鈥激光碎石術后輸尿管結石患者并發輸尿管狹窄的Logistic 回歸分析

宋向毅

（1 河南省洛陽市東方人民醫院泌尿外科 洛陽 471003；2 河南科技大學第三附屬醫院泌尿外科 洛陽 471003）

輸尿管結石大部分是由于腎結石下降，排入輸尿管所致，極少數原發于輸尿管，除非是輸尿管本身存在畸形、梗阻等病變[1]。本病多發于40～60 歲人群，男性發病率高于女性[2]，其臨床癥狀主要表現為間歇性腰背部疼痛，部分患者還會出現血尿、尿頻和尿急等癥狀[3]。如治療不及時，會導致患者腎功能出現損害，對生活質量產生嚴重不利影響。鈥激光碎石術因其碎石能力和組織穿透力強等優點被臨床廣泛應用并為患者所認可[4]。但有研究顯示，鈥激光碎石術后患者易出現輸尿管狹窄，使其預后效果欠佳[5]。因此早期識別并積極采取干預措施對減少輸尿管狹窄的發生有積極作用。本研究通過Logistic 回歸分析鈥激光碎石術后輸尿管結石患者并發輸尿管狹窄的危險因素，為臨床評估患者預后和疾病管理提供新的思路與方向。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年3 月至2022年3 月實施鈥激光碎石術的96 例輸尿管結石患者的臨床資料，根據術后輸尿管是否并發狹窄分為狹窄組35 例和非狹窄組61 例。狹窄組男20 例，女15例；年齡40～60 歲，平均（50.77±2.45）歲。非狹窄組男42 例，女19 例；年齡40～60 歲，平均（50.93±2.28）歲。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關準則，已通過醫院醫學倫理委員會批準（倫理編號：2021032212）。

1.2 入組標準 （1）納入標準：符合輸尿管結石診斷標準[6]，經CT 及靜脈尿路造影檢查確診為輸尿管結石；首次行鈥激光碎石術治療。（2）排除標準：臨床資料不完整者；存在嚴重精神疾病者；存在嚴重感染等并發癥者；存在肝腎功能不全者；存在其他輸尿管手術史者；既往有輸尿管狹窄史者。

1.3 檢查方法 所有患者均進行CT 及靜脈尿路造影檢查。觀察患者是否有腎積水和輸尿管狹窄現象，并用超聲檢查患者輸尿管狹窄部分是否有腎積水情況，采用尿常規、尿培養檢查尿路感染情況。

1.4 觀察指標 回顧性分析所有患者的電子病歷信息，記錄患者年齡、性別、病程等一般資料，并記錄患者結石大小、腎積水程度和尿路感染等情況。腎積水程度分為，輕度：腎臟大小、腎臟形態均無明顯改變，腎竇回聲中出現液性無回聲區，腎實質回聲正常，腎盂前后徑為5～9 mm；中度：腎體積增大，腎實質變薄，腎盂前后徑為10～15 mm；重度：腎臟體積增大，腎實質明顯變薄，腎盂前后徑＞15 mm。

1.5 統計學處理 采用SPSS21.0 統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以（）表示，行獨立t檢驗；計數資料以%表示，行χ2檢驗；采用Logistic 回歸模型分析影響輸尿管結石患者術后并發輸尿管狹窄的獨立危險因素， 采用Hosmer-Lemeshow 檢驗評估Logistic 回歸模型擬合度。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 鈥激光碎石術后輸尿管結石患者并發輸尿管狹窄的風險因素分析 兩組病程、結石大小、腎積水嚴重程度、尿路感染和結石嵌頓比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；年齡、性別、體質量指數和結石位置比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 鈥激光碎石術后輸尿管結石患者并發輸尿管狹窄的風險因素分析

2.2 鈥激光碎石術后輸尿管結石患者并發輸尿管狹窄的獨立危險因素Logistic 回歸分析 對2.1 中列出的影響鈥激光碎石術后輸尿管結石患者并發輸尿管狹窄的差異有統計學意義相關因素差異變量進行二分類Logistic 回歸分析，檢驗水準α=0.05。狹窄組=1，未狹窄組=0；腎積水程度為重度=1，腎積水程度為輕度=0；結石大小＞2 cm=1，結石大小≤2 cm=0；病程＞2 個月=1，≤2 個月=0；有尿路感染=1，無尿路感染=0；結石嵌頓=1，無結石嵌頓=0；Logistic 回歸分析顯示，腎積水程度為重度（OR=2.630）、結石大小＞2 cm（OR=3.053）和結石嵌頓（OR=2.683）均為影響鈥激光碎石術后輸尿管結石患者并發輸尿管狹窄的獨立危險因素（P＜0.05）。見表2。

