早卵泡期內膜搔刮對子宮內膜容受性和凍融胚胎移植妊娠結局的影響*

梁麗能 林冰 文琴 吳苑

（1 廣東醫科大學順德婦女兒童醫院 佛山 528300；2 廣東省佛山市順德區婦幼保健院 佛山 528300）

子宮內膜搔刮術是近年來研究較多的一種提高著床率的方法。有理論認為搔刮機制誘導子宮內膜蛻膜化，能夠促進胚胎著床；也有理論認為子宮內膜損傷的修復過程涉及細胞因子、生長因子、白細胞介素、巨噬細胞和促成胚胎著床的樹突狀細胞介導的炎癥反應[1～3]。隨著玻璃化冷凍技術的發展，凍融胚胎移植的著床率和活產率已達到或超過新鮮胚胎移植[4～5]。子宮內膜容受性、胚胎質量以及凍融胚胎移植周期中兩者的同步是胚胎著床成功的重要因素[6～7]。目前胚胎冷凍解凍技術較為成熟，復蘇率可達90%以上，但在國內外各生育中心凍融胚胎移植周期的臨床妊娠率仍在30%～60%之間[8～9]。因此，提高子宮內膜容受性已成為生殖領域的迫切任務。當子宮內膜厚度至少≥7 mm 甚至9 mm 時，妊娠結局才能更為滿意。而當子宮內膜厚度＜6 mm 時，臨床妊娠率較低[10～11]。子宮內膜劃痕或刺激可能導致各種致炎因子的釋放，還可能激活負責子宮內膜容受性的基因，進而有助于提高植入成功率。前列腺素、細胞因子、整合素和白血病抑制因子等多種分子與植入成功率有關[12～13]。本研究探討早卵泡期內膜搔刮對子宮內膜容受性和凍融胚胎移植妊娠結局的影響。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月至2022 年12 月于醫院生殖中心就診的1 次胚胎移植種植失敗，擬再行凍融胚胎移植（FET）助孕者125 例作為研究對象。根據治療方案不同將患者分為內膜搔刮組73 例和對照組52 例。對照組平均年齡（32.94±6.22）歲；平均不孕年限（4.03±0.23）年；平均體質量指數（BMI）（22.38±2.24）kg/m2；月經規律：持續2～7 d；胚胎移植數（1.19±0.21）個。內膜搔刮組平均年齡（32.09±6.37）歲；平均不孕年限（3.92±0.18）年；平均BMI（22.46±2.53）kg/m2；月經規律：持續2～7 d；胚胎移植數（1.28±0.23）個。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（批準編號：20210051）。

1.2 納入與排除標準納入標準：1 次胚胎移植種植失敗，擬再行FET 助孕者；年齡20～40 歲；BMI 18～25 kg/m2；本周期擬移植2 個卵裂期胚胎或1～2個囊胚期胚胎，其中包括≥1 個優質卵裂期胚胎/囊胚；子宮內膜厚度≥7 mm；對研究內容知情，自愿簽署知情同意書。排除標準：反復胚胎種植失敗（＞2次）；既往周期人絨毛膜促性腺激素（HCG）日/FET周期中內膜轉化日子宮內膜厚度＜7 mm；合并子宮腺肌病、中重度宮腔粘連、內膜息肉、黏膜下肌瘤；明顯的輸卵管積液（子宮一側或雙側探及異常積液暗區，液區透聲好，后方回聲增強，積液大部分呈臘腸狀、有分隔。最大徑線＞20 mm）；夫妻雙方或一方存在臨床意義的染色體異常者；子宮解剖異常如縱隔子宮、始基子宮、雙角子宮等；復發性流產及低孕酮水平患者。

1.2 治療方法

1.2.1 子宮內膜搔刮 內膜搔刮組在胚胎移植當個周期月經第3～4 天進行早卵泡期內膜搔刮，移動導管或在子宮腔內旋轉導管。內膜搔刮后服用甲硝唑片劑（國藥準字H41021614），2 片/次，2 次/d。其后內膜準備。對照組于月經第3～4 天直接內膜準備。

