撳針、手-臂雙側(cè)強化訓(xùn)練結(jié)合肌電生物反饋在痙攣型腦癱患兒中的應(yīng)用效果觀察

劉毅梅,張娜,何小輝,唐巧萍（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫兒童醫(yī)院,江蘇 無錫 214000）

痙攣型腦癱是腦癱的常見類型，以運動功能障礙和四肢骨盆控制能力差等為主要表現(xiàn)，是兒科常見病。目前，臨床普遍認(rèn)為該病是因腦發(fā)育成熟前非進(jìn)行性腦損傷和發(fā)育缺陷所導(dǎo)致，先天性感染、核黃疸、缺血缺氧性腦病、早產(chǎn)等是其主要影響因素[1-2]。考慮到患兒可塑性較強，盡早采取有效方式促進(jìn)腦神經(jīng)功能恢復(fù)對于緩解痙攣、促進(jìn)運動功能發(fā)育等具有積極的意義。現(xiàn)階段，西醫(yī)臨床尚無特效藥物，以康復(fù)和藥物治療方式為主，尤其是康復(fù)治療，被證實在緩解肌張力、促進(jìn)運動功能、平衡能力恢復(fù)方面有一定效果[3]。如肌電生物反饋療法是腦癱治療主要的康復(fù)方式之一，屬于一種有意識且主動性的訓(xùn)練技術(shù)，其通過使用肌電反饋儀了解患兒的肌肉收縮情況，鼓勵患兒進(jìn)行反復(fù)主動訓(xùn)練、閉環(huán)刺激訓(xùn)練等，被證實可一定程度上降低肌張力，緩解痙攣程度，促進(jìn)四肢生物力線、大腦的神經(jīng)調(diào)節(jié)通路的重建，可有效促進(jìn)患肢的恢復(fù)[4]，但其缺乏肢體協(xié)調(diào)能力訓(xùn)練和主動訓(xùn)練積極性，進(jìn)而對上肢功能、平衡能力的治療效果欠佳。近年來，針刺療法在緩解痙攣性腦癱患兒的肌張力、增強肢體功能方面表現(xiàn)出了積極的作用[5]，考慮到常規(guī)針刺患兒往往存在不易配合、痛苦較大、效果不理想等問題，故本文嘗試在肌電生物反饋技術(shù)基礎(chǔ)上，應(yīng)用能夠有效刺激腧穴且作用持久的撳針療法進(jìn)行治療，并與以活動為基礎(chǔ)的作業(yè)療法——手-臂雙側(cè)強化訓(xùn)練（hand-arm bimanual intensive training，HABIT）相結(jié)合，治療痙攣型腦癱患兒效果頗佳，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月-2021年1月我院收治的90例痙攣型腦癱患兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《腦性癱瘓的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床分型》[6]中有關(guān)腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①存在運動發(fā)育異常、姿勢異常，可伴有感情異常、認(rèn)知受損等；②持續(xù)存在的中樞性運動障礙；③存在異常的肌力和肌張力；④存在異常反射發(fā)育；結(jié)合臨床癥狀，頭顱CT、MRI影像學(xué)檢查，病因?qū)W依據(jù)確診。（2）年齡2-6歲，生命體征穩(wěn)定；（3）智力無明顯落后，無聽力、視力障礙，可聽懂簡單指令，配合治療；（4）輕中度手功能障礙的患兒，腦癱兒童手功能分級系統(tǒng)（Manual Ability Classification System，MACS）分級Ⅰ-Ⅲ級；（5）患兒家屬愿意配合，且均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有心、肺、腎、肝等方面的嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；（2）近期對其他相關(guān)肢體痙攣方面的療法有接觸，可能影響療效判定者；（3）先天性肌萎縮、代謝性疾病患兒；（4）對治療方案耐受性差且家長或患兒無法配合治療；（5）嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、失語、癲癇或其他精神障礙者；（6）穴位處存在皮損不適宜針刺者；（7）有遺傳性疾患、顱內(nèi)占位性病變者；（8）存在手術(shù)史的患兒；（9）進(jìn)行性疾病所致的中樞性運動障礙。按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各45例患兒，年齡2-6歲，病程11-60個月，兩組患兒的一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，無顯著差異（P＞0.05），可以進(jìn)行對比，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 治療方法 對照組患者給予常規(guī)作業(yè)治療訓(xùn)練，在此基礎(chǔ)上給予肌電生物反饋。①常規(guī)作業(yè)治療訓(xùn)練：通過主動運動與被動運動相結(jié)合，指導(dǎo)患兒進(jìn)行手眼協(xié)調(diào)訓(xùn)練、手指捏物訓(xùn)練，借助訓(xùn)練玩具進(jìn)行腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練，指導(dǎo)患兒進(jìn)行站姿訓(xùn)練、抬頭訓(xùn)練、行走協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，誘導(dǎo)患兒進(jìn)行旋轉(zhuǎn)、重心轉(zhuǎn)移等動作，進(jìn)行髖部、雙腿、腰椎等部位功能鍛煉，改善腹部和腰部肌力，通過輔助固定患兒的盆骨，指導(dǎo)患兒進(jìn)行關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練，下肢交替運動，通過Botath療法進(jìn)行爬行、翻身訓(xùn)練，進(jìn)行頭部和軀干的控制，30min/次，1次/d，5天/周，4周為1個療程，連續(xù)治療2個療程；②肌電生物反饋：采用Myo Trac生物刺激反饋儀（加拿大Thought公司生產(chǎn)），按照每位患兒運動障礙的特點，選擇刺激的肌群或者肌肉（包括肱三頭肌、斜方肌、股四頭肌、豎脊肌、脛骨前肌、橈側(cè)腕長伸肌等）。選用神經(jīng)肌肉電刺激（Stim）和觸發(fā)式電刺激（EMG-stim）兩種模式，無主動運動功能時選用Stim模式，有主動運動時選用EMG-stim模式，20min／次，1次/d，4周為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

