杜小利教授辨治痛經臨床經驗擷英

張曉靜 高麗婷 季德江 馮亞宏 杜小利

【摘 要】 痛經為女性常見病、多發(fā)病，臨床以原發(fā)性痛經為主。杜小利教授認為瘀血為痛經主要致病因素，治療中重視病證結合，分期治療，以活血化瘀為主要原則，輔以理氣、溫胞、清濕熱，突出了鮮明的中醫(yī)藥特色，臨床療效顯著，其臨床診治痛經的經驗值得推廣應用。

【關鍵詞】 痛經；瘀血；寒凝；氣滯；杜小利教授；專家經驗

【中圖分類號】R249.2/.7 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2023）15-0101-03

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.13.zgmzmjyyzz202315022

Abstract：Menstrual pain is a common disease in women， with primary menstrual pain as the main clinical feature. Professor Du Xiaoli believes that blood stasis is the main cause of menstrual pain. Treatment attaches importance to the combination of medical evidence and staged treatment. The main principle is to activate blood stasis， supplemented by qi， warmth and dampness. The clinical effect is significant. The experience of clinical diagnosis and treatment of menstrual pain deserves to be promoted.

Keywords：Dysmenorrhea; Blood Stasis; Cold Coagulation; Qi Stagnation; Professor Du Xiaoli; Expert Experience

痛經指在行經前后或月經期出現(xiàn)周期性下腹部疼痛、墜脹，伴有腰酸或其他不適者，亦稱“經行腹痛”［1］。痛經分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，原發(fā)性痛經，又稱功能性痛經，指生殖器官無器質性病變的痛經，占痛經的90%以上發(fā)病率，常見于年輕未產女性，發(fā)病率隨年齡增長而逐漸下降；繼發(fā)性痛經指由盆腔器質性疾病引起的痛經［2］，如子宮內膜異位癥等，多發(fā)生于育齡期女性，發(fā)病率隨年齡增長而逐漸增多。據相關資料顯示，青春期與育齡期的女性群體中，約50%的青春期女性痛經，其中，重度痛經所占比例約為18％；在所有痛經患者中，少女的原發(fā)性痛經約占75%［3］。隨著社會的發(fā)展，觀念的改變，人們或經期受寒涼侵襲，過食生冷，情志不暢等增加了痛經的發(fā)生率，嚴重影響女性正常生活及工作。杜小利教授長期從事中西醫(yī)結合婦產科臨床及教學研究工作，立足月經周期及女性的生理特性，察其寒熱虛實，重視“邪去正自安”理念。認為瘀血為痛經致病關鍵，治療尤重視病證結合，分期論治。現(xiàn)總結杜小利教授治療經驗如下。

1 病因病機

《景岳全書·婦人規(guī)》有云：“經行腹痛，證有虛實。實者或因寒滯，或因血滯，或因氣滯，或因熱滯；虛者有因血虛，有因氣虛。”由此可見，痛經多為虛、實兩端，實則寒凝、氣滯、濕熱致氣血運行不暢，瘀血阻滯胞宮，不通則痛；虛則氣血虧虛失于濡養(yǎng)子宮，血無氣帥，不榮則痛。本病病位在沖任、子宮，變化在氣血，氣行則血行，氣滯則血瘀。清代唐容川《血證論》中言“若無瘀血，則經自流通，安行無恙”，說明瘀血為月經不調的致病關鍵。杜小利教授認為瘀血為痛經最終病機演變，臨床以實證、寒證居多。女子以肝為先天，肝主疏泄，主調暢氣機，喜條達而惡抑郁，氣順則氣機暢達，心情愉悅，氣滯則瘀血內阻致病；女子本屬陰寒之體，生活起居失常易內生寒濕邪氣致病；氣虛日久，運血乏力，久病入絡形成瘀血致病。同時，杜小利教授認為痛經隨著月經周期而發(fā)，與經期沖任氣血變化有關。非行經期間，沖任氣血平和，致病因素尚未能引起沖任、胞宮、氣血阻滯或失養(yǎng)，故不發(fā)生疼痛；經期和經期血海逐漸滿盈，氣血下注沖任，若本有胞宮氣血壅滯，則使其更加壅滯不暢，不通則痛；經期和經后血海由滿盈而泄溢，氣血由盛實而驟虛，若本有沖任不足、胞宮失養(yǎng)，則更加重氣虛，不榮則痛。

