不同手術方式對高位復雜性肛瘺患者肛門功能的影響比較

王少鵬 邵亞樂

（河南科技大學第一附屬醫院手術部 洛陽 471000）

現階段，臨床對于高位復雜性肛瘺的治療仍以手術為主，極具代表性的術式為切開掛線手術，可有效促進患者病情恢復，應用廣泛，但該傳統術式對患者機體的創傷性較大，患者術后恢復緩慢，并發癥發生風險高，影響手術效果，臨床應用存在局限性[1]。因此，尋找一種能夠有效治療高位復雜性肛瘺的術式，對進一步提高手術治療效果，促進患者良性預后至關重要。主管切開掛線支管曠置引流術是近年來才在臨床上得以應用的一種術式，該術式可在確保手術效果的同時，降低并發癥發生率，療效顯著，已在肛腸疾病的治療中得到廣泛應用[2]。有研究表明，瘺管曠置術配合切開掛線療法可更好地降低復雜性肛瘺的復發率，提高治療有效率[3]。高位復雜性肛瘺具有解剖結構特殊和手術難度大等特點，如何選擇最佳術式以提高臨床治療效果，為患者獲取更加理想的預后仍是目前臨床研究熱點。本研究分析不同手術方式對高位復雜性肛瘺患者肛門功能的影響。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機數字表法將2019 年1 月至2021 年1 月擬接受手術治療的100 例高位復雜性肛瘺患者分為對照組和觀察組，各50 例。對照組男34 例，女16 例；年齡23～38 歲，平均年齡（30.50±3.40）歲；病程6 個月至7 年，平均病程（3.00±1.42）年。觀察組男32 例，女18 例；年齡23～39 歲，平均年齡（31.00±3.43）歲；病程7 個月至7 年，平均病程（3.00±1.44）年。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究獲得醫院醫學倫理委員會批準同意（倫理審批號：2018-01-B036）。

1.2 入組標準 納入標準：符合高位復雜性肛瘺診斷標準[4]，且經指檢、影像學檢查確診；病程＞3 個月；肛門形態正常；依從性較高；患者及家屬自愿簽署知情同意書。排除標準：合并其他肛周疾病者；合并肛門直腸惡性腫瘤者；合并潰瘍性結腸炎者；因結核、克羅恩病等引起特異性肛瘺者；伴有聽力、視力等障礙者。

1.3 治療方法

1.3.1 術前準備 術前與患者及其家屬溝通，講述手術過程及相關注意事項，術前完善三大常規、傳染病指標、出凝血時間、肝腎功能、肛門直腸側壓、肛周核磁共振或B 超等檢查，詢問病史，排除手術禁忌，記錄患者生命體征。術前禁食水6 h，局部備皮。

1.3.2 對照組 實施低位切開高位掛線術。常規麻醉、消毒鋪巾。探針伸入外口，并進行指檢確認內口的位置。作切口至肛瘺內口，并清除內口中的壞死組織。在探針引導下自低位瘺管支管至肛瘺主管切開操作，使用彎鉗進行探查，于高位肌間瘺的頂端水平部位穿破腸壁組織，人造內口，使用橡皮筋貫穿瘺道收緊、結扎。徹底止血后，使用雙氯芬酸鈉栓（Ⅱ）（國藥準字H20051720）和凡士林油紗填塞，并加壓包扎固定。

1.3.3 觀察組 實施主管切開掛線支管曠置引流術。常規處理與對照組一致。探針自內口拉出肛門，于探針和括約肌垂直角度的位置作切口，清除周圍及管壁內的壞死組織。將探針循瘺管走向最高處穿直腸，在瘺管的原發部位及各支管的末端分別開菱形窗口，并循瘺管走向等寬跳躍式開窗，經各個窗口清除病灶組織，使用橡皮筋環行需掛。確認引流通暢后，將其他支管作拖線曠置處理。清理創面，徹底止血后，使用雙氯芬酸鈉栓（Ⅱ）和凡士林油紗填塞，并加壓包扎固定。

1.3.4 術后處理 兩組術后采用注射用頭孢呋辛鈉（國藥準字H20020182）治療3 d，將1.5 g 注射用頭孢呋辛鈉溶于0.9%氯化鈉注射液100 ml 中靜脈滴注，1 次/d；術后6 h 可進半流質飲食，隨后正常飲食；第2 天開始保持大便通暢，換藥2 次/d，并進行熏洗治療，15 min/次。

1.4 觀察指標 （1）圍術期相關指標。記錄兩組圍術期相關指標，包括手術時間、術后創面愈合時間、創面面積和住院時間。（2）肛門功能。術前、術后3 個月時，使用肛門失禁評分（Wexner Continence Grading Scale,Wexner）[5]和肛門壓力指標評估兩組肛門功能。Wexner 評分：包括干便、稀便、氣體、需要襯墊和生活方式改變等5 個條目，以發生頻率計0（從不）～4 分（≥1 次/d），總分0～20 分，分值越高失禁情況越重。肛門壓力指標：使用珠海永華C120 型全自動肛腸測壓儀測量肛管靜息壓（Anal Resting Pressure,ARP）、肛管最大收縮壓（Anal Squeezing Pressure Recovered,AMCP）、直腸靜息壓等。（3）并發癥。記錄兩組并發癥發生情況，包括肛門漏液、肛管變形及排便功能異常等。上述并發癥均需通過臨床檢查、指診等檢查確診。