1.2.2 FET 內膜準備方案 患者均采用激素替代周期方案（周期性序貫法）：月經周期給藥，每月用尼爾雌醇片（國藥準字H31021647），5 mg/ 次，口服21～25 d，在用藥的后10～14 d 加用孕激素，每天口服醋酸甲羥孕酮片（國藥準字H61021529）4～10 mg，隨后停藥5～7 d。停藥后常發生流血，持續3～5 d，若無出血提示子宮內膜不厚。如有出血則可于出血的第5 天開始下一個周期用藥，無出血者可于停藥1周后開始下一個周期用藥。移植前后應給予黃體支持治療：自排卵后第2 天給予地屈孕酮片（國藥準字HJ20170221）20 mg/d 口服，并加用黃體酮軟膠囊（國藥準字H20040982）600 mg/d 陰道塞藥，直至移植后14 d。妊娠標準：胚胎移植術后14 d 測定血清β-HCG＞100 IU/ml 確認妊娠。胚胎移植術后35 d行B 超檢查，臨床妊娠定義為宮內見到孕囊。

1.2.3 B 超檢測子宮內膜發育及血流情況 通過B超觀察移植周期內子宮內膜血流類型及阻力并檢測其血流情況。收縮壓峰值速度（s）、舒張末期血流速度（d）、阻力指數（RI）=（s－d）/s、搏動指數（PI）=（sd）/vmean等參數通過設備自帶軟件計算。

1.3 觀察指標 （1）主要結局指標：臨床妊娠率（%）＝臨床妊娠人數/移植周期總數。（2）次要結局指標：內膜轉化日內膜厚度（mm）、血流分型（PDI）、血流PI、RI，以評估子宮內膜容受性。（3）子宮內膜形態：按Gonen 的分型標準分3 型，A 型是低回聲三線型，B 型是均質中等回聲，C 型是強回聲[12]。種植率（%）：B 超可見孕囊數/胚胎種植數；早期流產率（%）：12 周孕齡內流產人數/臨床妊娠人數。（4）活產率（%）：活產人數/妊娠周期總數。（5）抱嬰回家率（%）：活產人數/助孕周期總數。

1.4 統計學方法 數據處理用SPSS22.0 統計學軟件。計數資料以%表示，行χ2檢驗；計量資料用（）表示，采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組子宮內膜厚度及血流參數比較 內膜搔刮組子宮內膜厚度和PI 較對照組增加，RI 較對照組降低（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組子宮內膜厚度及血流參數比較（）

表1 兩組子宮內膜厚度及血流參數比較（）

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2.2 兩組子宮內膜形態比較 內膜搔刮組子宮內膜A 型比例較對照組增加，B 型比例較對照組降低（P＜0.05），C 型比例與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組子宮內膜形態比較（%）

2.3 兩組PDI 血流分型比較 內膜搔刮組PDI 血流Ⅰ型與對照組相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；PDI 血流Ⅱ型較對照組降低，Ⅲ型較對照組增加（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組PDI 血流分型比較（%）

2.4 兩組妊娠結局比較 內膜搔刮組胚胎種植率、臨床妊娠率、活產率及抱嬰回家率較對照組增加（P＜0.05）；自然流產率與對照組相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組妊娠結局比較（%）

3 討論

在過去十年中，我國不孕不育的發病率增長速度快于預期。目前，我國不孕不育患者近4 000 萬，并以每年數十萬的速度增加。FET 助孕和凍融胚胎移植是解決不孕癥的最佳措施之一，然而該過程中受精卵的順利著床是最關鍵的步驟。胚胎植入是指胚胎在一個特定的時期附著在子宮內膜上，這個時期被稱為植入窗口。要進行植入，必須有一個可接受的子宮內膜和一個高質量的胚胎。在最近一項關于子宮內膜損傷對隨后試管嬰兒結果影響的薈萃分析中，El-Toukhy 等[14]得出結論，子宮內膜損傷會對隨后的卵泡漿內單精子注射（ICSI）結果產生積極影響，因此需要進行研究，比較子宮內膜損傷與無損傷的妊娠結局。

早卵泡期內膜搔刮是提高著床可能性的一種方法。通常，在體外受精前，子宮內膜會被一個3 mm寬的小導管“劃傷”，稱為搔刮[15～16]。通常不鉤住宮頸，導管通過宮頸向前推至宮底，繞圈收回以刺激子宮內膜。在需要進一步診斷的情況下，如檢查慢性子宮內膜炎、漿細胞或子宮自然殺傷細胞的存在，搔刮可同時獲得子宮內膜活檢標本。這被認為是一種低風險的操作，并發癥發生率低。搔刮可以在門診進行，無須麻醉，對大多數患者來說，搔刮與輕微疼痛有關[17～18]。子宮內膜局部刺激可誘導蛻膜化，進而增加移植胚胎著床的可能性；成功劃傷后的愈合和修復過程導致巨噬細胞、樹突狀細胞和促炎細胞因子顯著增加，包括腫瘤壞死因子-α、生長調節癌基因-α和巨噬細胞炎癥蛋白-1b，這些細胞因子對移植成功有積極作用[19]。

