隊屬醫院手術室實戰化訓練的實踐體會

劉 晉,景紅杰,周藝榮,田 華,周 西,紀明明

近年來,在“大抓實戰化軍事訓練”背景下,全軍醫療衛生單位越來越重視一線救治能力的訓練[1]。我院緊貼隊屬醫院的職能使命,圍繞“保障打贏”嚴格按照訓練大綱要求,堅持機動衛勤分隊戰備訓練工作經常化。依托戰時衛勤保障任務需要,科學制定訓練內容和訓練計劃,關注時效性和合理性特征,認真組織實施標準化傷員情景模擬訓練和平時工作高效運轉訓練。現結合訓練中的實踐體會報道如下。

1 科學編組,構建實戰化護理梯隊

實戰化訓練采用現役和文職為主體的抽組模式,存在衛勤分隊人員抽組難,骨干人才不足的問題[2]。應破除固定人員組訓模式,激發全科人員的使命感和榮譽感,最大程度發揮聘用人員的專業技術優勢,著重開展戰傷救護技能和應急拉動訓練,營造全科備戰、全員務戰的訓練氛圍,優化手術室衛勤抽組力量,確保全員隨即待命,做到“拉得出、展得開、救得下”。手術室選拔經訓練且考核成績優秀的人員,按梯隊參加醫院衛勤分隊任務,按照年資、職稱高低和專科技術交叉搭配的原則,兩人為一組,確保現場急救層級。單兵分別履行初高級急救職能,早期救治層級,兩人組合履行緊急救治和外科復蘇職能。第一梯隊成員組成戰備班,不參加科室值班,保證隨時組隊出動;第二梯隊成員由手術室副班擔任,30 min內到達科室等待抽組增援;第三梯隊為除手術室值班外全體成員。

2 提升戰救技能,擴展實戰化訓練內容

當前軍隊醫院對護理人員在衛勤訓練項目上還較局限,訓練內容不統一,大多停留在止血、包扎、固定、搬運、心肺復蘇等基礎層面[3]。應圍繞“現場急救、早期救治、專科治療”三級救治體系[4]中護理技能要求,拓展手術室訓練內容:(1)戰傷救護技術以戰救五項技術為主,增加了防護與消毒、傷情評估與分類、傷情護理措施及處置、損傷控制手術配合技術的訓練內容;(2)戰備能力除了應急反應能力、現場適應能力和團隊協作能力外,增加了早期救治第二階梯治療體系損傷控制手術保障任務中手術物資準備、臨時手術臺設置、接受批量傷員急救手術等方面能力的訓練。通過豐富訓練內容,增強作戰意識,提升戰救技能,在執行烈性傳染病防控、批量傷員處理、特殊武器傷救治及戰場救援的緊急任務中發揮平時訓練的最佳技術水平。

3 從嚴從實,分階段制定訓練計劃

(1)第一階段基礎技術訓練,鼓勵護理人員選擇感興趣的訓練內容自主學習,先理論后操作,不求多只求精,技術掌握后交換展開科級授課,講解重點知識和關鍵步驟,并進行操作演示,互教互學、教學相長,直至全員掌握技能要領。反復幾個輪次,覆蓋58項單兵戰傷救護技術,訓練目的是增加手術室護理人員衛勤訓練積極性,從“被動接受”到“主動吸收”,促進訓練時效。(2)第二階段提高鞏固訓練,邀請院級戰傷救護教員和相關學科專家指導掌握不熟練和需要進一步提高的復雜技術,反復練習后,選擇每個訓練內容考核成績優秀者錄成視頻,隨著熟練度增加,不斷更新視頻,訓練目的是促進訓練質量的持續改進,積累訓練資料還能保證新生護理人員學有榜樣,練有標準。(3)第三階段綜合演練訓練,擬定案例設計場景,讓護理人員置身于逼真的戰場環境中,面對傷員復雜的傷情,將理論知識和多項急救技能相結合做出快速準確地判斷,實現學與練的結合[5],訓練目的是達到實戰化訓練的全面性和經常性。采用單人訓練和考核時間自主安排,將多人互訓和考核時間安排早交班前,根據每項技術要求設定操作方法、操作時間、急救姿勢、受傷觀念、無菌觀念等考核指標,采取平時考核和專項考核的形式,總體考核優秀選拔為第一梯隊,第二梯隊按成績依次排序,考核不合格將補考至合格為止。