1.5 統計學方法 采用SPSS24.0 統計學軟件進行數據處理。符合正態分布的計量資料以（）表示，采用t檢驗；不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位數）表示，采用非參數檢驗；計數資料用%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組肛門功能對比 術后3 個月時，觀察組ARP、AMCP、直腸靜息壓等肛門壓力指標與術前對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；對照組ARP、AMCP、直腸靜息壓等肛門壓力指標均低于術前，且低于觀察組（P＜0.05）；兩組Wexner 評分均低于術前，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組肛門功能對比（）

表1 兩組肛門功能對比（）

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2.2 兩組圍術期相關指標對比 兩組手術時間對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后，觀察組創面愈合時間和住院時間均短于對照組，創面面積小于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組圍術期相關指標對比（）

表2 兩組圍術期相關指標對比（）

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2.3 兩組并發癥發生情況對比 兩組肛門漏液、肛管變形等并發癥發生率對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組排便功能異常的發生率低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發癥發生情況對比[例（%）]

3 討論

手術是治療高位復雜性肛瘺的主要手段，以確定內口位置、清除病灶、妥善處理括約肌及保持引流通暢等為主要治療原則，但因高位復雜性肛瘺病變位置高，病灶深且范圍廣泛，加上常同時存在支管和深部死腔，手術治療難度頗高[6～7]。

目前，臨床治療高位復雜性肛瘺的術式較多，且各有優劣。傳統低位切開高位掛線術是臨床治療肛瘺常采用的一種手術方案，該術式能夠徹底清除感染的肛門腺，改善患者病情，但傳統術式的創面面積較大，患者術后需較長時間恢復，疼痛程度較高，加上術中容易損傷肛門括約肌，影響肛門正常結構和功能，術后并發癥發生風險及復發風險高，不利于患者預后[8]。有研究指出，復雜性肛瘺患者術后肛門功能降低和肛管缺損與創口瘢痕組織的產生和擴大密切相關[9]。而主管切開掛線支管曠置引流術可通過調控掛線、緊線的時機，配合支管拖線曠置的方式，使肛周瘢痕組織的寬度和厚度降低，最大化地保護肛門括約肌和肛管形態的完整性，降低術后肛門失禁的發生率，更利于患者術后恢復[10]。本研究結果顯示，觀察組術后創面愈合時間和住院時間均短于對照組，且創面面積小于對照組，表明主管切開掛線支管曠置引流術治療高位復雜性肛瘺術后恢復時間更短，創面愈合更快，且手術創面面積更小。分析原因可能是由于主管切開掛線支管曠置引流術中可曠置高位肌間瘺，繼而徹底清除感染的內口，確保引流通暢，更利于壞死組織液化，并順利排出，從而促進術后恢復，縮短創面愈合時間和住院時間[11]。并且主管切開掛線支管曠置引流術能夠將大切口轉化為多個小切口，縮小創面面積，盡量保存患者的皮膚組織完整性，不僅更利于徹底清除瘺管，降低肛門畸形的發生率，還可進一步促進患者術后恢復[12]。肛管直腸壓力是判斷肛門功能的重要指標，包括直腸靜息壓、ARP 等，其中，ARP 可反饋肛管內括約肌的順應性，AMCP 可反饋肛管外括約肌的收縮力量等[13]。

有研究顯示，高位復雜性肛瘺患者術后的肛管直腸壓力存在一定的下降現象，分析其原因可能與手術會對肛門及其周圍組織造成一定的損傷有關[14]。術后3 個月時，觀察組ARP、AMCP、直腸靜息壓等肛門壓力指標與術前對比，差異無統計學意義；對照組ARP、AMCP、直腸靜息壓等肛門壓力指標均低于術前，且低于觀察組；兩組Wexner 評分均低于術前，且觀察組低于對照組，表明相比于傳統低位切開高位掛線術，主管切開掛線支管曠置引流術對高位復雜性肛瘺患者的肛門功能影響更小，肛門失禁風險更低。究其原因，主管切開掛線支管曠置引流術的切口較小，可最大限度地確保患者肛門的完整性，減少對解剖結構的破壞，從而避免較大瘢痕形成，引起肛門畸形和移位，對肛門功能的影響更小；并且主管切開掛線支管曠置引流術可避免因壞死組織脫落而導致的引流阻塞，新鮮肉芽組織生長填充不易受阻，可進一步保留肛門括約肌的正常功能，降低對患者肛門功能的影響[15]。此外，本研究還比對了不同手術方式對患者并發癥發生率的影響，觀察組排便功能異常發生率低于對照組，表明主管切開掛線支管曠置引流術治療高位復雜性肛瘺患者的并發癥發生率更低，分析可能是由于該術式能夠保留肛門括約肌的正常功能，患者術后疼痛程度低，排便障礙更小，從而降低了患者排便功能異常的發生風險。但本研究中僅納入100 例高位復雜性肛瘺患者且術后僅觀察了3 個月，因此還有待開展長期、大樣本量的隨機對照研究，以進一步全面分析主管切開掛線支管曠置引流術治療高位復雜性肛瘺的效果及安全性，為主管切開掛線支管曠置引流術的臨床應用提供參考。

綜上所述，相比于傳統低位切開高位掛線術而言，主管切開掛線支管曠置引流術治療高位復雜性肛瘺患者的效果更顯著，更有利于患者術后恢復，創面面積更小，可縮短住院時間和創面愈合時間，且對肛門功能的影響更小，并發癥發生率更低，可促進患者良性預后。