傳統教學方法無法達到的效果，為學生今后從事社區工作打下了良好的基礎，達到了為北京基層地區培養較高素質的全科基層衛生技術人才的目的，值得進一步推廣。