在我國，隨著三孩政策的放開，凍融胚胎移植周期逐年上升，一項研究報告稱，與傳統的試管授精（IVF）/ICSI 新鮮移植策略相比，凍融胚胎移植周期具有更高的臨床妊娠率和更低的流產率[20]。且有研究表明，凍融胚胎移植周期比新鮮胚胎移植周期更有利于子宮內膜發育[21]。這可能是因為凍融胚胎移植周期的優勢在于減少控制性卵巢刺激過程中高雌激素對子宮內膜的影響，防止卵巢過度刺激綜合征，增加累積妊娠率，從而減少患者的重復排卵和取卵[22]。因此，除了優質胚胎外，良好的子宮內膜容受性和兩者的同步性是影響凍融胚胎移植周期結局的核心因素。

子宮內膜容受性是指子宮內膜允許胚胎定位、黏附、侵襲，誘導子宮內膜間質發生一系列變化，最終允許胚胎著床的能力。在人類和哺乳動物的正常生殖周期中，子宮內膜只有很短的一段時間允許胚胎著床，并表現出最大的接受能力。如果子宮內膜容受性與胚胎發育不同步，或者容受性差不適合胚胎著床，就會導致妊娠失敗。在正常的女性月經周期內，隨著卵泡逐漸生長成熟和雌激素分泌增加，子宮內膜厚度會增長到8～13 mm，為胚胎著床提供合適的環境，過薄或過厚的子宮內膜都不利于胚胎著床。目前普遍認為，在人類輔助生殖技術周期中，當子宮內膜厚度為10～14 mm，形態為A 型時，子宮內膜的容受性更強，有助于胚胎著床，胚胎著床率更高。研究顯示，排除混合因素后，子宮內膜厚度為6～8 mm的妊娠率為53%，而子宮內膜厚度大于16 mm 的妊娠率為77%，活產率明顯更高[23]。本研究發現內膜搔刮組治療后，A 型比例較對照組增加，B 型比例較對照組降低（P＜0.05），且胚胎種植率、臨床妊娠率、活產率及抱嬰回家率均較對照組增加（P＜0.05）。

胚胎著床是胚胎與母體子宮內膜相互識別、適應和相互作用的過程。該過程中，胚胎和子宮內膜均處于動態發育過程，只有當子宮內膜增生并分化到可接受的狀態時，才允許胚胎植入，因此兩者同步是保證成功著床的關鍵條件。在凍融胚胎移植中，子宮內膜過厚或過薄都會影響胚胎著床，因此最佳的子宮內膜準備方案是確保著床成功的關鍵。子宮血流灌注不足可能是體外受精和胚胎移植（IVF-ET）失敗的原因之一，由于子宮動脈末端分支的高血流阻抗，導致子宮腺上皮的缺血性損傷。目前冷凍解凍胚胎移植子宮內膜制備方案較多。子宮內膜自然周期、激素替代周期和促排卵周期的血流常被作為影響子宮內膜容受性的因素之一。目前最常用的血流參數是PI 和RI。一般認為PI 和RI 高反映了血流阻力增加，子宮動脈血流減少，子宮血液灌注差，血供紊亂，這可能是妊娠率低的原因之一。目前對子宮內膜容受性的研究主要集中在子宮內膜下血流、整合素、白血病抑制因子等方面。早卵泡期內膜搔刮主要影響子宮內膜下的血流，本研究發現內膜搔刮患者治療后子宮動脈血流PI 較治療前增加，RI 較治療前降低（P＜0.05），表明PI 和RI 是預測IVF-ET 結局的有效指標。子宮內膜灌注指數能更好地反映子宮內膜的容受性，對早期卵泡進行內膜搔刮，可改善子宮內膜容受性，進而提高妊娠率。

綜上所述，早卵泡期子宮內膜搔刮可通過降低子宮動脈血流阻力，增加凍融胚胎移植患者子宮內膜下血流和血液灌注，改善子宮內膜容受性，提高臨床妊娠率、活產率及抱嬰回家率。