不同手術入路的髖關節置換術對老年股骨頸骨折患者的臨床療效對比

楊波

（河南省鶴壁市人民醫院 鶴壁 458030）

股骨頸骨折作為老年人群中最常見的骨折類型，且隨著年齡增加，該病的發生率也呈現上升趨勢[1]。股骨頸骨折臨床癥狀有疼痛、下肢畸形和活動受限等，長期臥床可能引起一系列并發癥，如深靜脈血栓等，進而提高死亡風險。因此盡早采取有效治療措施恢復患者活動能力尤為重要。有學者提出，老年股骨頸骨折經髖關節置換術有利于運動功能恢復等優勢[2]。但也有學者指出，髖關節置換術依據切口具體位置的差異分成外側入路、前方入路等，不同手術入路治療股骨頸骨折效果存在一定的差異[3]。基于此，本研究探討前方入路與外側入路髖關節置換術對股骨頸骨折老年患者髖關節功能、疼痛及骨代謝功能的影響。現報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 將2020 年1 月至2022 年6 月醫院進行髖關節置換術的股骨頸骨折老年患者79 例作為研究對象，根據手術入路不同分為觀察組（40例，行前方入路髖關節置換術）和對照組（39 例，行外側入路髖關節置換術）。觀察組男12 例，女28 例；年齡60～91 歲，平均年齡（70.60±8.54）歲；體質量指數（BMI）19～28 kg/m2，平均BMI（24.28±2.08）kg/m2；股骨頸骨折Garden 分型：Ⅱ級8 例，Ⅲ級15例，Ⅳ級17 例。對照組男11 例，女28 例；年齡60～95 歲，平均年齡（73.00±8.41）歲；BMI 18～28 kg/m2，平均BMI（24.35±2.18）kg/m2；股骨頸骨折Garden 分型：Ⅱ級6 例，Ⅲ級14 例，Ⅳ級19 例。兩組性別、年齡、BMI、股骨頸骨折Garden 分型等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。納入標準：經臨床相關檢查確診為股骨頸骨折，且骨折時間在24 h 以內；首次進行髖關節置換術；年齡≥60 歲。排除標準：存在手術、麻醉禁忌證者；伴有凝血功能障礙者；伴有股骨畸形等疾病者；精神異常無法進行正常溝通者。

1.2 手術方法 觀察組實施前方入路髖關節置換術：在髂前上棘下2 cm 位置作一長度約為10 cm 左右的切口，切口朝著膝關節結節方向，將皮膚、皮下相關組織、闊筋膜等逐層切開，同時需要保護外側皮神經。切開之后，把股直肌、闊筋膜張肌間筋膜顯露出來；然后將旋股外側的動脈分支結扎，再把關節囊切開，讓股骨頸骨折處完全顯露出來，在該處行45°截骨，取出股骨頭，將附近的股骨圓韌帶和碎骨完全清除。用拉鉤顯露出髖臼后，逐級進行打磨，對外展角和前傾角調整后進行安裝臼杯，在股骨的近端位置把直骨撬插入，顯露充分后逐級擴髓。在髓腔內將股骨頭假體安裝好，對髖關節復位后進行檢查，手術位置仔細沖洗并留置好引流管，逐層的將切口縫合。對照組實施外側入路髖關節置換術：以大轉子頂點為中心作一長10～13 cm 的切口，切開臀中肌的前中三分之一區域，在切口的下端切開股外側肌，外旋股骨，關節囊顯露后切開，其余步驟與觀察組一致。

1.3 觀察指標 （1）圍術期指標比較：記錄兩組手術時間、術中出血量、術后引流量及下床活動時間。（2）髖關節功能評估：兩組術前、術后1 個月、3 個月、6 個月時采用髖關節功能（Harris）[4]評分對髖關節功能進行評估，包括疼痛、畸形、功能和活動度4個項目，總分100 分，分數越高說明髖關節功能越好。（3）骨代謝功能評估：分別采集兩組患者術前及術后1 個月空腹靜脈血5 ml（離心3 000 r/min，10 min）取上清液，放入冰箱保存待測。采用雙抗體夾心法（試劑盒由上海美吉生物醫藥科技有限公司提供）檢測血清Ⅰ型膠原氨基端前肽（PⅠNP）水平；采用酶聯免疫吸附法（試劑盒由上海將來實業股份有限公司提供） 檢測抗酒石酸酸性磷酸酶-5b（TRACP-5b）、成纖維細胞因子（FGF）、骨鈣素（BGP）、Ⅰ型膠原羧基端前肽（PⅠCP）、骨特異性堿性磷酸酶（BAP）水平，以上具體操作方法嚴格按照試劑盒說明書進行。（4）疼痛評估：兩組患者術前、術后1 個月采用視覺模擬評分（VAS）[5]進行評估，該量表分值為0～10 分，0 分表示無痛，疼痛程度與得分呈正相關。（5）并發癥發生情況：記錄兩組泌尿系統感染、肺部感染、靜脈血栓等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS21.0 統計學軟件處理數據。計數資料以%表示，采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較 兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組術中出血量、術后引流量、首次下床活動時間均優于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術期指標比較（）

