魯艷芳運用五苓散治療兒童脾虛濕困型地圖舌經驗探析

鄭仁 魯艷芳

【摘 要】 地圖舌是兒童常見病理性舌象之一，發病機制尚不明確，目前在臨床中以外用激素及口服補鋅治療為主，療效欠佳且容易反復，中醫治療本病不僅能有效防止復發及加重，也能改善患兒偏頗體質，故臨床廣為應用。文章總結了魯艷芳教授治療兒童地圖舌的臨證經驗，認為小兒地圖舌的發生與脾失健運，津液代謝失常有關，強調健運脾胃，利水滲濕，采用以五苓散為主方進行加減治療兒童地圖舌，在臨床上取得顯著療效。

【關鍵詞】 兒童地圖舌；脾虛濕困；五苓散；魯艷芳

【中圖分類號】R249.2/.7 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2023）15-0093-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.13.zgmzmjyyzz202315020

Abstract：Map tongue is one of the common pathological tongue images in children， and its pathogenesis is not clear. Currently， it is mainly treated with external hormones and oral zinc supplementation in the clinic， with poor efficacy and easy to repeat. Chinese medicine treatment of this disease can not only effectively prevent recurrence and aggravation， but also improve the children's bias constitution， so it is widely used in the clinic. This paper summarizes the clinical experience of Professor Lu Yanfang in the treatment of children's map tongue. Professor Lu believes that the occurrence of children's map tongue is related to spleen dysfunction and body fluid metabolism disorder. She emphasizes on improving the spleen and stomach and promoting water infiltration and dampness.

Keywords：Children's Map Tongue; Dampness of Spleen Deficiency; Wuling Powder; LuYanFang

地圖舌，西醫學稱為游走性舌炎，多見于兒童和青少年之間，主要特征為覃狀乳頭表面脫落，產生區域性紅斑區及稍突起的蒼白圓形或弧形邊界［1］。本病呈現反復性、剝脫區游走性，且病損持續時間一般較長。有研究［2-3］指出，出現地圖舌的兒童往往伴隨有反復呼吸道感染、納差、體重下降等癥狀。

近年來有關地圖舌的研究逐漸受到臨床專家和學者的重視，雖然其發病機理迄今尚未明確，但已有研究［4-7］證實遺傳因素、免疫因素、精神因素等均與地圖舌的產生有一定關聯性，其中多數學者認為微量元素鋅的缺乏是導致地圖舌發生的主要原因。西醫對地圖舌的治療方式主要分為外用涂擦和口服藥物兩大類。外用涂擦以激素類用藥為多，主要作用是抑制游走性舌炎發生［8］；在口服用藥中強調補鋅為主［9］，研究發現缺鋅后導致的一系列代謝紊亂和病理變化是引發地圖舌的重要原因，但用藥后臨床效果不顯，常易反復發作。中醫治療該病不僅能有效防止復發和加重，也能從整體出發，根本上改善患兒偏頗體質，在臨床中廣為應用。

魯艷芳教授師從湖北中醫大師陳陶后教授，為湖北省中醫院兒科主任醫師，第二批全國優秀中醫臨床人才，學驗俱豐，在治療兒童地圖舌方面有自己的獨到見解。魯艷芳教授認為兒童尚處于生長發育的關鍵時期，為稚陰稚陽之體，當調護失當時，常易損傷肺脾腎三臟之功能，脾失健運時，津液代謝失常可產生舌苔剝脫之象，故臨床治療兒童地圖舌應根據小兒生理特點，注重健運脾胃，恢復津液正常代謝功能，標本同治，在臨床中常取得顯著療效。筆者有幸隨師學習，現將魯艷芳教授論治小兒地圖舌經驗介紹如下。