4 標準化傷員情景模擬訓練,提升實戰化訓練效果

護理人員的戰傷救護技能、對傷情變化的認知、與外科醫師的配合、統籌管理能力,以及現場的決斷力等在戰場環境中實現有效救治起到了至關重要的作用[6,7]。在戰救五項技術、傷情評估與分類、傷情護理措施及處置現場急救內容訓練中采用標準化傷員情景模擬訓練,按照擬定案例和場景,安排參訓者輪流模擬傷員,分別模仿輕中重傷情的陽性體征者,如在戰術交火區模擬肢體骨折大量出血的一名傷員,在非交火區模擬鈍挫傷和爆炸外傷的兩名傷員。對三名傷員按照救護原則進行急救:(1)首先,出血摸排,采取止血紗布、繃帶、三角巾壓力包扎,控制出血;(2)評估氣道,根據傷情采用半坐和恢復體位,對神志不清但無氣道梗阻的傷員使用鼻咽通氣管,必要時采用仰額抬頦法或抬下頜法打開氣道,使用球囊面罩保證氣道通暢;(3)觀察呼吸,穿透性胸部損傷使用胸腔密封貼,張力性氣胸需要進行胸腔針刺減壓;然后,檢查雙側橈動脈搏動、膚色和體溫,建立靜脈通路和預防低體溫;(4)利用夾板進行骨折固定。要求傷員模擬者在親身感受救護技巧的同時,客觀公正地對救護者溝通能力、操作手法、處置程序、施救效果等方面進行評估,并給出合理建議。參訓者通過傷員和救護者角色互換,增加實戰體驗感和戰救緊迫感,縮短了演練與實戰的距離,在評估環境、判斷傷情和有效組織施救等決策處置能力的訓練中發揮積極作用。

5 平時工作高效運轉,提高手術室衛勤保障能力

在早期救治的第二階梯治療體系中,在受傷后最短時間內對傷員尤其是危重傷員進行緊急的外科手術處理、開展損傷控制性復蘇和高級生命支持,是挽救傷員生命、降低傷員病死率和致殘率的關鍵[8]。手術室護理人員是醫院衛勤分隊中戰傷救護手術組的重要組成部分,主要職責是確保損傷控制手術的順利開展,保障傷員圍術期的安全,減少并發癥,改善預后[9]。盡管目前軍事訓練大綱已經開展針對性專業訓練,但因無法模擬突發事件的實戰背景,在適應復雜環境、緊急情況判斷、物資器材準備、實施緊急損傷控制手術等方面難以達到預期的訓練效果[9]。

手術室應圍繞合理利用人力物力資源,以提高戰傷救護手術組運作效率為目標展開訓練:(1)術前布局三區兩通道,快速準備手術器械、物品和設備;術中落實無菌觀念,傳遞手術所需的器械和無菌物品,傷員安全護理,意外事件緊急處置;術后器械清洗消毒,環境空氣、物表、醫療廢物消毒處理,傷員清醒護理,以及進行接臺手術銜接流水作業。(2)確保手術室第一梯隊人員能按照醫院衛勤處指揮迅速到位,并根據任務需要隨時啟動下一梯隊的人員數量和工作內容,兩人組隊時,分別負責巡回和器械護士工作,三人組隊時,一人擔任巡回護士,另兩人擔任器械護士,可同時開展兩臺手術。

手術物資以使用效率最大化、輕便攜行為前提進行配備。手術器械均按手術需要標準配置,同名稱包內器械型號一致、數量一致。手術消耗器材根據用途分模塊集中放置,達到運輸便攜、準備快捷、使用高效。所有物資固定地點、固定基數、固定管理人員,定期檢查效期和性能,實施常態化管理。接到醫院衛勤分隊集合命令后,手術室快速準備各種物資,第一時間送到指定地點。軍隊醫院日間手術室的開展是醫療模式創新的有效舉措,在工作模式上與戰傷救護手術組任務保障要求高度一致,有利于手術室逐步形成了“平戰結合抓訓練”的良好局面。