柴胡桂枝龍牡湯加減聯合氟哌噻噸美利曲辛治療焦慮性失眠的臨床研究

閆文婷

（北京市通州區永樂店社區衛生服務中心中醫內科 北京 101105）

失眠是常見的睡眠障礙類型，是睡眠啟動障礙、維持障礙造成睡眠質量和（或）睡眠時間無法滿足個體需求的一種主觀體驗。相關研究發現，超一半的失眠患者會伴有精神神經系統性疾病，其中焦慮性失眠最為常見[1～2]。現代西醫治療焦慮性失眠多采用抗焦慮藥物聯合鎮靜催眠類藥物，雖可改善焦慮與睡眠障礙，但長期服藥存在一定不足，如患者依賴性高、成癮性高，且停藥后會出現撤藥反應[3]。中醫學將焦慮性失眠歸屬于“目不瞑、不寐”等范疇，患者急躁易怒，肝氣郁結，火熱上擾心神，日久化火傷陰，導致心神失養、陰陽失衡，故治療應以解郁清熱、疏肝滋陰等為主[4]。柴胡桂枝龍牡湯源自《傷寒論》，具有鎮靜安神、疏肝解郁等功效，在治療精神與神志疾病方面療效突出[5]。本研究分析柴胡桂枝龍牡湯加減聯合氟哌噻噸美利曲辛治療焦慮性失眠的效果及對患者睡眠質量、焦慮程度、生活質量的影響。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1 月至2022 年10 月就診于北京市通州區永樂店社區衛生服務中心的68 例焦慮性失眠患者，按隨機數字表法分為兩組。對照組34 例，男16 例、女18 例；年齡25～73 歲，平均（43.33±4.99）歲；病程7～19 個月，平均（13.54±2.54）個月。治療組34 例，男15 例、女19 例；年齡27～73 歲，平均（44.49±5.22）歲；病程5～21 個月，平均（13.85±2.94）個月。兩組上述一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 診斷、納入與排除標準 （1）診斷標準：中醫符合《中醫診斷學》[6]中肝郁化火證辨證標準，主癥情志抑郁，失眠多夢，胸悶脅痛，急躁易怒；次癥胃脘脹悶，頭暈頭脹，頭痛面紅，目赤耳鳴，便秘溲赤，口干口苦；苔黃，舌紅，脈弦數。滿足主癥≥2 項+次癥≥2 項+舌脈即可確診。西醫符合《中國精神障礙分類與診斷標準（CCMD-3）》[7]中非器質性失眠診斷標準，且漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分≥14 分。（2）納入標準。符合中西醫診斷標準；年齡18～75 歲；病程＞3 個月；入組前2 周未接受任何精神類藥物治療；自愿參與本研究，并簽署知情同意書。（3）排除標準。入組前4 周內出現未解決的心理沖突（除對睡眠的恐懼）或重大生活事件；有躁狂發作傾向、癲癇病、嚴重自殺傾向、嚴重暴力傾向；伴有重要臟器嚴重原發性疾病；因明確的環境變化或使用某藥物引起的失眠；妊娠期或哺乳期。

1.3 治療方法 對照組采用氟哌噻噸美利曲辛治療：氟哌噻噸美利曲辛片（國藥準字H20153014）口服，1 片/次，2 次/d，早晚各服用1 次，共治療4 周。在對照組用藥基礎上，治療組加用柴胡桂枝龍牡湯加減治療。方劑組成：北柴胡、黃芩、法半夏、桂枝、茯苓各12 g，太子參、合歡花各10 g，生龍骨（先煎）、生牡蠣（先煎）各20 g，首烏藤、浮小麥各30 g，炙甘草6 g。加水煎成300 ml，早晚兩次溫服，共治療4 周。