1 諸醫論治小兒地圖舌

地圖舌屬于中醫學“花剝苔”的范疇，主要指舌苔呈斑塊狀剝脫，剝落處舌面光滑無苔，邊緣突起，界限明顯，且舌苔剝脫區域時時轉移。中醫注重整體觀念，有諸內者，必形于外，而舌與五臟六腑均有關聯，明代王景韓在《神驗醫宗舌鏡》中有言［10］：“內有是癥，外有是舌”，清代醫家吳坤安《傷寒指掌》中［11］也指出“病之經絡、臟腑、營衛、氣血……必形于舌”。由此可見，舌為五臟六腑之外候，全方位的反映了人體五臟六腑、四肢百骸、氣血陰陽的盛衰變化。

地圖舌的病因病機復雜，有虛有實，虛實夾雜，常與感受外邪、稟賦不足、情志失調、飲食不節、勞逸過度等有關［12］。對此，在臨床上，不同醫家基于中醫理論及臨床研究，提出了不同見解。李姍姍等［13］認為兒童地圖舌的產生多與肺胃陰傷有關，小兒生機旺盛，感受外邪時常易從陽化熱，煎灼津液，損及肺胃之陰，故治療上常使用沙參麥冬湯加減，以養陰益肺，潤燥生津，臨床常選用麥冬、玉竹、天花粉、白扁豆等養陰生津之品。蘇琪［14］和于明弘等［15］認為小兒常有喂養不當，脾虛失運、積滯內生為其主要病因，通過臨床研究發現采用健運脾胃的方法常能取得較好療效，常選用黨參、陳皮、佛手、麥芽、蒼術等健脾益氣、理氣行滯之品。董蕾等［16］則認為小兒生長發育迅速，對水谷精微的需求較多，但小兒胃氣常相對不足，飲食稍增則易影響脾胃運化，再加其他疾病影響，更易加重脾胃損傷，臨床治療以健脾益氣、養陰生津為其治療大法，常以參苓白術散進行加減。佟玲［17］在臨床中發現地圖舌小兒常為脾胃氣陰兩虛，故常用黃芪、白術、沙參、麥冬等藥以益氣養陰，使胃陰自復，則舌苔漸生。

2 臨證經驗

2.1 肺脾腎功能失調，脾布散精微失調——濕濁困脾型地圖舌形成之關鍵 魯艷芳教授認為地圖舌的形成除了與津液不足有關，也與津液代謝、水液運行失常有關。人體的水液代謝主要通過肺、脾、腎等臟腑的協同作用來完成，肺行水、脾運水、腎主水。小兒基于肺脾腎常有不足的生理特點，其地圖舌的形成常與肺、脾、腎三臟功能失調有關；其中又以脾位于中焦，為氣機升降之樞紐，作為水液代謝核心，故尤為重要［18］。當喂養不當，脾失健運時，更易于產生水濕內生、濕濁困脾之象。脾胃為后天之本，水谷由脾胃消化吸收、氣化蒸騰、運輸敷布，內能養五臟六腑，外能營四肢百骸，上潮于舌體表面則化而生苔［19］。《內經》有言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”［20］高度概括了津液代謝的全過程。水液進入人體后，一方面通過脾氣的運化和傳輸作用，可直接將津液輸布至全身，所謂“脾主為胃行其津液”；另一方面，脾氣將津液上輸于肺，經過肺的宣發和肅降，使津液輸布全身而灌溉臟腑、形體、諸竅。同時，肺為水之上源，一方面通過宣發作用將津液輸布至人體上部和體表；另一方面通過肅降作用將津液下輸至腎和膀胱以及人體下部形體。腎者水臟，主津液，為水之下源，腎中陽氣的蒸騰氣化作用推動著津液的輸布，同時也可通過分清泌濁，將偏濁的部分津液化為尿液排出體外。可見在水液代謝的全過程中，肺脾腎三臟發揮了重要的協同作用。