表2 鈥激光碎石術后輸尿管結石患者并發輸尿管狹窄的獨立危險因素Logistic 回歸分析

2.3 回歸曲線圖 采用Hosmer-Lemeshow 擬合度檢驗，結果顯示Hosmer-Lemeshow χ2=3.349，P＞0.05，提示預測模型有較好的校準能力。見圖1。

圖1 回歸曲線圖

3 討論

輸尿管結石是泌尿外科常見的疾病之一，主要由環境和飲食等因素引起[7]。隨著生活水平的提高，輸尿管結石的發病率呈現上升趨勢。因輸尿管結石無特異性癥狀，患者易對其忽視，等到檢查確診時病情已急劇惡化，造成嚴重的腎積水和腎功能損害[8]，給患者的生命健康造成嚴重威脅。近年來，鈥激光碎石術已成為輸尿管結石患者的有效治療手段，鈥激光可通過光纖傳導激光能量，利用鉆孔效應將結石變成細小顆粒[9]，從而達到治療結石的目的，以緩解患者臨床癥狀。但術后患者易并發輸尿管狹窄，不僅增加了醫療負擔，還使患者術后恢復進程有所延緩。因此，提前對輸尿管狹窄的影響因素進行分析預測，有助于降低輸尿管狹窄的發生，促使患者術后快速康復。

本研究結果顯示，病程和尿路感染均為影響鈥激光碎石術后輸尿管結石患者并發輸尿管狹窄的相關因素，但并未成為危險因素，可能是與本研究所納入的樣本量較少有關。Logistic 回歸分析顯示，腎積水程度為重度（OR=2.630）、結石大小＞2 cm（OR=3.053）和結石嵌頓（OR=2.683）均為影響鈥激光碎石術后輸尿管結石患者并發輸尿管狹窄的獨立危險因素，提示臨床應對此類人群多加關注，及早干預以降低輸尿管狹窄的發生風險。（1）結石大小：較大的結石長時間位于輸尿管內，會對輸尿管黏膜產生刺激作用，使黏膜表面出現充血水腫的情況[10]，從而導致輸尿管內產生息肉，加之鈥激光的刺激作用，可導致輸尿管狹窄的發生。此外，結石越大，手術時間越長，術后發生的感染概率越大，如果未能及時控制感染，減輕炎癥反應，輸尿管內部會產生炎性肉芽組織[11]，阻礙結石的排出，導致尿路結晶附著在結石表面，從而使輸尿管狹窄發生。劉俊煒等[12]研究也表明，結石大小為影響術后輸尿管狹窄的獨立危險因素。因此在早期發現有結石時，應該及時治療，多飲水、多活動，以促進結石的排出[13]，避免結石長大，從而降低術后輸尿管狹窄的發生風險，有利于促進患者康復。（2）腎積水程度：結石越大，患者腎積水會越嚴重，對輸尿管表面的刺激越大，使輸尿管黏膜部位快速增生，造成輸尿管狹窄[14～15]。此外，結石的成分較為復雜，較大的結石阻塞輸尿管后，會造成腎積水，在一定程度上會加大輸尿管狹窄的發生風險。且鈥激光碎石術會讓擊碎的結石在水流作用下流入腎盂，造成腎積水中含有結石的殘留，隨著患者腎積水嚴重程度的增加，輸尿管狹窄的發生風險也隨之增大[16]。李曉明等[17]研究也發現了腎積水越嚴重，患者術后輸尿管狹窄的發生概率越大，與本研究結果相符。因而早期發現腎積水后應及時采取針對性干預措施，以降低腎積水嚴重程度，從而降低輸尿管狹窄發生風險。（3）結石嵌頓：結石嵌頓患者輸尿管會產生黏膜水腫，造成局部供血不足，導致導絲極易穿過黏膜，引發黏膜出現損傷、出血和感染等情況，產生輸尿管狹窄[18]。此外，伴有結石嵌頓時患者輸尿管壁會合并一定的間質纖維化和水腫，對結石移動產生限制作用，加大了手術期間的碎石難度，在一定程度上增加了輸尿管壁的損傷風險，致使輸尿管狹窄的發生風險也大幅度增加。因此對伴結石嵌頓患者應行早期干預，以促使結石回落，避免術后輸尿管狹窄的形成。

綜上所述，腎積水程度為重度、結石大小＞2 cm和結石嵌頓均為影響患者鈥激光碎石術后輸尿管結石患者并發輸尿管狹窄的獨立危險因素，在臨床上應對此類人群予以重視，積極采取預防性的干預措施，降低輸尿管狹窄的發生風險，促進患者快速康復。本研究不足之處在于納入樣本量偏少，部分結果數據可能存在偏倚性，臨床應擴大樣本量對更多的可能性進一步加以驗證。