觀察組患者給予手-臂雙側(cè)強化訓(xùn)練，在此基礎(chǔ)上給予肌電生物反饋，后進(jìn)行撳針治療。①手-臂雙側(cè)強化訓(xùn)練：以3-5人為1個小組，結(jié)合患兒的病情并充分依據(jù)患兒的興趣制定雙手活動技能訓(xùn)練計劃，指導(dǎo)患兒進(jìn)行書寫訓(xùn)練、取、移動物體、日常生活活動能力強化訓(xùn)練、精巧手的使用等，制定任務(wù)完成目標(biāo)，例如拿起積木、玩具、抓筆、除去筆帽、拿紙張、寫字、折紙、剪紙等，任務(wù)難度逐漸升級，盡量多使用雙上肢共同參與日常活動，每日1h，5次/周，4周為1個療程，連續(xù)治療2個療程；②肌電生物反饋同對照組，由同一醫(yī)師團(tuán)隊進(jìn)行操作。③撳針：取穴：脾俞、內(nèi)關(guān)、腎俞、夾脊穴、命門、腰陽關(guān)、足三里。操作：對患兒的局部皮膚進(jìn)行消毒，嚴(yán)格無菌操作，使用日本清鈴牌一次性無菌針撳針，規(guī)格0.25mm×2.0mm，針尖對準(zhǔn)穴位，撳入皮內(nèi)，過程需垂直且緩慢，與皮膚貼合平整，用指腹按壓，留針24h，其間給予撳針處按壓3次，兩次按壓間隔至少4h，按壓力度適中，頻率每分鐘按壓80-120下，每次每穴按壓1min，每日更換撳針1次，5次/周，4周為1個療程，治療2個療程。

1.3 觀察指標(biāo) ①肢體痙攣程度測定：采用改良Ashworth痙攣評定量表（modified Ashworth spasticity grade，MAS）分別于治療前、治療4周、治療8周后對患者的肢體被動活動范圍、肌張力、主要運動肌群痙攣程度等進(jìn)行4級（5分）、3級（4分）、2級（3分）、1+級（2分）、1級（1分）、0級（0分）評價，分值越高表示痙攣程度越嚴(yán)重。②治療前后采用精細(xì)運動功能量表（fine motor function measure，F(xiàn)MFM）評價患者與精細(xì)動作相關(guān)的上肢關(guān)節(jié)活動能力、操作能力、視覺追蹤、抓握能力、手眼協(xié)調(diào)等方面，共計5項61個條目，每項0-3分，總分183分，分?jǐn)?shù)越高表示患兒精細(xì)運動能力越好，將所得分?jǐn)?shù)最終通過查表的形式轉(zhuǎn)化為FMFM評分（0-100分）；采用粗大運動功能量表（gross motor function measure，GMFM）評價患者坐、翻身、臥位、坐站、跳、跑、走、爬、跪等方面，共計88項評分，每項0-3分，分?jǐn)?shù)越高表示患兒粗大運動功能越好；治療前后采用Berg平衡量表（Brunel Balance scale，BBS）評估患兒的平衡功能，包括坐位平衡、站位平衡、轉(zhuǎn)身360°、上肢前伸等14個項目，每個項目采用5個等級（0-4分）評分，總分0-56分；評分越高表示平衡能力越好。③治療前、治療4周、治療8周后采用兒童功能獨立性評定量表（Functional Independence Measure Children's Edition，WeeFIM）評估患兒功能獨立性相關(guān)項目如上廁所、穿上衣、洗澡、修飾、進(jìn)食等方面，共計18項評分，每項1-7分，總分126分，分?jǐn)?shù)越高表示患兒功能獨立性越好。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)[6]顯效：運動發(fā)育、關(guān)節(jié)活動度、協(xié)調(diào)功能、肌力等各方面均接近同齡正常兒童，變化明顯；有效：各方面有所好轉(zhuǎn)；無效：未見病情改變。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 本文數(shù)據(jù)采用SPSS26.0分析，計量資料用±s表示，組間對比用獨立樣本t檢驗，不同時間點的重復(fù)測量結(jié)果，采用方差分析；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者康復(fù)效果比較 觀察組的康復(fù)效果更好，有效率高達(dá)93.33%（42/45），顯著高于對照組的75.56%（34/45），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.414，P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者康復(fù)效果比較[n(%)]