1.4 觀察指標 （1）臨床療效。治療4 周后參考《中醫診斷學》制定療效標準，治療后患者夜間睡眠時間≥6 h，匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）評分減少率≥75%為治愈；夜間睡眠時間≥6 h，50%≤PSQI 評分減少率＜75%為顯效；夜間睡眠時間增加≥1 h，30%≤PSQI 評分減少率＜50%為有效；夜間睡眠時間增加不明顯，PSQI 評分減少率＜30%為無效。PSQI 評分減少率=（治療前PSQI 評分－治療后PSQI 評分）/治療前PSQI 評分×100%。總有效率=治愈率+顯效率+有效率。（2）睡眠維持時間與潛伏期時間。記錄兩組治療前、治療4 周后睡眠維持時間與睡眠潛伏期時間。（3）中醫證候積分與生活質量。參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[8]對患者治療前、治療4 周后的中醫證候進行積分，按無、輕、中、重4級，主癥計分0、2、4、6 分，次癥計分0、1、2、3 分，分值高、癥狀嚴重。采用世界衛生組織生活質量評定量表簡表（WHOQOL-BREF）中文版評估生活質量，共4 個維度（環境、社會關系、心理、生理）26 個條目，總分100 分，分值高、生活質量好，評估時間為治療前、治療4 周后。（4）睡眠質量與焦慮程度。睡眠質量采用睡眠量表（SPIEGEL）和PSQI 評估。SPIEGEL 量表共6 項（做夢情況、一夜總睡眠時間、每晚上床入睡時間、睡眠深度、夜醒次數、醒后感），每項計0、1、3、5、7 分，總分0～42 分，分值高、睡眠質量差。PSQI量表共7 項（睡眠質量、入睡時間、睡眠障礙、睡眠效率等）18 個條目，每個條目計0、1、2、3 分，分值高、睡眠質量差。采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評估焦慮程度，量表共14 項（失眠、緊張、焦慮心境、認知功能等），每項計0、1、2、3、4 分，分值高、焦慮程度嚴重。上述量表評估時間為治療前、治療4 周后。（5）不良反應發生情況。記錄兩組治療期間出汗、便秘、頭暈、倦怠等不良反應發生情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS25.0 軟件分析數據。計量資料以（）表示，行t檢驗；計數資料用%表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效對比 治療組總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效對比[例（%）]

2.2 兩組睡眠維持時間與潛伏期時間對比 治療前兩組睡眠維持時間與潛伏期時間相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療組治療4 周后睡眠維持時間長于對照組，睡眠潛伏期時間短于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組睡眠維持時間與潛伏期時間對比（）

表2 兩組睡眠維持時間與潛伏期時間對比（）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

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2.3 兩組中醫證候積分與生活質量評分對比 相比對照組，治療組治療4 周后中醫證候積分更低，WHOQOL-BREF 評分更高（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組中醫證候積分與生活質量評分對比（分，）

表3 兩組中醫證候積分與生活質量評分對比（分，）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

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2.4 兩組睡眠質量與焦慮程度對比 兩組治療前SPIEGEL、PSQI、HAMA 評分相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療組治療4 周后SPIEGEL、PSQI、HAMA 評分均低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組SPIEGEL、PSQI、HAMA 評分對比（分，）

表4 兩組SPIEGEL、PSQI、HAMA 評分對比（分，）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

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2.5 兩組不良反應發生情況對比 兩組不良反應發生率相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應發生情況對比[例（%）]

3 討論

失眠在西醫歸屬于睡眠醫學，發病機制復雜多樣，多認為與3P 假說（維持因素、促發因素、易感因素）、過度覺醒假說等有關，以中樞神經系統的興奮功能、抑制功能失調為主要表現。相關研究報道，失眠是焦慮發作的預測因子，而先發的焦慮障礙會一定程度上增加失眠風險，二者相互影響，互為因果[9]。氟哌噻噸美利曲辛是氟哌噻噸與美利曲辛的復合制劑，前者屬于一種神經阻滯劑，可提高突觸間隙5-羥色胺、去甲腎上腺素等諸多神經遞質的合成與釋放，調節中樞神經系統的傳導功能；后者為一種雙相抗抑郁藥，可通過抑制中樞神經系統中的M 受體而產生抗抑郁功效[10～11]。但臨床實踐發現，部分焦慮性失眠患者單獨接受氟哌噻噸美利曲辛治療可能會產生成癮性，停藥后易出現復發、撤藥反應等[12]。因此，臨床仍需探討一種高效、安全的治療方案。