同時，從三焦辨證而言，肺屬上焦，脾胃屬中焦，腎與膀胱屬下焦，三焦是人體水液代謝和氣機運行的主要通道［21］，《內經》有言“三焦者，決瀆之官，水道出焉”“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”［20］。上焦肺主宣發衛氣，輸布精微；中焦脾胃主運化與傳輸；下焦腎與膀胱通過氣化作用將津液進行分清泌濁，三者通過三焦這一通路共同完成水液代謝。

再者，從經脈循行過程來看，舌體也與參與水液代謝的臟腑有直接或間接的相關性。例如，對于中焦脾胃而言，足太陰脾經與足陽明胃經便與舌體直接相聯，《靈樞·經脈》云：脾足太陰之脈，……連舌本，散舌下。”《靈樞·營衛生會》云：“上焦出于胃口，……上至舌，下足陽明。”［22］由此可見水谷精微可沿經脈這一通路上達舌面。若脾失健運，濕濁內生，困于脾胃，氣機不暢，則與之相對應的足太陰脾經與足陽明胃經無法發揮正常的運行氣血、溝通內外之功能，進入人體的水液無法被轉化成為津液，無法發揮其滋潤和濡養的作用，津液阻滯于中焦而無法上承于口舌，故臨床可見舌苔剝脫之象。同時，肺腎兩臟通調水道的功能失常，經脈循行受阻，也會導致地圖舌的產生。肺經與脾經同屬太陰經脈，同氣相求，故肺經循行也與舌體間接相聯，若外邪襲肺，肺的宣發肅降功能受到影響，向上無以布散津液，向下無以輸送水液，使水濕停聚中焦，滯而不行，阻遏陽氣；同時，腎經循行也與舌體直接相關，《靈樞·經脈》篇有言“腎足少陰之脈……入肺中，循喉嚨，夾舌本”［22］，若腎的蒸騰氣化功能失常，無法將臟腑組織利用后的水液進行升清降濁，津液不能上承于口舌，亦可影響剝脫苔的生成。因此，肺脾腎三臟在津液代謝過程中起著至關重要的作用，《景岳全書》中有言“蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水惟畏土，故其制在脾”［23］，水液運行正常則濡養四肢百骸，水液不循常道而生濕困脾，故在治療此類地圖舌時應注重健脾助運，利水滲濕。

魯艷芳教授在臨床中發現，脾虛濕困型地圖舌患兒雖均有花剝苔，但舌質多淡紅，剝落處光滑無苔，未剝落處為白膩苔或白滑苔，多伴有反復呼吸道感染、納差或口臭、口淡不渴或口渴不喜飲、大便不成形等癥，其病機多為肺脾腎功能失調，脾虛濕困，津液滯于中焦，難以上承于口舌所致。故臨床治療此類患兒常用淡滲利濕、通利三焦、健脾祛濕為其主要治療原則，臨床療效顯著。

2.2 五苓散臨證思考 在選方用藥方面，魯艷芳教授在臨床上常用五苓散為主方進行加減。五苓散為《傷寒雜病論》代表性方劑之一［24］，由豬苓、茯苓、澤瀉、桂枝、白術組成。此方在人體水液代謝平衡中具有重要的調節作用，本方主治病癥雖多，但其病機均為水濕內生、膀胱氣化不利，主要作用為利水滲濕，溫陽化氣。方中桂枝辛溫，上以開宣肺氣，解肌除邪，溫通陽氣，使濕邪得溫則化；茯苓、白術相合，益氣健脾的同時淡滲利濕，培土制水，使中焦脾胃得以恢復健運之力；豬苓與澤瀉歸腎和膀胱經，功專利水滲濕，使水濕之邪從小便而去，同時，澤瀉性寒，可制約桂枝之溫燥，諸藥合用，共同調節肺脾腎三臟水液平衡。在現代研究［25-26］中也證明，多種水液代謝失常類疾病中，五苓散也發揮著顯著的療效。同時也有研究［27］表明，五苓散具有雙向調節水液代謝的作用，既可促進水液的重吸收，也可將多余的水液排出體外，使之輸布有道。

