改良逆行法在手指末節毀損離斷再植中的療效分析

王自鋒 關術 余東 林廣宜 李日紹 吳辛定 張海武

（廣東省茂名市人民醫院手足顯微外科 茂名 525000）

1963 年，陳中偉在《中華醫學雜志》報道了第一例斷肢再植的臨床病例[1]。1983 年，田萬成教授總結了數千例手指末節離斷再植的經驗，并首次提出“逆行法”斷指再植術[2]。此后，斷指再植術形成了“順行法”與“逆行法”兩套理論方法。經過數十年的發展，我國斷指再植技術日新月異、一躍邁入國際先進水平。然而，在手指末節毀損性離斷病例的治療中，仍存再植指征窄、再植難度大、耗時長、壞死率高的特點。本研究選取60 例手指末節毀損離斷、有再植指征的患者,采用改良逆行法進行斷指再植，觀察其臨床療效?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年6 月至2022 年8 月收治的60 例手指末節毀損性離斷傷斷指患者進行再植手術。根據采用手術方法不同分為實驗組及對照組，每組30 例。實驗組男25 例，女5 例；年齡22～57 歲，平均（38.20±9.99）歲；受傷因素：機器壓榨傷6 例，電鋸傷23 例，機器切割傷1 例；受傷手指：拇指12 例，示指8 例，中指5 例、小指5 例。對照組男21 例，女9 例；年齡24～58 歲，平均（41.33±10.67）歲；受傷因素：機器壓榨傷5 例，電鋸傷22例，機器切割傷2 例，車禍傷1 例；受傷手指：拇指9例，示指11 例，中指6 例，小指4 例。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準（倫理編號：PJ2021MI-K120-02）

1.2 入組標準 納入標準：18～60 歲（男女不限）；手指末節毀損離斷傷，有再植指征；手術依從性好；患者及家屬已簽署知情同意書。排除標準：有明顯生理缺陷或者重大基礎疾??；血管條件差、無再植指征；高齡合并嚴重基礎疾??；不能配合完成手術及術后護理。

1.3 手術方法

1.3.1 實驗組 采用改良逆行法。手術操作順序為：清創→克氏針貫穿固定離斷組織指骨→在前臂內側移植靜脈橋接離斷指體指動脈→復位指骨并固定→吻合近端指動脈→吻合指神經→吻合靜脈→縫合皮膚。具體手術操作過程：臂叢神經阻滯，取仰臥位，患肢外展位，常規消毒鋪巾。首先徹底清創，創緣銳性切除至正常組織，咬骨鉗修整骨端，用1 枚0.8 mm 金屬骨針由骨髓腔攻入并穿出指端，近端平齊骨折端。探查離斷指體，采取離斷組織掌正中斜行切口，顯微鏡找到雙側指動脈后，測量口徑，在前臂內側或者腕內側選取大致同口徑淺靜脈進行橋接。根據缺損長度，進行移植、倒置移植，予10-0 或11-0號無創線將移植靜脈與離斷組織動脈進行吻合。小心保護好吻合的移植血管，復位指骨并固定，貫穿或不貫穿遠側指間關節。調整移植血管的張力，將移植的淺靜脈與近端指動脈吻合，用8-0 號無創線外膜法吻合指神經。放松止血帶，顯微鏡下觀察離斷組織靜脈回流情況，找到靜脈后重新應用止血帶，保持術野干凈、清晰，直接吻合或移植血管修復靜脈，縫合皮膚。若無靜脈可吻合，則拔除甲板。

1.3.2 對照組 采用順行法。手術操作順序為：清創→固定骨折→吻合指動脈→吻合指神經→吻合靜脈→閉合全部傷口。具體手術操作過程：臂叢神經阻滯，取仰臥位，患肢外展位，常規消毒后徹底清創傷口，創緣同樣銳性切除至正常組織，復合末節指骨后予0.8 mm 金屬骨針固定。行切口探查，同樣采用掌側正中斜行切口。顯微鏡找到雙側指動脈后，測量口徑，在前臂內側或者腕內側選取大致同口徑淺靜脈進行移植橋接。選取到合適的靜脈后，根據測量的動脈缺損長度，進行移植、倒置移植，并予10-0 或11-0號無創線進行吻合。然后修復神經靜脈，最后縫合傷口。術后兩組均配合應用注射用頭孢呋辛鈉（國藥準字H10940187）抗感染、注射用鹽酸罌粟堿（國藥準字H20052331）抗血管痙攣、注射用那屈肝素鈣（國藥準字H20153155）抗凝，絕對臥床7 d，患肢保暖，禁止煙酒刺激。

