AMH、Fib 在預測孕早期先兆流產與稽留流產中的效能*

彭湛 謝麗娜 徐曉君

（江西省豐城市人民醫院婦產科 豐城 331100）

自然流產是常見的妊娠并發癥，具有較高的發病率，女性妊娠后發生1 次及以上流產的風險約為10%[1]。自然流產中約有70%發生在妊娠12 周前，稱為早期流產。早期先兆流產主要表現為妊娠12 周陰道出現血性白帶或少量陰道出血，多數經治療后可繼續妊娠，少數治療無效導致最終流產。稽留流產則是胎兒死亡后沒有及時排出[2]。對于先兆流產臨床上多給予孕激素、人絨毛膜促性腺激素（HCG）保胎治療，同時通過檢測HCG、孕酮水平來評估療效及預后，但HCG、孕酮水平常受外源補充激素影響，從而影響療效的判斷，導致過度保胎治療，增加稽留流產的發生率。對于稽留流產則需及時行清宮術，降低凝血功能異常、母體宮腔粘連及彌散性血管內凝血（DIC）的發生風險[3]。因此，尋找新的療效評估及預測流產的血清學指標是當前亟待解決的問題。近年來，相關研究顯示抗苗勒氏管激素（Anti-Mullerian Hormone,AMH）、纖維蛋白原（Fibrinogen,Fib）與孕早期流產的發生具有一定相關性[4]。本研究探討AMH 聯合Fib 檢測在預測先兆流產、稽留流產中的效能，為臨床先兆流產、稽留流產盡早干預治療提供參考。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2022 年1～12 月在豐城市人民醫院定期產檢的孕早期孕婦臨床資料進行回顧性分析，選擇先兆流產患者30 例為先兆組，稽留流產患者30 例為稽留組，健康妊娠者30 例為對照組。對照組：年齡22～38 歲，平均（28.52±5.21）歲；體質量指數（BMI）21～25 kg/m2，平均（23.14±3.27）kg/m2；孕周8～12 周，平均（10.24±1.46）周；孕次1～4 次，平均（1.89±0.86）次；產次0～4 次，平均（0.91±0.15）次。先兆組：年齡21～39 歲，平均（28.62±5.34）歲；BMI 21～25 kg/m2，平均（23.21±2.98）kg/m2；孕周8～12 周，平均（10.18±1.38）周；孕次1～4 次，平均（1.91±0.87）次；產次0～4 次，平均（0.90±0.14）次。稽留組：年齡21～40 歲，平均（28.49±5.35）歲；BMI 21～25 kg/m2，平均（23.09±2.58）kg/m2；孕周8～12周，平均（10.19±1.36）周；孕次1～4 次，平均（1.90±0.83）次；產次0～4 次，平均（0.89±0.17）次。三組年齡、孕周、孕次、產次等一般資料比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。納入標準：（1）符合《早期妊娠稽留流產治療專家共識》[5]中先兆流產、稽留流產的相關診斷標準；（2）孕周8～12 周，自然受孕，定期產檢；（3）年齡20～40 歲；（4）先兆流產、稽留流產前有AMH、Fib 水平檢測，臨床資料完整。排除標準：（1）多胎妊娠、人工受孕者；（2）異常流產史、胎兒發育異常史者；（3）入組前半年內有影響凝血與纖溶系統的藥物使用史、輸血史者；（4）入組前有激素治療史者；（5）異位妊娠者；（6）合并其他嚴重妊娠并發癥者；（7）嚴重肝、腎功能不全者。本研究已通過醫院醫學倫理委員會批準（批號：2022 醫研倫審第42 號）。

1.2 檢測方法 采集所有研究對象的年齡、孕次、產次、BMI、超聲檢查結果及臨床癥狀等一般資料。所有受試者在妊娠6～7 周均進行AMH、Fib 水平檢測。AMH、Fib 水平檢測：采集清晨空腹靜脈血5 ml，離心后分離血漿、血清，采用AMH 試劑盒（法國Immunotech Beckman Coulter 公司）使用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）檢測AMH 水平；Fib 含量則采用全自動血凝分析儀（CA-1500 型）進行檢測。均嚴格按照試劑盒的說明書進行操作，按要求進行室內質量控制。

1.3 觀察指標 （1）觀察對比先兆組與稽留組病程中臨床癥狀。臨床癥狀：下腹疼痛、少量陰道流血、惡心嘔吐。（2）觀察對比三組孕早期AMH、Fib 水平差異。（3）AMH 聯合Fib 檢測在預測先兆流產、稽留流產的效能。

1.4 統計學方法 用SPSS23.0 統計學軟件分析，研究計量數據用（）表示，計數資料用%表示，兩組比較符合正態分布應用χ2檢驗，多組間比較采用F檢驗，受試者工作特征（ROC）曲線分析AMH、Fib對先兆、稽留流產預測效能，曲線下面積（AUC）反映預測效能，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 先兆組與稽留組病程中臨床癥狀對比 兩組病程中下腹疼痛、少量陰道流血、惡心嘔吐的臨床癥狀發生率比較無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

表1 先兆組與稽留組病程中臨床癥狀對比[例（%）]

2.2 三組孕早期AMH、Fib 水平對比 稽留組AMH 水平低于先兆組與對照組，且先兆組低于對照組（P＜0.05）；稽留組Fib 水平高于先兆組與對照組，且先兆組高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 三組孕早期AMH、Fib 水平對比（）

表2 三組孕早期AMH、Fib 水平對比（）

注：與對照組比較，*P＜0.05；與對照組、先兆組比較，#P＜0.05。

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2.3 AMH、Fib 水平對先兆流產的預測效能分析單一指標預測時，AMH 的AUC 高于Fib（P＜0.05），AMH 聯合Fib 預測時AUC 顯著高于單一AMH、Fib（P＜0.05）。見表3。

