AI 指導下持續性房顫左房BOX 射頻消融的安全性及有效性評估

葉子聰 戴佳真 林春藝

（福建省漳州市醫院心血管內科 漳州 363000）

據統計，目前我國房顫發病率為0.65%，其發生與年齡存在正相關性，超過80 歲人群的發病率高達7.5%[1]。既往臨床常用藥物治療方案對持續性房顫患者的心室率加以控制，并通過服用抗凝藥物降低缺血性腦卒中的發生風險，但效果仍有很大提升空間[2～3]。近年來，心血管內科正尋找一種治療持續性房顫的有效非藥物療法，其中射頻消融在臨床上的應用較為廣泛，其屬于一種安全有效的治療技術，獲得諸多指南的推薦，與常規藥物治療方案相比，導管射頻消融可更有效控制房顫發作及心室節律，減輕患者癥狀，提升其生活質量[4～5]。而左房BOX 射頻消融具有電傳導隔離作用[6]。臨床發現，在持續性房顫射頻消融術中，射頻消融所致損傷面積、透壁深度等對于永久肺靜脈隔離有一定影響[7]。常規導管射頻消融評估損傷面積、透壁深度等參數缺乏客觀依據，評估結果容易被術中局部電位、局部溫度以及導管壓力變化等因素所影響，因此術者缺乏一個可直接評估心肌消融損傷程度的直觀參數。近年來，隨著臨床研究的逐漸深入，消融指數（AI）的出現可讓術者更直觀地評估術中心肌消融損傷程度。鑒于此，本研究探討AI 指導持續性房顫左房BOX 射頻消融的應用效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年5 月至2022 年5 月于漳州市醫院治療的60 例持續性房顫患者，按隨機對照原則分為對照組和AI 組，各30 例。對照組男18 例，女12 例；年齡48～78 歲，平均（64.44±8.73）歲；左房內徑23～38 mm，平均（31.12±4.68）mm；左室射血分數50%～64%，平均（56.26±7.14）%；合并癥類型：外周動脈粥樣硬化15 例，冠心病14 例，高血壓10 例，糖尿病5 例，腎功能不全2 例。AI 組男16 例，女14 例；年齡46～79 歲，平均（64.52±9.10）歲；左房內徑24～37 mm，平均（31.03±4.10）mm；左室射血分數51%～63%，平均（56.18±6.20）%；合并癥類型：外周動脈粥樣硬化16 例，冠心病14 例，高血壓12 例，糖尿病4 例，腎功能不全3 例。兩組一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過（批號：倫理字202000377 號）。

1.2 入組標準 （1）納入標準：滿足持續性房顫診斷標準[8]；房顫發病時間＞7 d；年齡18～80 歲；有導管射頻消融術或左房BOX 射頻消融術適應證；心臟彩超結果提示左房內徑＜45 mm；知情自愿參與本研究。（2）排除標準：左心房存在血栓者；依從性較差者；合并惡性腫瘤、存在活動性出血或腦卒中癥狀者；心臟彩超檢查發現屬于瓣膜性房顫者；隨訪資料不全者。

1.3 治療方法 所有患者借助X 線進行房間隔穿刺術2 次，穿刺后行左房、肺靜脈造影，使用100 IU/kg 肝素鈉注射液（國藥準字H37021294）進行抗凝處理。分別放置環狀標測導管（Lasso）、壓力導管，在CARTO 系統指導下進行快速解剖建模處理。在左房、肺靜脈建模完成后，向左心房、肺靜脈內置入壓力消融導管，將所有患者的射頻消融功率設為35 W，溫度＜43℃。在此基礎上，對照組行常規導管射頻消融：進行逐點射頻消融處理，各消融點相距5 mm 左右，局部電位完全消失后即可停止治療。AI組行AI 指導下持續性房顫左房BOX 射頻消融：于AI 指導下對左心房不同部位設置不同AI 能量值展開逐點射頻消融，各消融點相距5 mm 左右，待消融點達到相應AI 參數后即可停止消融處理。兩組射頻消融完成后，在雙側肺靜脈置入Lasso 電極以了解其是否隔離成功，如果未隔離成功，則需將Lasso 電極進行激動標測以完成補點消融。

1.4 觀察指標 （1）手術相關指標：比較兩組總放電時長、消融放電次數、每點消融時間、需要補點消融數。（2）近期復發率：分別于術后3 個月、6 個月時統計兩組復發率。（3）并發癥發生情況：記錄兩組術后出現心包填塞、左心房食道瘺等并發癥的發生情況。（4）生活質量：分別于術前、術后3 個月時，通過參考健康調查簡表（SF-36）自擬生活質量調查問卷進行評估，共包括生理功能、心理功能、社會功能及整體健康狀況4 個方面，各方面以0～100 分作為評分范圍，評分越高代表生活質量越高。

1.5 統計學方法 采用SPSS23.0 軟件分析處理數據。手術相關指標、生活質量各項評分等計量資料以（）表示，采用t檢驗；近期復發率、并發癥等計數資料用%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 AI 組總放電時長、每點消融時間較對照組更短（P＜0.05）；兩組消融放電次數、需要補點消融數相當（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較（）

