眼瞼腫瘤切除后不同眼瞼缺損修補(bǔ)方式的療效與安全性

陳敬麗 金書(shū)紅 蔡芳菲

（河南省安陽(yáng)市眼科醫(yī)院眼科 安陽(yáng) 455000）

眼瞼腫瘤屬于臨床較為常見(jiàn)的一種眼部腫瘤疾病，一般需通過(guò)手術(shù)切除治療。但因眼瞼腫瘤需進(jìn)行大面積切除，術(shù)后常會(huì)導(dǎo)致眼瞼缺損，直接影響患者術(shù)后眼部功能和美觀度，所以眼瞼腫瘤切除后需通過(guò)眼瞼缺損修復(fù)來(lái)改善眼瞼形態(tài)及功能，從而有效保護(hù)眼球[1～2]。目前，眼瞼腫瘤切除后的眼瞼缺損修補(bǔ)方式較多，療效及安全性也存在一定差異[3～5]。因此，尋找一種療效確切、安全性高的眼瞼缺損修補(bǔ)方式具有重要意義。本研究對(duì)80 例行眼瞼腫瘤切除術(shù)患者進(jìn)行對(duì)照研究，觀察術(shù)后不同眼瞼缺損修補(bǔ)方式的療效及安全性。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2019 年1 月至2022 年6 月在醫(yī)院行眼瞼腫瘤切除術(shù)的80 例（80 只眼）患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)對(duì)照原則分為兩組，各40 例（40只眼）。對(duì)照組男23 例，女17 例；年齡39～72 歲，平均（53.10±9.55）歲；發(fā)病部位：左眼24 例，右眼16例；疾病類(lèi)型：基底細(xì)胞癌19 例，瞼板腺癌11 例，鱗狀細(xì)胞癌7 例，黑色素瘤3 例；腫瘤性質(zhì)：良性1 例，惡性39 例；眼瞼缺損程度：輕度18 例，中度15 例，重度7 例；眼瞼缺損深度：前層缺損17 例，后層缺損16 例，全層眼瞼完全性缺損7 例。研究組男22 例，女18 例；年齡37～73 歲，平均（53.21±10.27）歲；發(fā)病部位：左眼22 例，右眼18 例；疾病類(lèi)型：基底細(xì)胞癌17 例，瞼板腺癌12 例，鱗狀細(xì)胞癌8 例，黑色素瘤3 例；腫瘤性質(zhì)：良性1 例，惡性39 例；眼瞼缺損程度：輕度16 例，中度16 例，重度8 例；眼瞼缺損深度：前層缺損15 例，后層缺損17 例，全層眼瞼完全性缺損8 例。兩組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊邔?duì)研究?jī)?nèi)容知情，自愿簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)編號(hào)：倫理字201800312 號(hào)）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床相關(guān)檢查確診為眼瞼腫瘤；單眼發(fā)??；有眼瞼腫瘤切除術(shù)適應(yīng)證；依從性良好。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：全身感染性疾病者；肝、腎功能障礙者；凝血功能障礙者；無(wú)法耐受眼瞼缺損修補(bǔ)治療者。

