抗結核藥物所致肝損害的病情觀察及護理

祝筱菁（南京市公共衛生醫療中心,江蘇 南京 211135）

肺結核病是一種由結核分枝桿菌導致的慢性傳染性疾病，有較高的傳染率。患者在確診為肺結核后，需要規范合理用藥，以有效滅殺結核分枝桿菌，治愈疾病[1]。在肺結核病的治療中，大多數抗結核病藥物都會產生一定的肝損傷，而聯合用藥引發的肝損害更大。目前，臨床常用的抗結核病藥物主要有異煙肼、利福平等，這些藥物對肝臟造成的副作用不同，一般以一過性單向轉氨酶升高至肝細胞壞死、脂肪蛋白代謝障礙和黃疸為主[2]。如出現嚴重肝損害，則要停止使用抗結核藥，或者更換對肝功能影響較小的藥物，等到轉氨酶正常，或者黃疸消除后才可重新加藥，這將導致治療周期延長、療效變差、費用增多等不良后果。

近些年來，肺結核病的發病率不斷上升，使用聯合化療藥物治療是必然的選擇。如何在有效控制病情的過程中對患者進行肝功能保護、抑制肝損害成為臨床干預的難題[3]。規范的治療及有效的護理干預，有助于控制病情，防止肝損害情況進一步進展，有助于保護患者肝功能，使患者繼續進行抗結核病治療，獲得更好的預后。本次研究通過對抗結核病藥物致肝損害的病情進行觀察，并通過針對性護理干預為患者提供了有效的干預手段。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2022年3月-12月使用抗結核病藥物患者資料，從中篩選出肝損傷患者76例，隨機分組，對照組38例，男22例，女16例，年齡22-83歲，平均（49.5±4.3）歲；觀察組38例，男24例，女14例，年齡24-84歲，平均（48.7±3.8）歲。兩組患者資料比較，差異不顯著（P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會審批通過。納入標準：均明確診斷為結核病；采取抗結核病藥物治療；服用后致肝損傷（評價標準：近期有抗結核藥物應用史；用藥前實驗室檢查無異常；停用抗結核病藥物2周后，肝功能恢復正常；用藥1周-3個月，患者肝功能損傷實驗室檢查結果異常；有發熱、皮疹、瘙癢、關節疼痛、淋巴結腫大等表現；停藥后再次使用抗結核病藥物，再次出現肝損害表現）；臨床綜合檢查排除病毒性肝炎、巨細胞病毒、EB病毒；患者及家屬知情同意。排除標準：合并其他嚴重器質性疾病者；其他原因導致的肝損傷；認知、精神異常者。

1.2 方法 收集使用抗結核病藥物患者資料，篩選出76例因服用抗結核病藥物致肝損傷患者，對其進行臨床觀察，并隨機分組。

對照組采取常規護理+病情觀察：定時觀察患者的體溫、脈搏、呼吸狀況等生命體征，觀察患者的神情、精神狀況。觀察患者是否有發熱、食欲減退、惡心嘔吐、腹痛等癥狀。觀察患者皮膚、鞏膜顏色，是否符合黃染特征，觀察患者是否有肝區不適及尿液顏色加重的情況。若發現有以上一種或幾種癥狀，需要及時提醒患者進行肝功能檢查，以確定是否存在肝損傷，如果確診有肝損傷，則需要指導患者停止使用引發肝損害的藥物，尤其是異煙肼、利福平等。根據患者情況，指導患者選擇使用乙胺丁醇等藥物，并再次觀察患者服藥后肝損害情況是否得到改善。密切關注患者使用抗結核病藥物后的脈搏、體溫及呼吸等變化，對其出現持續高燒不退、脈搏加快及呼吸急促的情況，并及時警惕病情加重，并及時上報醫生進一步處理。

