麻醉誘導前行雙側豎脊肌平面阻滯用于腰椎后路手術的鎮痛效果觀察

吳瑞陽 韓靈龍

（河南省許昌市中心醫院 許昌 461001）

腰椎后路手術是治療腰椎退行性疾病的常見手術方式，通過切除椎間盤及部分椎板，可使受到壓迫的神經根得到減壓，緩解疼痛[1]。腰椎后路手術采取后正中切口，會對腰部軟組織、椎旁肌群及關節等造成損傷，極易誘發嚴重的應激反應，影響患者的呼吸、循環等生理功能，患者術后疼痛劇烈，不利于患者術后早期活動與功能鍛煉[2]。全麻是腰椎后路手術常用的麻醉方法，全麻能夠為患者提供良好的鎮痛、鎮靜效果，保障手術的順利進行，但全麻中麻醉性鎮痛藥及骨骼肌松弛藥使用量較大，副反應多，會影響患者術后康復[3]。區域阻滯麻醉作為多模式鎮痛的重要組成部分，鎮痛作用穩定且不良反應少。豎脊肌平面阻滯（ESPB）是指將局麻藥物注入豎脊肌及橫突間的筋膜間隙中，可對注射水平上下的幾個節段脊神經進行阻滯，ESPB 已被廣泛用于胸腹壁的手術及慢性疼痛的治療中[4]。本研究觀察麻醉誘導前行雙側ESPB 用于腰椎后路手術的鎮痛效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機數字表法將2021 年1 月至2022 年12 月于我院行腰椎后路手術治療的86 例患者分為觀察組和對照組，各43 例。觀察組男22例，女21 例；病變類型：退變性腰椎滑脫6 例，腰椎間盤突出癥23 例，腰椎管狹窄14 例；體質量指數（BMI）18.5～27.4 kg/m2，平均BMI（22.85±1.16）kg/m2；受教育年限1～15 年，平均受教育年限（9.85±2.71）年；年齡22～68 歲，平均年齡（53.98±5.71）歲。對照組男25 例，女18 例；病變類型：退變性腰椎滑脫5 例，腰椎間盤突出癥25 例，腰椎管狹窄13 例；BMI 18.3～27.5 kg/m2，平均BMI（22.92±1.20）kg/m2；受教育年限1～17 年，平均受教育年限（9.92±2.68）年；年齡20～69 歲，平均年齡（54.12±5.59）歲。兩組一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究獲醫院醫學倫理委員會批準（倫理審批號：2021-SY1036）。

1.2 入組標準 （1）納入標準：患者簽署知情同意書；美國麻醉師協會（ASA）分級：Ⅰ～Ⅱ級，行腰椎后路手術；年齡≥18 歲。（2）排除標準：既往有腰椎手術史；穿刺部位感染；局麻藥物過敏；長期使用阿片類藥物；合并肝、腎功能不全；伴有語言或認知功能障礙，依從性較低；接受慢性疼痛治療。

1.3 治療方法 兩組均行腰椎后路手術治療，兩組手術均由同一位外科醫師主刀完成。對照組采用全身麻醉。患者入室后，開放外周靜脈，對心電圖、心率（HR）及平均動脈壓（MAP）等進行監測。麻醉誘導：靜脈注射0.04 mg/kg 咪達唑侖注射液（國藥準字H20143222）、0.2 mg/kg 依托咪酯注射液（國藥準字H32022379）、0.5 μg/kg 枸櫞酸舒芬太尼注射液（國藥準字H20054171）、0.6 mg/kg 羅庫溴銨注射液（國藥準字H20103495），氣管插管機械通氣，設置潮氣量8～10 ml/kg，吸入氧濃度50%，呼吸比1:2，通氣頻率12 次/min，呼氣末二氧化碳分壓35～45 mm Hg；持續泵注6～18 μg/（kg·h）注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥準字H20030197）、2～10 mg/（kg·h）丙泊酚乳狀注射液（國藥準字H20051842）麻醉維持，間斷追加羅庫溴銨注射液，維持腦電雙頻指數值40～60，酌情使用血管活性藥物維持HR、MAP 波動幅度＜基礎值的20%。觀察組采用雙側ESPB 復合全麻，全麻方法同上，于全麻誘導前行雙側ESPB，采用LOGIQ-e 型便攜式超聲（美國GE 公司），探頭頻率1～5 MHz，掃描棘突旁開2～3 cm 處旁矢狀位，定位L4 橫突及豎脊肌，采用平面內穿刺技術以30°～45°刺入，針尖至L4 橫突及豎脊肌間，回抽無血后，將20 ml 0.4%鹽酸羅哌卡因注射液（國藥準字H20113381）注入，在另一側重復該操作，注藥后20 min 后采用針刺痛覺評估法測定皮膚感覺阻滯范圍。術后兩組均進行自控靜脈鎮痛（PCIA），PCIA 配方：100 μg 枸櫞酸舒芬太尼注射液+4 mg 鹽酸托烷司瓊注射液（國藥準字H20100070）+0.9%氯化鈉注射液（國藥準字H20163201）稀釋至100 ml，背景劑量2 ml/h，鎖定時間15 min，自控追加劑量1 ml。