1.3 治療方法 （1）修復(fù)材料：對(duì)照組使用自體唇黏膜和鄰近皮瓣作為修復(fù)材料。將患者下唇翻轉(zhuǎn)，借助美藍(lán)標(biāo)記需要切取的唇黏膜區(qū)域，常規(guī)消毒后給予局部浸潤(rùn)麻醉；接著切取全層唇黏膜，完成后對(duì)下唇部位進(jìn)行縫合處理；最后將唇黏膜修剪成薄片后待用。鄰近皮瓣的切取區(qū)域?yàn)轱D側(cè)或是鼻側(cè)。研究組使用異體鞏膜作為修復(fù)材料。供體為受絕對(duì)青光眼或是眼球破裂傷影響而摘除的眼球，在獲取修復(fù)材料時(shí)需于絕對(duì)無(wú)菌條件下對(duì)眼球表層筋膜、脂肪以及角膜全部剪除，有效清除其內(nèi)容物和鞏膜內(nèi)表層色素膜，然后借助生理鹽水多次沖洗。沖洗完成后將鞏膜連續(xù)浸泡在95%乙醇內(nèi)3 d，接著再浸泡在含有75%乙醇的密封瓶?jī)?nèi)，最后放在-4℃環(huán)境中保存。（2）手術(shù)方法：對(duì)照組術(shù)后通過(guò)自體唇黏膜和鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)眼瞼缺損。將修剪好的自體唇黏膜放在缺損部位以替代結(jié)膜、穹隆，然后對(duì)位縫合處理；同時(shí)，將修剪好的鄰近皮瓣替代眼瞼淺層，然后對(duì)位縫合處理；手術(shù)完成后加壓包扎1 周，在此期間進(jìn)行常規(guī)抗感染處理。術(shù)后1 周間斷性拆線，術(shù)后12 d 全部拆線。研究組術(shù)后通過(guò)異體鞏膜移植修復(fù)眼瞼缺損。取出異體鞏膜借助生理鹽水進(jìn)行復(fù)水處理10 min 左右，根據(jù)患者瞼板缺損面積、形狀等特點(diǎn)對(duì)異體鞏膜適當(dāng)修剪處理。接著將鞏膜片表膜、脈絡(luò)膜分別朝向角膜、皮膚的狀態(tài)放在瞼板缺損部位。在對(duì)上瞼進(jìn)行修復(fù)時(shí)，要先對(duì)眼瞼缺損部位進(jìn)行修剪，使之成為“矩形”，并對(duì)內(nèi)外眥皮膚行垂直弧形切口，對(duì)眼輪匝肌給予鈍性分離處理，讓其于內(nèi)外眥皮膚部位有效暴露。然后將鞏膜片縫合固定在內(nèi)外眥皮膚上，并對(duì)鞏膜片上緣、上瞼提肌間斷性縫合處理。在對(duì)下瞼進(jìn)行修復(fù)時(shí)，要先將鞏膜片置入已分離的結(jié)膜囊中，然后對(duì)結(jié)膜、鞏膜片下緣間斷性縫合處理。如果結(jié)膜無(wú)法覆蓋鞏膜片，需于結(jié)膜縫合完成后，將其褥式固定于鞏膜片上，同時(shí)將皮膚、眼輪匝肌均固定在鞏膜片下緣，從而讓眼瞼邊緣可顯露一部分鞏膜。手術(shù)完成后的加壓包扎、抗感染及拆線等處理方法與對(duì)照組一致。

1.4 觀察指標(biāo) （1）眼瞼缺損修復(fù)效果：根據(jù)眼瞼形態(tài)、功能，瞼裂長(zhǎng)度、高度差值等改變進(jìn)行療效評(píng)估。修復(fù)后患者眼瞼形態(tài)、功能均完全或基本恢復(fù)，瞼裂長(zhǎng)度、高度差值＜2 mm，同時(shí)眼瞼閉合狀態(tài)良好，未出現(xiàn)瞼內(nèi)翻或是瞼外翻現(xiàn)象為痊愈；修復(fù)后患者眼瞼形態(tài)、功能均得到一定程度改善，瞼裂長(zhǎng)度、高度差值＜2 mm，同時(shí)眼瞼邊緣部位存在輕微切痕評(píng)為好轉(zhuǎn)；修復(fù)后患者眼瞼形態(tài)、功能均未見(jiàn)明顯改變，或是植皮出現(xiàn)脫落的現(xiàn)象評(píng)為無(wú)效。以痊愈率、好轉(zhuǎn)率之和作為總有效率。（2）瞼裂長(zhǎng)度與高度差值：記錄兩組修復(fù)前后瞼裂長(zhǎng)度、高度差值。（3）生活質(zhì)量：修復(fù)前后借助健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）對(duì)兩組生活質(zhì)量展開(kāi)評(píng)估，包括生理機(jī)能（PF）、生理職能（RP）、情感職能（RE）、軀體疼痛（BP）、精力（VT）、精神健康（MH）、社會(huì)功能（SF）及一般健康狀況（GH）8 個(gè)維度，各個(gè)維度以100 分為最高分，評(píng)分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄兩組術(shù)后出現(xiàn)縫線崩脫、上瞼下垂及瞼緣切痕等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。瞼裂長(zhǎng)度與高度差值，生活質(zhì)量評(píng)分等計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)；眼瞼缺損修復(fù)效果、并發(fā)癥發(fā)生情況等計(jì)數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組眼瞼缺損修復(fù)效果比較 研究組眼瞼缺損修復(fù)總有效率（95.00%）較對(duì)照組（77.50%）高（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組眼瞼缺損修復(fù)效果比較[例（%）]

2.2 兩組瞼裂長(zhǎng)度與高度差值比較 兩組修復(fù)后瞼裂長(zhǎng)度與高度差值均低于修復(fù)前，且研究組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組瞼裂長(zhǎng)度與高度差值比較（mm，）