2 辨證論治

杜小利教授臨床診治中，尤重視察其寒熱虛實，辨證論治，或通或補。總以活血祛瘀為主，輔以理氣、溫胞、清濕熱；使舊血去新血生，瘀阻消散，胞宮、絡脈暢通，氣機條達，經血暢流，則痛癥自除。杜小利教授根據女子月經周期氣血變化，強調分期治療。經前氣血下注沖任，子宮藏而不泄，沖任氣血充盛，故治療宜通宜溫，使血暢流，以溫經湯、少腹逐瘀湯加減；經期血海滿盈，子宮瀉而不藏，經血外泄，故治療應順勢活血止痛，以血府逐瘀湯、少腹逐瘀湯加減；經后血隨經去，血海虧虛，宜養(yǎng)血益氣以補虛，以圣愈湯、八珍湯加減。故治療重視“急則治其標，緩則治其本”，痛時緩急止痛以治標，平時審因論治治其本，根據疼痛情況，酌情加減失笑散。有研究［4］表明，蒲黃提取物有增強子宮收縮、擴張外血管、抗疲勞的作用；五靈脂具有緩解平滑肌痙攣、改善微循環(huán)、擴張血管的作用［5］。若痛經合并月經過少者，杜小利教授常加澤蘭12 g，益母草15 g，王不留行15g；合并月經量多有血塊者，加丹參30 g，紅花10 g；合并囊腫、肌瘤者，加路路通15 g，鱉甲12 g，牡蠣12g；腰酸甚者，加伸筋草15 g，桑寄生15 g，菟絲子15 g；瘀阻較甚者，加三棱10 g，莪術10 g，三七6 g（沖服），劉寄奴10 g；小腹冷痛、手足冰涼者，加小茴香6 g，高良姜10 g，烏藥15 g或艾附暖宮丸加減等。

此外，杜小利教授臨證尤重視詢問痛經時間，若痛經1～2天，考慮原發(fā)性痛經；若伴隨月經周期的痛經，應考慮繼發(fā)性痛經，是否符合子宮內膜異位癥診斷。杜小利教授認為婦科彩超可指導痛經臨床用藥，若經前子宮內膜大于1.0 cm，痛經甚，可予以三棱、莪術等活血化瘀為主；若經前子宮內膜低于0.8 cm，活血化瘀同時，酌加桑寄生、菟絲子等，為行經、經血暢流提供物質基礎。

3 病案舉例

患者吳某，女，20歲，未婚，學生，2018年9月23日初診。患者自訴平素月經規(guī)律，周期28～30天，經期4～5天。患者半年前因經前過食冷飲后出現(xiàn)痛經，行經第1～2天腹痛劇，量少，色暗紅，有血塊，小腹、手足冰涼，伴腰酸，甚則汗出、惡心嘔吐。自服布洛芬，癥狀未見明顯緩解。昨日月經來潮，腹痛明顯，伴頭暈、乏力。舌質暗紅，舌苔白膩，脈弦滑。婦科彩超提示：子宮內膜厚度0.7 cm，余未見明顯異常。

辨證分析：寒客胞宮，與經血相搏，瘀阻沖任，氣血運行不暢，經行之際，氣血下注沖任，胞脈氣血壅滯，不通則痛，故痛經而作；寒客沖任，血為寒凝，可見量少，色暗紅，有血塊；寒傷陽氣，陽氣不能敷布，故小腹、手足冰涼。綜合癥狀體征及舌脈辨證屬寒凝血瘀證。

西醫(yī)診斷：原發(fā)性痛經。中醫(yī)診斷：痛經（寒凝血瘀證）。治法：溫經散寒，化瘀止痛。方藥：少腹逐瘀湯加減。具體方藥：當歸10 g，川芎10 g，赤芍12 g，小茴香6 g，高良姜10 g，烏藥10 g，延胡索15 g，蒲黃10 g（包煎），丹參30 g，川牛膝15 g，益母草15 g，五靈脂10 g（包煎），路路通15 g，巴戟天12 g，姜半夏10 g，王不留行15 g。4劑，水煎服，每日1劑，早晚飯后溫服。

二診：2018年9月28日。患者訴服藥后行經量較前增多，色始暗后轉紅，腹痛較前減輕。現(xiàn)自覺偶爾小腹墜脹、隱痛，怕涼，無其他不適。舌質淡暗，舌苔白膩，脈細。患者現(xiàn)處于經后期，血隨經去，血海虧虛，故予以圣愈湯加減，以達益氣養(yǎng)血、祛瘀止痛之功效。處方：黃芪30 g，太子參15 g，川芎10 g，當歸10 g，熟地黃15 g，白芍12 g，香附12 g，延胡索30 g，小茴香6 g，高良姜10 g，桑寄生15 g，菟絲子15 g。5劑，水煎服，每日1劑，早晚飯后溫服。