1.4 觀察指標 （1）手術時間。（2）手術成活率。完全成活：骨性連接良好，組織成活，感覺和運動功能基本恢復；部分成活：部分組織成活，感覺和運動功能部分恢復；失敗：術后感染、手指壞死?？偝苫盥?完全成活率+部分成活率。（3）術后手指功能。以中華醫學會手外科學會手指再造功能評定試用標準為功能判斷依據[3]，包括捏力、握力、屈曲度、感覺等，評分13～15 分為優，9～12 分為良，＜9 分為差。優良率=（優例數+良例數）/總例數×100%。

1.5 統計學分析 采用SPSS26.0 統計學軟件處理數據。計數資料以%表示，采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間對比 實驗組斷指再植手術時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術時間對比（h，）

表1 兩組手術時間對比（h，）

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2.2 兩組手術成活率對比 實驗組27 例斷指存活，2 例因組織挫傷過于嚴重，出現了遲發性缺血壞死，1 例出現傷口感染導致靜脈危象，甲床滴肝素放血處理無改善，最終壞死。對照組25 例斷指存活，3例出現動脈危象，急診探查發現吻合口血栓形成，另外2 例因靜脈危象，甲床滴肝素放血處理無改善，最終均以壞死告終。實驗組存活率高于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組手術成活率對比[例（%）]

2.3 兩組術后3 個月手指功能對比 術后3 個月觀察組手指功能優良率高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術后3 個月手指功能對比[例（%）]

2.4 手術病例情況 見圖1～6。

圖1 拇指末節毀損撕脫離斷

圖2 離斷水平在甲根

圖3 移植前臂淺靜脈

圖4 橋接離斷組織指動脈

圖5 移植血管與近端吻合

圖6 離斷組織通血良好

3 討論

70 年代以前，由于對手指解剖知識匱乏，末節離斷仍然是再植禁區。直至70 年代，手指末節離斷再植才有偶獲成功的報道，孫峰教授團隊在中華醫學雜志發表了5 例末節斷指再植成功的報道[4]。1982 年，隨著程國良等對末節手指血管神經進行了深入解剖研究，并最早應用顯微外科技術對手指末節離斷再植，順利成活了32 指，成功率達94%[5]，提出了末節斷指適應再植。1986 年，田萬成總結了數千例手指末節離斷再植病例，并首創了“逆行法”，大大縮短了再植時間、提高了再植成功率[4]。到了90 年代，手指血管解剖逐漸精準化，對手指末節離斷再植的追求達到了頂峰。1997 年，Koshima、熊祖國等[6～7]提出超級顯微技術，血管吻合口徑精準到了0.1 mm，此后再植水平發展至組織塊離斷。我們現在站在巨人的肩膀上回顧歷史、眺望未來，隨著對手指血管解剖知識的深入研究、顯微技術及顯微器械的飛速發展，手指再植水平由指體到末節，從末節到指尖、再到組織塊，適應證不斷拓寬，使得末節毀損離斷再植不再是禁忌證。