觀察組在對照組基礎上，采取針對性護理。①用藥觀察及護理。護理人員需要熟悉抗結核病藥物的病理作用，明確抗結核病藥物在肝臟內的生物轉化過程，明確其代謝對患者肝臟造成的負荷。尤其是在老年人中，使用抗結核病藥物會導致藥物性肝炎，而發病時間多在使用抗結核病藥物2個月內，復治結核患者的肝損傷發生率較初治患者更高。在患者用藥過程中，需要對肝損害的高危人群進行密切監護。需要在用藥過程中，對其進行血象、尿常規、膽紅素及轉氨酶水平等檢測。一旦發現有肝損傷的情況，需要及時報告醫生處理。②肝功能不全的護理。在抗結核病藥物致肝損害的護理中，需要注意，其發病早期無特異性癥狀，且癥狀也表現為多樣性。護理人員在護理過程中，需要注意是否有黃疸消失情況，此時要警惕出現肝臟功能障礙，并需進一步進行鞏膜、皮膚、尿色觀察，以便能夠在肝損害早期發現病情。此外，在護理過程中，需要對出現肝損害患者的情況進行評估，輕度肝損害者，指導其適當活動，避免過度疲勞；中度肝損害患者，需要臥床休息，進食、洗漱、排便時可離床；重度肝損害患者，嚴格臥床休息，不能運動。對于肝功能恢復的患者，可指導其逐步恢復日常活動，還要避免過度勞累，并遵醫囑用藥，或者停止使用抗結核病藥物。③心理護理。肺結核病是一種傳染病，能使患者出現不良情緒，加上抗結核病藥物可致肝損害，進一步加重了患者的不良情緒。在護理過程中，護理人員需要做好健康教育，使患者充分了解疾病，明確積極配合的重要性，幫助其認清患病的事實。同時給予患者心理安撫和心理支持，鼓勵患者勇敢面對恐懼和孤獨。指導患者家屬多做其思想工作，多關心患者，避免惡語相向，給予患者充分的信心。④飲食護理。針對患者因肝損害導致的食欲減退情況，護理人員應指導其多吃清淡、易消化食物，少吃多餐，攝入足夠的熱量，多吃優質蛋白、水果及蔬菜，避免脂肪攝入，做好肝臟保護。指導患者在食欲提升后多進食，保持營養均衡，但也須避免營養過剩。⑤消毒隔離。做好患者保護性隔離，如進行呼吸道隔離，保證病房內充分通風換氣，減少人員探視。每天對病房清潔消毒1-2次，防止交叉感染。注意飲食衛生，餐具專人專用。⑥口腔及皮膚護理。指導患者飯后使用生理鹽水漱口，每天早晚清潔口腔。每天清潔私處皮膚，擦浴，更換床上用品。多穿純棉衣物，避免皮膚刺激。⑦觀察患者是否有出血傾向。在護理過程中，要密切注意患者是否有出血傾向，主要進行皮下出血點觀察，評估是否有內臟出血，如果存在此情況，要立即通知醫生處理。⑧出院指導。出院前，指導其遵醫囑用藥，做好自身用藥安全性的觀察。遵醫囑定期檢查胸片，復查肝功能。指導患者盡量規范地完成抗結核病的治療療程，保證攝入充足的營養。盡量每天鍛煉身體，提升自身抗病能力，同時避免呼吸道感染，防止病情加重。

1.3 觀察指標 ①對比兩組預后，優：患者肝功能恢復正常；良：患者肝功能水平明顯改善；差：患者肝功能水平未改善；（優+良）/總例數×100%=優良率；②對比兩組患者肝功能，抽取患者空腹靜脈血，離心處理后，進行丙氨酸轉氨酶（ALT）、總膽紅素（TBil）、血清白蛋白與球蛋白比值（A/G）水平測定；③評估患者心理狀況，采取焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）評估，評分與指標成正比。

1.4 統計學分析 以SPSS22.0軟件進行數據分析。用（±s）表示計量資料，以t檢驗；用n（%）表示計數資料，以χ2檢驗。P＜0.05表示有統計學差異。

2 結果

2.1 兩組預后對比 觀察組干預優良率高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組預后對比[n(%)]

2.2 兩組肝功能對比 干預前兩組肝功能差異不顯著（P＞0.05）；觀察組干預后ALT、TBil低于對照組，A/G高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組肝功能對比(±s)

