經口腔前庭入路與全乳暈入路腔鏡單側甲狀腺癌手術的臨床療效對比

藍峰山

（福建省漳浦縣中醫院外科 漳浦 363200）

甲狀腺癌屬于臨床較為常見的一種甲狀腺惡性腫瘤，在任何年齡段均可發病，尤以青壯年人群的發病率最高，主要癥狀為甲狀腺內出現腫塊，質地硬、固定且表面欠平整，病情進展至晚期可出現聲音嘶啞、呼吸及吞咽困難等癥狀，威脅其生命健康[1]。外科手術是目前臨床治療甲狀腺癌的常用、有效手段，但傳統開放手術術后一些患者會出現甲狀旁腺功能減退，誘發手足麻木、抽搐及神經肌肉應激增加等癥狀，同時頸部還會遺留手術瘢痕，影響美觀度[2～3]。近年來，隨著臨床微創手術的快速發展與進步及患者對于手術美容要求的不斷提高，腔鏡手術因具有微創、美容效果好等優勢，在甲狀腺癌的臨床治療中得以廣泛應用[4～6]。但目前臨床對于其手術入路選擇方面還存在一定爭議。鑒于此，本研究對98 例行腔鏡單側甲狀腺癌手術患者的臨床資料展開回顧性分析，探討經口腔前庭入路、全乳暈入路的療效差異，旨在為臨床手術入路的選擇提供一定參考。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年1 月至2022年8 月漳浦縣中醫院收治的98 例腔鏡單側甲狀腺癌手術患者的臨床資料，按手術入路方式不同分為A 組與B 組。A 組50 例，男12 例，女38 例；年齡27～48 歲，平均（34.87±5.12）歲；腫瘤最大徑6～18 mm，平均（10.24±2.70）mm。B 組48 例，男9 例，女39 例；年齡26～50 歲，平均（34.50±5.77）歲；腫瘤最大徑6～16 mm，平均（10.19±2.33）mm。兩組基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過醫院醫學倫理委員會審批同意（批號：2022 倫審字0008005 號）。

1.2 入組標準 （1）納入標準：符合《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》[7]中的甲狀腺癌相關診斷標準，并經手術病理學檢查得以確診；首次發病；單側發病；接受手術治療；腫瘤最大徑≤20 mm；臨床資料完善。（2）排除標準：出現遠處轉移者；伴有嚴重性心腦血管疾病者；伴有肝、腎等重要臟器功能障礙者；伴有精神或意識障礙，不能積極配合手術者；伴有血液系統疾病者；伴有凝血功能障礙者。

1.3 手術方法 A 組經口腔前庭入路行腔鏡單側甲狀腺癌手術：經鼻氣管插管全麻后，協助患者保持仰臥位，并適當墊高頸部、頭部呈后仰狀態。常規消毒鋪巾后，在下唇牙齦間分別行12 mm、5 mm 及5 mm 共3 個切口，并分別穿刺10 mm、5 mm 及5 mm Trocar，然后置入腔鏡及相關器械。借助超聲刀完成頸前皮下隧道的創建，并使用電鉤切開頸白線，將甲狀腺充分顯露后，將其峽部切斷，分離出甲狀腺上極血管，借助超聲刀給予離斷處理，保留其背膜，然后全切除病灶側甲狀腺組織后，送至實驗室進行快速病理檢查，若快速病理回報甲狀腺癌，立即行病灶側中央區淋巴結清掃，并將清掃的淋巴結標本送至實驗室進行病理檢查。最后對術區給予充分止血，并于甲狀腺殘腔內留置引流管，關閉口腔切口，術畢。B組經全乳暈入路行腔鏡單側甲狀腺癌手術：協助患者取膀胱截石位，經鼻氣管插管全麻并適當墊高頸部、常規消毒鋪巾后，對一側乳暈行12 mm、8 mm共2 個切口，對另一側乳暈行8 mm 切口，然后分別穿刺10 mm、5 mm 及5 mm Trocar，并將腔鏡、超聲刀置入其中，分離皮下隧道至頸前區，借助電鉤切開頸白線，接著分離頸前肌群并離斷甲狀腺峽部及分離環甲間隙部位。在完成甲狀腺下極的分離并充分暴露甲狀旁腺、喉返神經后，切除甲狀腺組織，相關操作與A 組一致。最后對術區給予充分止血，縫合頸白線，并于病灶側甲狀腺床留置引流管，關閉乳暈切口，術畢。

1.4 觀察指標 （1）手術指標：記錄兩組手術耗時、術中出血量、術中中央區淋巴結清掃量及住院時間。（2）術后疼痛程度：分別于術后1 d、2 d、3 d 時，通過視覺模擬評分法（VAS）評估兩組術區疼痛程度，評分0～10 分，評分與疼痛程度正相關的關系。（3）實驗室相關指標：分別于術前、術后第2 天時，抽取兩組5 ml 清晨空腹肘靜脈血，檢測其甲狀旁腺激素（PTH）、白細胞計數（WBC）、C 反應蛋白（CRP）、紅細胞沉降率（ESR）水平。（4）并發癥：記錄兩組出現二氧化碳（CO2）栓塞、皮膚燙傷及喉返神經損傷等并發癥。（5）患者滿意度：術后1 個月時，使用本院自制的手術滿意度調查問卷進行評估，涉及效果、外觀等方面，評分0～10 分，其中0～6 分為不滿意，7～8 分為一般，9～10 分為滿意，總滿意率=一般率+滿意率。