魯艷芳教授在應用五苓散時，常考慮到兒童多為純陽之體，多數患有地圖舌的患兒還伴有多動少靜、性情急躁的特征，故桂枝用量常控制在3～5 g，以防過于溫燥，助陽傷陰；若患兒易發生飲食積滯，常有口臭腹脹者，可加用炒稻芽、陳皮、神曲等藥以消食化積；若患兒常易發生反復呼吸道感染，體質較差者，可合用玉屏風散，加黃芪、防風之品，顧護衛表。

3 病案舉隅

患兒，男，5歲，2022年9月10日就診。患兒舌中部反復出現剝脫苔半年，伴腹脹、納差，口臭，大便質黏，常不成形，每日1～2行，小便短少，夜寐欠安，平素愛哭鬧，易反復呼吸道感染；形體瘦小，舌紅，舌中部苔白膩，舌邊尖部及舌根部舌苔剝落，脈濡細。診斷為地圖舌，證屬脾虛濕困證；治宜健運脾胃，利水滲濕；方用五苓散合玉屏風散加減：豬苓6 g，澤瀉10 g，茯苓15 g，桂枝3 g，白術10 g，防風6 g，黃芪10 g，炒稻芽10 g，雞內金10 g，炙甘草6 g。中藥7劑，每劑藥煎煮取汁150 mL，分2次服用。囑患兒家屬清淡飲食為主，并注意休息。2022年9月17日二診，見患兒根部舌苔已復，舌紅，中根部苔薄白，邊尖部舌苔尚少，食欲增加，睡眠較前安穩，大便已成形，一日1行，小便量較前增多。故繼用上方不變，7劑，服法同前。2022年9月24日三診，見患兒邊尖部舌苔已復，舌紅，苔薄白，患兒食欲、睡眠及大便均已恢復正常，遂用此方5劑鞏固，服法改為2日1劑，隨訪至今，舌苔未再脫落。

按：該患兒在出現地圖舌的同時，伴有腹脹、納差、大便稀溏等脾胃失運之征象，脾失健運，則內生濕濁，濕滯中焦，阻滯津液運行。此類地圖舌的形成，主因脾主升清功能失常、津不上乘阻于中焦所致，而并非津液不足，當氣化津行，則舌苔得復。方中白術、茯苓健脾益氣，重用茯苓意指在健運脾胃、淡滲利濕的同時也可養心安神；桂枝溫通上焦，使濕化陽復，津液得以布散；豬苓和澤瀉功專淡滲利濕，通利下焦，使濕邪從小便而去；配伍黃芪、防風護衛肌表；炒稻芽、雞內金消食助運，諸藥同用，共奏健運脾胃、通利三焦、利水滲濕之功。

4 討論

綜上，地圖舌是兒童和青少年時期常見的病理性舌象，平時癥狀不顯，但常伴有其他疾病或臨床表現，危害兒童身體健康和生長發育。魯艷芳教授通過多年臨床經驗，熟讀中醫經典，在治療脾虛濕困型小兒地圖舌時，把握其病機本質——脾布散精微失常，肺脾腎功能失調，以健運脾胃，行氣利水為其治療大法，取得了良好的臨床療效，為臨床治療小兒地圖舌提供了新思路。

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（收稿日期：2022-12-01 編輯：徐 雯）

基金項目：湖北中醫藥大學“十四五”優秀學科團隊建設項目（5431-1007020200803）；2022年大學生創新創業訓練計劃立項項目（四時節氣外治法改善易感兒體質，S202210507008）；湖北中醫大師陳陶后工作室項目（鄂衛生計生通報［2018］15號）。

作者簡介：鄭仁（1997—），女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向為研究小兒常見病如反復呼吸道感染、鼻炎等疾病的預防及治療。E-mail：1610018064@qq.com

指導老師：魯艷芳（1964—），女，漢族，碩士，教授，主任醫師，研究方向為研究小兒肺系、脾系、腎系疾病的預防及治療。E-mail：luyanfang26@163.com