改良逆行法是在逆行法的基礎上演化而來，眾所周知，逆行法是優先縫合掌側皮膚，以此為支撐，然后吻合掌側靜脈、動脈、神經，再復位指骨，最后縫合背側靜脈和皮膚，我們在此基礎上做出優化與改良。首先，該技術是優先移植血管吻合離斷組織的動脈，摒棄傳統觀念，不以骨架及皮膚作為支撐再吻合血管，此優點可以解放空間、自由擺動血管、可單人操作，大大縮短吻合時間，提高血管通暢率。然而不建議資歷尚淺的醫生進行該操作，因為吻合血管后再固定骨折，稍有不慎血管容易被轉動的克氏針卷入并拉斷，且暴力牽拉后，進一步挫傷血管，甚至撕裂至指動脈弓以遠，喪失再植機會，所以此操作建議由高年資、有斷指再植經驗的醫生進行。其次，移植的血管需要預留充足，根據清創預留足夠的長度，本研究根據測量的長度再多預留1 cm 左右，除方便受區血管的多樣化選擇，還可在復位固定指骨的過程中放置皮外，便于我們觀察并保護移植的血管。固定指骨時，應低速慢轉攻入克氏針，此時可以很好觀察到軟組織是否存在被卷，若發現軟組織被牽拉，則需及時調整軟組織及移植血管位置，確保移植的血管萬無一失。再者對移植血管口徑要求放寬，不再嚴格要求口徑一致，選取口徑大致相仿的即可，通常我們傾向選取略小口徑的，以便于吻合遠端吻合口時使用改良套入法，以提高吻合質量，近端吻合口則進行移植血管端側切開，同樣使用改良套入法進行吻合。改良套入法具體操作如下：（1）套端進行側切，切開距離以套端口徑大于套入端為限[8～9]；（2）先全層縫合6 點，套端距離創緣大于套入端，選擇套端0.2～0.3 mm，而套入端則為0.1 mm，以利于套入；（3）褥式縫合12 點，保持內膜外翻，防止管腔塌陷或者縮窄；（4）分別用套入法全層縫合3、9 點，邊距同樣選擇與第一針一樣，取代血管外膜、中層縫合。此種血管吻合方法，不但可以有效防止血管壁塌陷、血管外膜內翻，降低血栓形成的概率，還可以減少縫合針數、吻合口漏，縮短再植時間。最后，優先吻合動脈，除了可縮短缺血再灌注時間、減少缺血再灌注損傷外，還可通過出血點尋找靜脈，減少尋找血管的時間。本研究結果顯示，末節甲根水平離斷，靜脈細小壁薄，雖血管解剖位置基本恒定，但指體離斷后血管往往埋于筋膜內，且顏色相近，難以尋找靜脈或者浪費很多時間尋找，松止血帶后首先出血的，或者出血活躍的，要尋找的靜脈，既快又準，不失為一種好方法。

常規順序再植，清創后復位骨折作為支撐，延長切口探查時，切口長度有限，術野狹小、操作空間有限，翻轉血管困難，顯微器械難以得到很好使用，帶來一系列問題，包括：操作動作不自如、動作過大、牽扯血管，尤其末節掌側靜脈細而壁薄，稍有不當容易造成血管壁撕裂[10～12]。指動脈弓以遠水平離斷的血管吻合時，需要用到11-0 號無創線進行操作，輕微的抖動或翻轉血管不當均可能造成血管壁撕裂，若發生血管壁撕裂或者吻合口質量差，則需重新操作，不但延長了再植時間、增加了斷指缺血再灌注損傷的風險，還容易增加術后靜脈危象的發生率，造成再植的失敗。因此操作空間及視野在指尖水平離斷再植中顯得尤為重要。

改良逆行法先處理離斷組織，將離斷組織的骨質予金屬骨針固定，斷端朝向顯微鏡，或者指腹作斜向切口，增加探查術野，這樣操作，手術視野佳、操作空間大，吻合血管時可360°擺動，利于各點進出針，大大提高了吻合口質量，對再植存活起到至關重要的作用，而且還能明顯縮短手術操作時間[13]。吻合好遠端血管后，接下來的指骨復位至關重要，該步驟關乎手術成敗，需要助手很好暴露骨折以及保護好已吻合的血管，防止吻合血管被卷，指骨復位固定后，臨時固定背側皮膚數針，減少末節的移動，避免對移植血管長度的誤判。吻合好動脈后無須急于縫合皮膚，覆蓋血管，可預留空間尋找靜脈。顯微鏡下在無止血帶的情況下尋找回流快而口徑相對粗的靜脈[14]。第1 個出血點通常為最佳靜脈，根據靜脈的長度決定是否進行移植。筆者更傾向于移植，遠端吻合口操作空間充足、吻合質量更高，近端可與指背粗大靜脈吻合，更易操作、成功率更高。

潘風雨等[15]對452 例568 指采用逆行法吻合掌側靜脈的指尖再植，成活542 指，成活率95.4%，并闡明了逆行法的優勢所在。潘維亮等[16]也得出逆行法絕對再植時間明顯短于順行法組、體位操作上明顯簡單易擺的結論。本研究結果顯示，實驗組再植手術時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；實驗組存活27 例、壞死3 例，存活率為90.00%，對照組存活25 例、壞死5 例，存活率83.33%，實驗組存活率高于對照組（P＜0.05），術后3 個月，實驗組患者手指功能優于對照組（P＜0.05）。說明改良逆行法無論是再植時間、再植存活率還是手指功能恢復均優于順行法，可獲得良好的臨床療效。

綜上所述，在手指末節毀損性離斷再植手術中，改良逆行法為一種可行、高效、值得在臨床工作中推廣使用的新術式。