中醫治療失眠立足于陰陽學說與整體觀念，倡導形神共養，重視形神一體觀，在辨證論治基礎上可達到神安寐佳的治療效果。中醫學無焦慮性失眠的病名，但根據其臨床癥狀與體征歸屬于“目不瞑、不寐”等范疇。在《詩·邶風·柏舟》中便有“耿耿不寐，如有隱憂”的記載，《遠游》中“……獨郁結其誰語！夜耿耿而不寐兮，魂營營而至曙。”也是對睡眠與精神、心理問題關系的論述。中醫認為，不寐者急躁易怒，情志不遂，氣機不暢，肝氣郁滯，郁而化火，郁火擾動腦神，神不安則夜不寐。《血證論·臥寐》：“……肝病不寐者，肝藏魂，寤則魂游于目，寐則魂返于肝……”，指出了肝臟對人之寤寐有調控作用。因此，治療本病的關鍵在于疏肝解郁、鎮靜寧心、清熱滋陰。

本研究中，治療組總有效率、WHOQOL-BREF評分均高于對照組，治療4 周后睡眠質量優于對照組，HAMA 評分低于對照組，兩組不良反應發生率相近，可見柴胡桂枝龍牡湯加減聯合氟哌噻噸美利曲辛改善焦慮性失眠患者睡眠質量、減輕焦慮程度與臨床體征癥狀、提高生活質量的優勢明顯，且安全可行。柴胡桂枝龍牡湯中北柴胡有疏肝解郁、除厥陰邪熱之效；黃芩可清除濕熱，去木郁所生之熱，防柴胡升陽太過而助熱；龍骨、牡蠣具有斂火安神、平肝潛陽、鎮驚安神等功效；法半夏可疏肝和胃，與柴胡二藥合用，一升一降，使氣得舒，火得清；桂枝可通血脈、通陽化氣、平逆沖氣；茯苓可補脾養血、寧心安神；浮小麥可除煩安神、養肝補心；首烏藤可祛風通絡、滋補肝腎；太子參與合歡花可健脾潤肺、疏郁理氣；炙甘草調和諸藥。諸藥合用共奏和解少陽、疏肝泄熱之效。現代藥理研究發現，柴胡提取物柴胡皂苷可促進5-羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺等神經遞質釋放，進而發揮抗抑郁功效[13～14]；黃芩可維持抑制性氨基酸與興奮性氨基酸的平衡，保護中樞神經細胞；桂枝中桂皮醛、總揮發油可協同巴比妥類藥的催眠作用，可抑制中樞神經系統過度興奮[15]；茯苓具有改善記憶力、鎮靜催眠、調節免疫等功效；合歡花中揮發油類與黃酮類化學成分具有鎮靜催眠、清除自由基等作用，可調節單胺類神經遞質。西醫學強調局部治療，中醫學強調整體觀念，本研究在氟哌噻噸美利曲辛基礎上聯用柴胡桂枝龍牡湯加減治療，將西醫的辨病與中醫的辨證相結合，標本兼治，從多靶點、多藥效達到治療焦慮性失眠的目的。

綜上所述，焦慮性失眠患者采用柴胡桂枝龍牡湯加減聯合氟哌噻噸美利曲辛治療的效果明顯，可提高睡眠質量，延長睡眠時間，減輕焦慮癥狀，改善生活質量，且不良反應少。