表3 AMH、Fib 水平對先兆流產的預測效能比較

2.4 AMH、Fib 水平對稽留流產的預測效能分析單一指標預測時，AMH 的AUC 值高于Fib（P＜0.05），AMH 聯合Fib 預測時AUC 值顯著高于單一AMH、Fib（P＜0.05）。見表4。

表4 AMH、Fib 水平對稽留流產的預測效能比較

3 討論

女性妊娠后發生1 次及以上流產的風險約為10%。有效預測先兆流產、稽留流產的發生風險，盡早進行干預治療，能減少患者并發癥的發生[6]。目前常用孕酮、HCG 評估指標容易受激素用藥干擾且特異性不高，因此，尋找新的療效評估及預測流產的血清學指標具有重要意義。孕早期先兆流產造成母體健康及胎盤發育不良的風險已經得到臨床證實，不是所有的患者均能在保胎治療中獲益[7～8]。有效的預測患者保胎結局，能為及時采取有效的治療干預提供依據，減少過度醫療引發的風險。稽留流產則是一種特殊類型的自然流產，是因胚胎停止發育稽留宮內，導致胚胎與子宮內壁粘連，會增加清宮的難度，增加患者的流產風險[9]。因此對稽留流產的早期診斷及預測，對改善患者預后具有積極意義。本研究對比健康妊娠者、先兆流產患者、稽留流產患者的AMH 與Fib 水平，分析孕早期AMH、Fib 水平與先兆流產、稽留流產發生的相關性，評價AMH 聯合Fib 檢測在預測先兆流產、稽留流產中的效能。

AMH 是一種二聚體糖蛋白，由小竇卵泡及卵泡中的顆粒細胞分泌，在卵巢功能減退、多囊卵巢綜合征、絕經綜合征、婦科腫瘤及輔助生殖技術的診療評估中應用廣泛[10]。相關研究顯示，AMH 水平可以反映卵泡池的大小，對預測妊娠結局具有一定作用[11]。陳圓輝等[12]探究AMH 水平對胚胎移植術后早期妊娠丟失的影響，結果顯示隨著AMH 水平的上升，早期妊娠丟失率逐漸下降后趨于平穩，提示AMH 水平與早期流產具有一定的相關性。田敬茹等[13]的相關研究也顯示，AMH 早期自然流產的預測具有一定價值，其AUC 值為0.753，敏感性為44.7%，特異性為94.6%，認為低AMH 水平可能是發生早期流產的危險因素。何翌晨等[14]探究AMH 與生殖結局關系，研究結果顯示AMH 與妊娠期高血壓、早產、流產等妊娠結局具有顯著的相關性。有一項孕早期AMH 預測先兆流產保胎治療結局效能相關研究，結果顯示成功保胎者AMH 高于保胎失敗者，AMH 可以作為預測先兆流產保胎預后的有效觀測指標。本研究結果顯示，稽留組AMH 水平低于先兆組與對照組，且先兆組低于對照組；AMH 單獨預測先兆流產、稽留流產的AUC 值分別為0.924、0.867，AMH單獨預測先兆流產、稽留流產的靈敏度為73.33%、66.67%，特異度為80.00%、83.33%。提示AMH 預測先兆流產、稽留流產具有一定效能，這與其他相關研究結果相同。

Fib 是一種內凝血蛋白，由肝臟合成和分泌產生。Fib 通過參與凝血、紅細胞聚集、纖溶等反應使血液黏滯度增加，引起纖溶、凝血功能失衡[15]。人體正常的凝血功能處于凝血與抗凝血的平衡狀態。妊娠會使婦女凝血因子水平升高，增強凝血功能，以達到產后快速止血的效果。流產早期絨毛壞死、滋養細胞壞死、胎盤局部缺血會引起凝血活酶水平升高，導致血液凝血功能增強，觸發啟動纖溶系統，使Fib 水平上升[16]。程麗琴等[17]對自然流產史女性Fib 水平分析顯示自然流產女性Fib 水平高于正常妊娠女性，Fib 水平升高是導致自然流產高危因素。李蘭等[10]探究Fib 預測早期流產預后效能的相關研究，結果顯示，難免流產者Fib 水平高于繼續妊娠者及健康者，Fib 預測難免流產的效能高。胡立娜等[18]預測稽留流產觀測指標的相關研究，結果顯示稽留流產患者Fib 水平與健康妊娠者存在顯著差異，Fib 水平預測稽留流產風險效能較高。本研究結果顯示，稽留組Fib 水平高于先兆組與對照組，且先兆組高于對照組；Fib 單獨預測先兆流產、稽留流產的AUC 值分別為0.816、0.718，Fib 單獨檢測在預測先兆流產、稽留流產的效能較AMH 低。AMH 聯合Fib 則大大提升了預測先兆流產、稽留流產效能，靈敏度及特異度均較高。

綜上所述，血清AMH、Fib 對孕早期先兆流產與稽留流產的預測效能良好，兩者聯合檢測能提高先兆流產、稽留流產的早期診斷率，為臨床先兆流產、稽留流產盡早干預治療提供參考。由此可見，血清學指標在流產的診斷及預后評估中有著廣闊的應用空間，后期可探究AMH、Fib 在不同孕周的孕早期先兆流產預測效能，以更好地完善AMH、Fib 對孕早期先兆流產保胎結局的預測價值。同時本研究存在樣本量少、均來自同一醫院等不足，并且未對AMH、Fib 在稽留流產中的作用是否存在相關性進行探究。