三診：2018年10月22日（第二個月）。患者訴現(xiàn)自覺乳房脹痛，舌質淡暗，舌苔薄白，脈沉細。繼以活血化瘀為主旨，在一診方基礎上加乳香10 g、沒藥10 g，以達溫經散寒、行氣止痛之功效。

四診：2018年11月22日（第三個月）。服三診方后患者訴腹痛明顯減輕，小腹、手足冰涼感已無，經量增多，色紅。

按上法用藥鞏固2個周期。半年后隨訪，未復發(fā)上訴癥狀。

按語：患者為青年女性，腎氣旺盛，氣血充足，因行經期受涼致痛經，四診合參，辨證屬寒凝血瘀證。一診患者處于行經期，病證結合，以通為要，予以少腹逐瘀湯加減。方中當歸、川芎、赤芍以活血調經、養(yǎng)血益氣；蒲黃、五靈脂、延胡索以活血散瘀止痛；小茴香、高良姜、烏藥以溫經散寒止痛；丹參以活血通經、祛瘀止痛；巴戟天以溫補腎陽，助子宮內膜生長；姜半夏燥濕和胃止痛。行經期即是除舊生新的時期，排出瘀血濁液，促進新血的生成。故用藥以川牛膝、益母草、王不留行、路路通達活血祛瘀、調暢氣血之效。西醫(yī)學藥理研究［6］證明，活血化瘀藥有明顯的解痙鎮(zhèn)痛作用，可抑制前列腺素的活性，改善子宮微循環(huán)，加強子宮收縮，從而緩解痛經癥狀。諸藥合用，可活血化瘀，散寒止痛。此有“留得一份瘀濁，影響一份新生”之意。婦科彩超提示：子宮內膜厚度0.7 cm，故二診經后給予患者圣愈湯加減達補養(yǎng)氣血，祛瘀止痛之功。杜小利教授認為痛經的治療，以2～3個療程為佳，故二診后繼續(xù)鞏固治療，預后良好。

4 小結

痛經，因其高發(fā)病率、高覆蓋率，直接或間接造成的高危害、高風險，引起了臨床廣泛關注［7］。臨床以實證、寒證居多，月經以血為物質基礎，氣為血之帥，故病在血分。“血滯瘀積于中，與日生新血相搏，則為疼痛”。故杜小利教授認為治療血瘀型痛經應注重以通為用，以補為通，貫穿活血化瘀治療原則，以達到舊血去新血生，通則不痛的效果。此外，杜小利教授治療痛經，尤其重視分期治療，從整體觀念出發(fā)，重視調整月經周期以止痛。經前“陽長期”，陽氣逐漸增長，為行經做好準備，故用藥多以通以溫為主，如當歸、香附、路路通等；經期血海由滿而溢，氣血以下行為順，多以川芎、川牛膝、益母草、三棱、莪術等養(yǎng)血活血、調經逐瘀；經后血海虧虛，多以菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、當歸等補腎養(yǎng)血祛瘀，臨床療效顯著，可為痛經病的治療提供思路。

參考文獻

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（收稿日期：2022-12-08 編輯：徐 雯）

基金項目：

第七批自治區(qū)青年科技人才托舉工程人選項目（寧科協(xié)發(fā)組字〔2023〕6號）；2023年中央財政轉移支付地方項目（國家中醫(yī)藥管理局科技司）-中醫(yī)藥循證能力提升項目（婦科）；寧夏衛(wèi)生健康委科研課題“健脾益腎祛濕丸治療盆腔炎性疾病后遺癥脾虛濕盛證的臨床觀察”（項目編號：2021-NW-040）；寧夏自然科學基金項目“黃連素聯(lián)合健脾益腎化濁方對肥胖型多囊卵巢綜合征大鼠模型糖脂代謝、激素水平及腸道功能的干預效應研究[BF]”（[BFQ]項目編號：2022AAC03409）；國家中醫(yī)藥管理局2022年青年岐黃學者培養(yǎng)項目［國中醫(yī)藥人教函（2022）256號］。

作者簡介：張曉靜（1992—）女，漢族，碩士研究生在讀，住院醫(yī)師，研究方向為中西醫(yī)結合治療婦科病。E-mail：645161627@qq.com

通信作者：杜小利（1971—），女，漢族，碩士，教授，碩士研究生導師，研究方向為中西醫(yī)結合治療婦科病。E-mail：dxl_515@163.com