2.2 兩組患者治療前后肢體痙攣程度MAS評分比較 治療前，觀察組患者的MAS評分（3.45±0.73）分與對照組的（3.39±0.58）分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.432，P=0.667＞0.05）；治療4周后，對照組的（3.11±0.45）分顯著高于觀察組患者的MAS評分（2.85±0.31）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.192，P=0.002＜0.05）；治療8周后，對照組的MAS評分（2.62±0.35）分顯著高于觀察組的MAS評分（1.56±0.23）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=16.978，P=0.000＜0.05）。見圖1。

圖1 兩組患者肢體痙攣程度MAS評分比較

2.3 兩組患者精細(xì)運動功能FMFM、粗大運動功能GMFM、平衡能力Berg評分比較 治療后，觀察組患者的精細(xì)運動功能、粗大運動功能、平衡能力改善優(yōu)于對照組，F(xiàn)MFM、GMFM、BBS總分與對照組相比均顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者精細(xì)運動功能FMFM、粗大運動功能GMFM、平衡能力Brunel評分比較(±s,分)

表3 兩組患者精細(xì)運動功能FMFM、粗大運動功能GMFM、平衡能力Brunel評分比較(±s,分)

注：*表示與本組治療前相比P＜0.05，#表示與對照組相比P＜0.05。

組別（n=45）FMFMGMFMBBS治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組70.53±5.2092.66±5.73*#29.20±5.7047.30±6.15*#21.26±0.5943.56±3.83*#對照組70.49±5.2681.49±4.27*29.17±5.7236.41±5.90*21.42±0.6335.19±2.61*t 0.03610.4860.0258.572-1.24412.100 P 0.9710.0000.9800.0000.2170.000

2.4 兩組患兒功能獨立性評定量表WeeFIM評分比較治療前，觀察組患者的WeeFIM評分（72.84±3.58）分與對照組的（73.11±3.42）分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.754，P=0.693＞0.05）；治療4周后，對照組的（75.10±4.20）分顯著低于觀察組患者的WeeFIM評分（79.10±5.34）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.165，P=0.000＜0.05）；治療8周后，對照組的WeeFIM評分（79.45±4.35）分顯著低于觀察組的WeeFIM評分（88.06±7.23）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=10.459，P=0.000＜0.05）。見圖2。

圖2 兩組患兒功能獨立性評定量表WeeFIM評分比較

3 討論

痙攣型腦癱是導(dǎo)致兒童終身殘疾的最常見原因，在腦性癱瘓患兒中具有較高的發(fā)生率，占60%-70%[7]。因該病的病變主要累及錐體束，故肌張力明顯增高、肢體的異常痙攣是其常見表現(xiàn)，導(dǎo)致患兒的肢體活動功能受限，出現(xiàn)粗大運動功能障礙，精細(xì)運動的發(fā)育受影響，且常伴有癲癇、語言障礙、智力低下等，引起生活自理能力下降[8]。康復(fù)訓(xùn)練雖可通過誘導(dǎo)患兒反射性完成各種運動、姿勢，在幫助患兒建立正常的運動模式、促進(jìn)患兒智力發(fā)育、提高患兒的功能獨立性等方面有一定效果，但其效果與患兒配合程度、對訓(xùn)練的耐受性等密切相關(guān)，個體效果差異大[9]。近年來，中醫(yī)藥療法與積極有效的康復(fù)方法相結(jié)合被證實在緩解痙攣型腦癱患兒肢體痙攣、提高患兒的精細(xì)動作能力、上肢功能、提高生活自理能力、促進(jìn)智力發(fā)育等康復(fù)治療過程中存在獨特優(yōu)勢[10]。