表1 兩組圍術期指標比較（）

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2.2 兩組手術前后骨代謝指標比較 兩組術前骨代謝指標比較無明顯差異（P＞0.05）；兩組術后1 個月TRACP-5b 降低，PⅠNP、FGF、BGP、PⅠCP、BAP均升高，且觀察組變化幅度更明顯（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術前后骨代謝指標比較（）

表2 兩組手術前后骨代謝指標比較（）

注：與同組術前比較，*P＜0.05。

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2.3 兩組手術前后Harris 評分比較 兩組術前、術后6 個月Harris 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后1 個月、3 個月、6 個月Harris 評分均高于手術前，且觀察組術后1 個月、3 個月Harris評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術前后Harris 評分比較（分，）

表3 兩組手術前后Harris 評分比較（分，）

注：與同組術前比較，*P＜0.05。

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2.4 兩組不同時間VAS 評分比較 兩組術前VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后1個月VAS 評分均降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組不同時間VAS 評分比較（分，）

表4 兩組不同時間VAS 評分比較（分，）

注：與同組術前比較，*P＜0.05。

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2.5 兩組術后并發癥發生率比較 兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組術后并發癥發生率比較[例（%）]

3 討論

股骨頸骨折常見于中老年人，與老年人骨質強度減弱存在密切關系，被稱為“人生最后一次骨折”。據我國第六次全國人口普查數據顯示[6]，我國60 歲及以上人口占總人數的13.26%，65 歲及以上人口占總人數的8.87%，可見我國已進入老年社會，隨著老齡化問題逐漸加劇，股骨頸骨折發生率呈上升趨勢。由于老年患者常合并骨質疏松，若采取保守治療或內固定術均會出現較高的風險，如股骨頭壞死、內固定失效等。因此，髖關節置換術成為該病的首選治療方式。但髖關節置換術中的外側入路會損傷肌肉及軟組織，從而影響關節功能，因此選擇有效的入路方式提高治療效果十分重要。

本研究觀察組圍術期指標（術中出血量、術后引流量、首次下床活動時間）均優于對照組，提示前方入路髖關節置換術治療老年股骨頸骨折更具有優勢，能降低出血量，促進術后康復。分析原因為前方入路髖關節置換術利用股直肌與闊筋膜張肌間隙進行入路，其一不會破壞髖關節結構的穩定；其二能避免損傷相關肌群；其三可以保障髖關節軟組織的完整，從而減少術中出血量，促進術后康復。周樹權等[7]研究指出，股骨頸骨折經前方入路髖關節置換術，具有創傷小、恢復快等優勢，與本研究結果一致。本研究結果顯示，兩組Harris 評分術后1 個月、3 個月、6個月較術前均升高，且觀察組術后1 個月、3 個月時評分高于對照組，結果表明老年股骨頸骨折經前方入路髖關節置換術治療更有利于提高其髖關節功能。分析原因是前方入路髖關節置換術不會將肌肉組織切斷，可以保證周圍軟組織的完整性及平衡性，加上術后未特別限制活動，可以較早下床活動，對恢復髖關節功能具有積極作用。而外側入路髖關節置換將臀中肌切斷，直至軟組織修復后方能下床行走，對髖關節功能恢復具有消極作用。BGP、BAP 水平由成骨細胞合成分泌的物質，可以反映骨代謝狀態，高水平提示成骨細胞活躍[8]；PⅠNP、PⅠCP 水平可用于監測成骨細胞活力和骨形成，是新骨形成的特異性敏感指標[9]；TRACP-5b 可參與骨吸收過程[10]；FGF 能抑制破骨細胞的活性，促進成骨細胞大量生成[11]；本研究結果顯示，術后1 個月觀察組骨代謝指標PⅠNP、FGF、BGP、PⅠCP、BAP 水平均高于對照組，TRACP-5b 低于對照組，提示前方入路髖關節置換術治療老年股骨頸骨折能有效改善骨代謝狀態，促進骨折愈合。既往研究表明[12～13]，髖關節置換術受到多種因素的影響，患者會出現不同程度的疼痛。本研究結果發現，術后1 個月兩組VAS 評分均低于術前，且觀察組術后1 個月時VAS 評分低于對照組。結果表明前方入路髖關節置換術能減輕患者疼痛，分析原因與術中髖關節周圍軟組織損傷小存在密切相關，與耿桂平、謝永松等[14～15]研究結果基本一致。此外，兩組并發癥發生率比較，無顯著差異，提示前方入路與外側入路髖關節置換術均安全可靠。

綜上所述，前方入路髖關節置換術相較于外側入路髖關節置換術，前者治療老年股骨頸骨折效果更加顯著，不僅能提高髖關節功能，改善骨代謝狀態，緩解疼痛程度，還具有一定的安全性，值得臨床推廣使用。