表2 兩組瞼裂長(zhǎng)度與高度差值比較（mm，）

注：和本組修復(fù)前比較，*P＜0.05。

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2.3 兩組生活質(zhì)量比較 兩組修復(fù)后SF-36 評(píng)分均高于修復(fù)前，且研究組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組SF-36 評(píng)分比較（分，）

表3 兩組SF-36 評(píng)分比較（分，）

注：和本組修復(fù)前比較，*P＜0.05。

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2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

眼瞼腫瘤在臨床較常見(jiàn)，其治療方法是根據(jù)病灶位置、大小、惡性程度及患者年齡而定，主要包括手術(shù)、冷凍、放射、化學(xué)及鐳射等，對(duì)于一般良性腫瘤而言，如果病灶體積不大，可給予持續(xù)追蹤觀察，一旦腫瘤體積增加至影響視力或是外觀的程度，則需借助激光或手術(shù)療法進(jìn)行治療，總體治療原則為清除病變，并注意保護(hù)眼瞼生理形態(tài)及功能，同時(shí)兼顧容貌外觀[6～7]。對(duì)于眼瞼腫瘤切除造成的眼瞼缺損，需盡快給予修復(fù)重建處理，從而促進(jìn)眼瞼閉合功能恢復(fù)，否則受眼球暴露等因素影響會(huì)引起角膜潰瘍、角膜炎等，直接影響患者視力水平甚至損傷眼球[8～9]。臨床發(fā)現(xiàn)，瞼板具有支持眼瞼、傳導(dǎo)動(dòng)力等作用，改善瞼板狀態(tài)不僅可有效促進(jìn)眼瞼結(jié)構(gòu)恢復(fù)，還有助于維持眼瞼的自由活動(dòng)功能[10]。所以，合理選用瞼板替代物尤為重要。

既往臨床常選用自體唇黏膜和鄰近皮瓣作為瞼板的替代物來(lái)修復(fù)眼瞼缺損部位，雖可獲得良好的美容修復(fù)效果，但也存在下述問(wèn)題：（1）自體取材會(huì)給患者機(jī)體帶來(lái)一定的創(chuàng)傷及疼痛，影響身心舒適度；（2）取材部位選取會(huì)導(dǎo)致手術(shù)難度有所增加；（3）移植后皮瓣存活率不理想會(huì)直接影響手術(shù)修復(fù)效果；（4）術(shù)后瘢痕收縮不僅可引起眼瞼變形或萎縮，還會(huì)增加瞼內(nèi)翻或外翻的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，直接影響患者眼部美觀度，甚至影響眼部功能，降低患者生活質(zhì)量[11～12]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療整形技術(shù)快速發(fā)展，異體鞏膜移植因具有易取材、易消毒及易長(zhǎng)時(shí)間保存等諸多優(yōu)點(diǎn)，在眼瞼缺損修補(bǔ)中逐漸得到廣泛應(yīng)用[13]。本研究結(jié)果顯示，研究組眼瞼缺損修復(fù)總有效率（95.00%）較對(duì)照組（77.50%）高，修復(fù)后瞼裂長(zhǎng)度與高度差值較對(duì)照組低，SF-36 評(píng)分較對(duì)照組高，并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低。提示在眼瞼腫瘤切除后眼瞼缺損修補(bǔ)中進(jìn)行異體鞏膜移植可更有效地促進(jìn)眼瞼形態(tài)及功能恢復(fù)，療效及安全性均優(yōu)于自體唇黏膜和鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移，有助于提升生活質(zhì)量。分析原因：異體鞏膜可按眼瞼缺損情況適當(dāng)切取，不僅硬度合適，而且組織抗原小，通常不會(huì)出現(xiàn)排斥現(xiàn)象。鞏膜是由膠原纖維組織交織形成的一種板層結(jié)締組織，組織抗原性處于較低水平；鞏膜移植屬于一種結(jié)構(gòu)性移植，移植后可有效支持受損眼瞼，促進(jìn)宿主同類(lèi)細(xì)胞定居，同時(shí)移植后的鞏膜在溶解過(guò)程中可有效誘導(dǎo)結(jié)締組織生成，所以鞏膜移植后通常不會(huì)出現(xiàn)排斥現(xiàn)象，有助于提高修復(fù)效果及安全性[14～15]。

綜上所述，與自體唇黏膜和鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移相比，異體鞏膜移植應(yīng)用于眼瞼腫瘤切除后眼瞼缺損修補(bǔ)中可獲得更滿(mǎn)意的修復(fù)效果，有效促進(jìn)眼瞼形態(tài)、功能恢復(fù)，提高臨床修復(fù)安全性，進(jìn)而有助于提升患者的生活質(zhì)量。