表1 兩組手術相關指標比較（）

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2.2 兩組近期復發率比較 兩組術后3 個月、6 個月時復發率相當（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組近期復發率比較[例（%）]

2.3 兩組術后并發癥比較 兩組術后均無心包填塞、左心房食道瘺等并發癥發生。

2.4 兩組生活質量評分比較 術前，兩組生活質量評分相當（P＞0.05）；術后3 個月，兩組生活質量評分均較術前更高，且AI 組高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組生活質量評分比較（分，）

表3 兩組生活質量評分比較（分，）

注：和本組術前比較，*P＜0.05。

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3 討論

迷宮手術作為近年來臨床治療房顫的一種常用術式，不僅療效確切，且術后遠期復發率也較低[9]。但該術式存在操作復雜、手術創傷大等問題，近年來在臨床上的應用明顯受限，取而代之的是多形式能源的消融治療，其中以射頻消融為主。近年來，隨著臨床對房顫研究的逐漸深入，諸多學者也對其發病與維持機制產生了更新、更全面的認識，大部分學者認為左心房后壁、肺靜脈連接異常以及電傳導等因素與房顫的發生發展關系密切[10]。而BOX 射頻消融可通過對肺靜脈、左房后壁產生隔離作用，從而發揮治療作用，近年來在臨床射頻消融治療中得到了廣泛關注。

臨床發現，射頻能量可通過讓心肌失去電傳導壞死，而決定手術療效的重要因素是壞死灶深度。通常情況下，射頻消融對心肌的損傷深度與射頻功率、消融放電時間和導管貼靠壓力等參數存在正相關性[11]。同時，射頻消融是一種借助熱效應發揮作用的治療手段，若消融溫度高于一定范圍，可致與電極距離較近的組織、血漿蛋白變性；而熱量一旦不能順利向附近組織擴散，便會導致損傷范圍無法有效擴大；而若消融溫度低于一定范圍，則無法有效發揮治療作用[12～13]。因此，在房顫射頻消融術中采取何種手段來平衡透壁性損傷、避免過度消融成為近年來臨床需要解決的難題之一。

常規射頻消融可從導管壓力、溫度以及局部電位改變等方面來判斷消融對于心房產生的損傷，但由于缺乏較為直觀的數據，對消融損傷不能起到有效監控的作用。近年來臨床發現可采用精準消融尺寸公式對消融灶體積展開評估，并通過設定期望消融參數，來控制消融放電時間，而此參數便是AI。目前，AI 在陣發性房顫射頻消融術中已得到廣泛推廣及應用，其對左心房的線性消融也有學者展開了分析與探討[14]。但截止至今臨床鮮有AI 與左心房后壁線及頂部線的相關報道。從解剖學角度分析，相比于左心房其他部位而言，左心房后壁更為薄弱，這主要是由于該處解剖結構薄弱，同時還與食道相鄰，消融治療產生熱量會向附近組織擴散，增加并發癥的發生風險[15～16]。因此尋找有效方法在減輕心肌損傷的基礎上實現電隔離有重要意義。

本研究將手術相關指標、早期復發率、并發癥等作為觀察指標，以了解AI 指導下持續性房顫射頻消融的臨床安全性和有效性，結果顯示，AI 組總體放電時間、每點消融時間較對照組更短，兩組術后均無并發癥發生。表明AI 指導的射頻消融與常規射頻消融安全性相當，但前者更加快捷。分析原因在于：常規射頻消融以術中局部電位改變來評估消融點，停止放電標準為消融點電位消融到“完全消失”的程度，但因電流影響，不能準確評估局部電位的“完全消失”時間，為了確保局部消融充分，常會出現過度消融的情況。而AI 指導下持續性房顫左房BOX 射頻消融由于以預先設定的AI 值作為消融終點，因此不容易被主觀因素造成影響，有助于縮短總體放電時間及每點消融時間。在有效性方面，AI 組需要補點消融數占比略高于對照組，但差異不顯著，這可能與病例納入數量較少有一定關系，后續還需繼續擴大研究規模展開進一步探討。在術后早期復發率、生活質量方面，兩組術后3 個月、6 個月時復發率相當；AI 組術后3 個月生活質量評分較對照組更高。提示AI 指導下持續性房顫左房BOX 射頻消融在減少術后復發方面的效果并不劣于常規導管射頻消融，且有助于提升患者生活質量。

本研究結果雖然提示對持續性房顫患者行AI指導下射頻消融具有安全、有效等特點，但仍有一些不足之處需要指出：（1）研究中未對不同術者設定同樣AI 值，還需日后針對性開展多中心橫向研究；（2）術后僅隨訪6 個月，未獲取患者遠期復發率數據，還需日后進一步延長隨訪時間，了解其遠期復發率差異；（3）研究中僅根據心房不同部位設置AI，而不同患者的心肌厚度存在一定的差異性，所以AI 缺少個體化數值，所以日后希望針對不同患者的心房心肌厚度、心房體積等適當調整AI 參數，以獲取更精準的研究數據。

綜上所述，與常規導管射頻消融相比，AI 指導下持續性房顫左房BOX 射頻消融可有效縮短放電時長，避免過度消融，有助于確保臨床安全性及有效性，值得在持續性房顫射頻消融治療中推廣應用。