1.4 觀察指標 （1）鎮痛效果。術后6 h、12 h 時采用視覺模擬評分法（VAS）評估，評分范圍0～10 分，具體操作方法：采用一條長約10 cm 的游動標尺，標有10 個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，分別對應無痛（0 分）和難以忍受的劇痛（10 分），指導患者依據自身疼痛程度在標尺上進行標注，記錄VAS評分。（2）瑞芬太尼使用劑量。（3）血流動力學指標。記錄兩組入室基礎值（T0）、切皮時（T1）、手術結束時（T2）時的HR 及MAP。（4）應激反應指標。術前、術后2 h 時采集兩組靜脈血5 ml，離心處理（以轉速3 500 r/min 離心10 min，離心半徑10 cm）取血清，采用化學發光法測定去甲腎上腺素（NE）及皮質醇（Cor）水平。（5）不良反應發生情況。包括惡心、嘔吐、呼吸抑制及嗜睡等。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件分析數據。計數資料以%表示，采用χ2檢驗；計量資料用（）表示，采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組VAS 評分及瑞芬太尼使用劑量比較 觀察組術后6 h、12 h 時的VAS 評分及瑞芬太尼使用劑量均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組VAS 評分及瑞芬太尼使用劑量比較（）

表1 兩組VAS 評分及瑞芬太尼使用劑量比較（）

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2.2 兩組HR 及MAP 水平比較 兩組T0 時HR及MAP 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組T1、T2 時HR 及MAP 水平均高于T0，但觀察組T1、T2 時HR 及MAP 水平均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組HR 及MAP 水平比較（）

表2 兩組HR 及MAP 水平比較（）

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2.3 兩組NE 及Cor 水平比較 兩組術前NE 及Cor 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后NE 及Cor 水平均高于術前，但觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組NE 及Cor 水平比較（）

表3 兩組NE 及Cor 水平比較（）

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2.4 兩組不良反應發生情況比較 兩組不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應發生情況比較[例（%）]

3 討論

腰椎退行性疾病的治療以解除患者疼痛、改善生活質量為主，針對經保守治療無效的患者，需要進行手術治療，其中腰椎后路手術是較為常用的方法[5]。腰椎后路手術創傷大，患者術后疼痛明顯，會使患者被迫限制活動，影響患者術后恢復。目前腰椎后路手術麻醉主要以全麻為主，全麻操作簡便、麻醉效果良好且起效快速，但全麻也存在可控性差、肌松效果欠佳及依賴肝腎代謝等不足[6]。

豎脊肌是一組強大的脊柱伸肌，屬于椎旁肌群，能夠維持脊柱的穩定[7]。豎脊肌平面是指豎脊肌深層筋膜與椎骨橫突間的間隙，ESPB 屬于筋膜間隙平面阻滯，ESPB 操作簡便，于超聲引導下易辨認橫突與豎脊肌[8]。圍術期應激反應包括神經內分泌代謝反應、炎癥免疫反應，是由手術麻醉刺激所引起的一系列生理及病理變化[9]。手術麻醉刺激機體后，會增加促腎上腺皮質激素釋放，使兒茶酚胺類物質的釋放增加，進而升高血中NE、Cor 水平[10]。本研究結果顯示，觀察組術后6 h、12 h 時的VAS 評分低于對照組，瑞芬太尼使用劑量少于對照組；兩組T1、T2時HR 及MAP 水平均高于T0，但觀察組T1、T2 時HR 及MAP 水平均低于對照組；兩組術后NE 及Cor 水平均高于術前，但觀察組水平低于對照組；兩組不良反應總發生率相近。提示腰椎后路手術中于全麻誘導前行雙側ESPB 有利于降低術后VAS 評分，減輕患者疼痛程度及應激反應，穩定患者血流動力學，減少瑞芬太尼使用劑量，且不良反應并未增加。胡菲婭等[11]研究中指出，老年腰椎后路手術患者采用超聲引導下ESPB 能夠緩解術后疼痛，減少PCIA 舒芬太尼使用量，提高患者鎮痛滿意度，與本次研究結果較為相似。腰椎后路手術會損傷椎骨、椎間盤、硬脊膜、筋膜及肌肉組織等，而椎骨、椎間盤、硬脊膜、筋膜、肌肉組織等主要由脊神經后支支配，于L4 行ESPB，能夠對以注射點為中心的4～5 節段脊神經后支進行阻滯，以達到良好的鎮痛效果[12]。ESPB 于超聲引導下將局部麻醉藥物注射于豎脊肌與橫突間，可發揮阻滯脊神經前后支的目的，使傷害性刺激傳入受阻，達到良好的鎮痛效果，減輕疼痛程度[13～14]。雙側ESPB 減弱了手術創傷所引起的應激反應，能夠阻斷傷害性刺激的傳入，避免中樞系統敏化，并可減少由手術創傷所誘發的炎癥反應，抑制外周敏化，穩定患者生命體征[15～16]。ESPB 作為一種安全的筋膜阻滯技術，能夠降低全麻藥物用量，加速患者術后康復，臨床可行性較高，但本研究中也存在一定的不足，一是樣本量小；二是觀察時間短。因此還有待后續進一步開展大樣本量、觀察時間長的前瞻性隨機對照研究，以全面分析ESPB 用于腰椎后路手術中的鎮痛效果及安全性。綜上所述，全麻誘導前行雙側ESPB 用于腰椎后路手術的鎮痛效果良好，有利于穩定血流動力學，抑制應激反應，減少瑞芬太尼使用劑量，臨床應用安全性高。