中醫(yī)學(xué)中并沒有“腦癱”的病名，臨床多據(jù)其表現(xiàn)而歸屬于“五硬”、“五軟”、“五遲”等范疇，結(jié)合臨床多年診治經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，患兒多因先天稟賦不足、后天失養(yǎng)而致脾腎虧虛，筋脈和肌肉失于濡養(yǎng)而致筋骨拘攣[11]，治宜補益脾腎。本文探索采用撳針、手-臂雙側(cè)強化訓(xùn)練結(jié)合肌電生物反饋的方式治療痙攣型腦癱患兒，大大提高了臨床效果。研究發(fā)現(xiàn)，與應(yīng)用常規(guī)作業(yè)治療訓(xùn)練、肌電生物反饋的對照組相比，觀察組患兒的康復(fù)效果更好，肌張力下降更明顯，MAS評分更低，功能獨立性更好，WeeFIM評分更高，精細(xì)運動功能、粗大運動功能、平衡能力改善更明顯（P＜0.05），這說明，撳針、手-臂雙側(cè)強化訓(xùn)練結(jié)合肌電生物反饋更利于緩解痙攣型腦癱患兒的肌痙攣程度，提高精細(xì)動作能力、粗大運動功能、平衡能力及功能獨立性，促進(jìn)患兒的康復(fù)。分析原因可能在于，一方面，撳針屬于傳統(tǒng)針法中的淺刺、浮刺，即皮下埋針治療，可通過對腧穴進(jìn)行持續(xù)而穩(wěn)定的刺激，將核心部位肌肉群激活，發(fā)揮針刺同樣的得氣療效，且候氣持久，被證實可顯著改善患兒的肌肉功能、活性，提高身體的平衡能力，且安全性高[12]；本文埋針取穴脾俞、腎俞可補益脾腎之氣，意在固本培元；取穴內(nèi)關(guān)可調(diào)理心氣，達(dá)到養(yǎng)心安神、疏通氣血之功；取穴夾脊位于督脈與足太陽經(jīng)之間，能密切溝通兩經(jīng)氣血，平衡陰陽；取穴命門、腰陽關(guān)等可補益腎氣，疏導(dǎo)氣血，溫陽通脈；取穴足三里可益氣和中，增強活絡(luò)舒筋、補氣活血之效，諸穴合用，留針期間不定時給予撳針處按壓，以加強埋針作用，激發(fā)人體正氣，打通各個運動肌肉間的血氣循環(huán)，促進(jìn)經(jīng)絡(luò)氣血的有序運行，最終達(dá)到平衡陰陽，調(diào)節(jié)氣血的效果，且撳針頭大末銳，易于淺刺入皮膚，只達(dá)皮下，減輕患兒痛苦，因而患兒及其家屬配合、接受度高，利于保證治療效果。另一方面，我院以小組的形式開展HABIT這種基于現(xiàn)代運動學(xué)習(xí)理論的強化訓(xùn)練方案，以任務(wù)訓(xùn)練為主，其通過對雙手合理分工，極大提高了雙手運用的協(xié)調(diào)性，可顯著改善腦癱患兒的雙手協(xié)調(diào)能力、上肢的精細(xì)功能，提高患兒的日常生活能力、功能獨立性、生活質(zhì)量，且小組式訓(xùn)練過程中，趣味性更強，使患兒通過與同伴交流、接觸喜歡的游戲等內(nèi)容，主動參與性更強，配合度更高，且提高了患兒的合作、社會交往等能力，在玩樂的同時，達(dá)到了訓(xùn)練治療的目的[13]，更好地促進(jìn)患兒的功能獨立性提高。

綜上所述，撳針、手-臂雙側(cè)強化訓(xùn)練結(jié)合肌電生物反饋協(xié)同干預(yù)在促進(jìn)痙攣型腦癱患兒綜合運動能力提升方面具有理想的康復(fù)干預(yù)效果，家屬易于接受，患兒配合度好，具有一定的臨床應(yīng)用推廣價值。但本研究的樣本量有限，初探結(jié)果有待進(jìn)一步驗證，且鑒于中醫(yī)藥療法與積極有效的康復(fù)方法相結(jié)合的報道尚少，有關(guān)遠(yuǎn)期療效、最佳適用人群、最佳治療強度的研究及重度手功能障礙患兒的療效尚需后期進(jìn)一步深入探究。