表2 兩組肝功能對比(±s)

組別 例數ALT（U/L）TBil（μmol/L）A/G干預前干預后干預前干預后干預前干預后觀察組 38150.2±40.2 32.3±13.5 52.7±15.1 15.4±2.5 1.3±0.3 1.4±0.2對照組 38153.1±38.4 57.4±23.5 54.7±13.1 25.2±6.4 1.3±0.4 1.3±0.2 t 0.3225.7090.6178.7920.0002.179 P 0.7490.0000.5390.0001.0000.033

2.3 兩組心理狀況對比 干預前兩組心理狀況評分差異不顯著（P＞0.05）；觀察組干預后SAS評分、SDS評分低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組心理狀況對比(±s,分)

組別 例數SAS評分SDS評分干預前干預后干預前干預后觀察組 3856.3±3.545.6±3.155.7±4.146.1±3.3對照組 3855.7±4.050.6±3.856.3±4.551.5±4.3 t 0.6966.2850.6086.141 P 0.4890.0000.5450.000

3 討論

肺結核患者采取規范的抗結核病藥物治療，能夠使其病情得到控制，降低臨床死亡率。但在抗結核病藥物的應用過程中，其出現肝功能損害的情況較為常見，表現為藥物性肝損害[4]。

藥物性肝損害的表現有中毒性及過敏性兩種。其中中毒性肝損害與抗結核病藥物劑量過高有關，系肝細胞微粒體藥物代謝酶系統有先天性缺陷、發育不全、活性低下，此時藥物或藥物代謝產物對肝細胞毒性增強，也有部分患者肝細胞功能因被藥物抑制而導致肝細胞毒性[5]。這類患者多為高齡、長期酗酒、營養不良及既往有肝部疾病者，若其用藥過程中，出現抗結核病藥物劑量過高情況，而不伴隨其他全身反應，可評估為中毒性肝損害。而過敏性肝損害則表現為用藥過程中抗原刺激免疫系統引發過敏[6]，主要以發熱、皮疹及關節炎等癥狀為主。如果采用小劑量致敏藥引發上述癥狀重現，可評估為過敏性肝損害。

本次研究對抗結核病藥物致肝損害的病情表現進行觀察，發現多以發熱、皮疹及ALT等升高為表現，患者還會出現惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及食欲不振等癥狀，在發現這些癥狀后，需要警惕患者是否出現了因使用抗結核病藥物致肝損害情況[7]。在病情觀察中，也發現并非所有的肝損傷情況都需要停止用藥，因部分患者停藥會導致結核分枝桿菌出現耐藥性[8]，此種情況需要臨床醫生通過患者肝損害的臨床表現及肝功能檢查結果進行綜合分析，以決定是否停藥，或者改用其他抗結核病藥物治療。對于抗結核病藥物致肝損害患者來說，在確診后及時通過保肝藥物、停藥等方式以改善其肝功能，避免病情進一步進展[9]。

對于抗結核病藥物致肝損害患者來說，通過積極治療能夠逆轉肝功能。并且在治療過程中，良好的護理干預也非常重要。為此，本次研究在抗結核病藥物致肝損害患者中，開展了病情觀察及針對性護理。從針對性護理的內容看，主要包括病情觀察、用藥護理、飲食及運動護理、心理護理、肝功能不全護理、口腔及皮膚護理、出院指導。通過這些針對肝損害患者開展的護理干預及用藥，能夠保證患者的肝損害情況得到明顯改善，促使其肝功能盡可能恢復正常。針對性的護理干預也有助于為患者提供有效的用藥指導，有助于對其病情進行密切觀察，更利于在患者出現肝損傷早期進行干預及治療，避免肝損傷程度進一步加重，可防止患者因肝功能異常導致的停藥情況，利于患者繼續進行抗結核病的規范治療[10]。

綜上所述，在肺結核患者采取抗結核病藥物治療過程中，護理人員應密切觀察患者病情，及時發現患者是否有肝損害的發生風險，對發生肝損害者盡早干預及治療，有助于避免病情進一步惡化。