1.5 統計學方法 采用SPSS23.0 統計學軟件處理數據。計量資料（手術指標、后疼痛程度、實驗室相關指標等）以（）表示，采用t檢驗；計數資料（并發癥、滿意度等）以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 兩組手術耗時、術中出血量、術中中央區淋巴結清掃量及住院時間相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術指標比較（）

表1 兩組手術指標比較（）

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2.2 兩組實驗室相關指標比較 術后2 d 時，兩組PTH 水平均明顯下降（P＜0.05），但組間相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后2 d 時，兩組WBC、CRP、ESR 與術前相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術前、術后2 d 時實驗室相關指標比較（）

表2 兩組術前、術后2 d 時實驗室相關指標比較（）

注：和本組術前比較，*P＜0.05。

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2.3 兩組術后疼痛程度比較 術后1 d、2 d 時，A組VAS 評分明顯高于B 組（P＜0.05）；術后3 d 時，兩組VAS 評分相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術后1 d、2 d、3 d 時VAS 評分比較（分，）

表3 兩組術后1 d、2 d、3 d 時VAS 評分比較（分，）

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2.4 兩組并發癥比較 兩組并發癥發生率相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組并發癥比較[例（%）]

2.5 兩組滿意度比較A 組患者總滿意率（100.00%）高于B 組（87.50%），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組滿意度比較[例（%）]

3 討論

甲狀腺癌在女性群體中發病率較高，其發病與地區、種族及性別等均存在一定關系[8]。現階段，臨床對該病主張外科手術治療，但開放手術會導致患者特別是瘢痕體質者的頸部遺留明顯瘢痕，很多患者難以接受[9～10]。所以，探尋一種微創、瘢痕小甚至不遺留瘢痕的術式現已成為臨床研究的一大熱點。近年來，在微創技術持續發展與進步的趨勢下，腔鏡手術在臨床治療中得以廣泛應用，獲得了顯著成效[11～12]。腔鏡甲狀腺手術至今已有數十年的發展，與傳統開放手術相比，其可有效縮小手術瘢痕，提高手術美觀度，近年來得到了廣大醫師與患者的一致認可[13]。如今其入路方式較為多樣化，包括腋窩、胸乳、全乳暈及口腔前庭等，但目前臨床上關于在何種入路方式下行腔鏡單側甲狀腺癌手術的效果及安全性更好尚無定論。

本研究對98 例行腔鏡單側甲狀腺癌手術患者的臨床資料展開了回顧性分析，比較經口腔前庭入路、全乳暈入路的療效差異，結果顯示，兩組手術耗時、術中出血量、術中中央區淋巴結清掃量及住院時間相當；術后1 d、2 d 時，A 組VAS 評分明顯高于B組，而術后3 d 時，兩組VAS 評分相當；術后2 d 時，兩組PTH、WBC、CRP、ESR 相當。這與丁暉等[14]研究結果近似。提示兩種入路腔鏡單側甲狀腺癌手術可獲得相近的臨床療效，但相對而言，經口腔前庭入路的術后短期疼痛程度較重。這主要是由于口腔組織的敏感性相對更高，造成術后短期疼痛較為明顯。本研究A 組出現了1 例CO2栓塞，此并發癥在該手術中較為罕見，一旦發生需持續監測患者生命體征，確保重要臟器氧供，及時給予支持性治療，若有必要可給予心肺復蘇；B 組出現了2 例皮膚燙傷，而A組未出現，這可能是由于全乳暈入路需要分離頸前區、胸前區2 個操作空間，而經口腔前庭入路僅需分離1 個，所以術中皮膚燙傷風險較高，當然這與術者的操作水平也可能存在一定關系；B 組出現了1 例喉返神經損傷，出現聲音嘶啞癥狀，而術后1 周恢復正常，屬于暫時性損傷。可見兩種入路腔鏡單側甲狀腺癌手術的安全性較為相近。另外，本研究通過自制手術滿意度調查問卷評估兩組患者對手術效果、外觀等方面的滿意情況，結果顯示，A 組患者總滿意率（100.00%）明顯高于B 組（87.50%）。侯建忠等[15]、馮萍等[16]研究中也取得了類似結果。提示患者對于經口腔前庭入路的滿意度更高。這主要與該入路方式可讓患者體表完全不遺留手術瘢痕，從而獲得更好的美容效果有關。

通過本研究發現：（1）術者要嚴格掌握不同入路部位尤其是口腔前庭的解剖結構，在必要時可邀請口腔科醫師共同施術，防止損傷周圍組織；（2）因口腔前庭組織較為疏松，在取病理標本時可將標本于袋內剪碎再取出，防止撕裂切口；（3）術中視覺角度、解剖圖像等改變，要求術者較強的空間想象能力與精湛的操作技術。

綜上所述，經口腔前庭入路與全乳暈入路腔鏡單側甲狀腺癌手術的療效、安全性相當，與經全乳暈入路相比，經口腔前庭入路術后短期疼痛程度較重，但可獲得更好的美容效果，患者更容易接受。