2型糖尿病合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的研究進(jìn)展

楊 斌

（百色市人民醫(yī)院，廣西 百色 533000）

2 型糖尿病（T2DM）是臨床上常見的代謝性疾病，近年來其發(fā)病率明顯升高。T2DM 患者的胰島功能并未完全喪失，部分患者胰島素甚至產(chǎn)生過多，但因胰島素作用不明顯，故機體仍表現(xiàn)為胰島素缺乏狀態(tài)。T2DM 患者以高血糖為主要特征，若長期得不到有效治療可對多個靶器官造成損害。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是一種病因不明的睡眠呼吸疾病，嚴(yán)重影響患者的生活和工作。據(jù)報道，T2DM 患者OSAHS 的患病率顯著高于一般人群，但其OSAHS 的臨床診斷率卻偏低，同時也多未采取有效的干預(yù)措施，不利于患者的預(yù)后。本文介紹了T2DM 合并OSAHS 的研究進(jìn)展，現(xiàn)報道如下。

1 T2DM 合并OSAHS 的概述

研究顯示，OSAHS 與T2DM 關(guān)聯(lián)密切。近年來，隨著越來越多的學(xué)者對OSAHS 進(jìn)行了相關(guān)研究，對其發(fā)展變化也逐漸有了更為深刻的認(rèn)識。在T2DM 患者中，OSAHS 的發(fā)生率顯著高于一般人群。國外資料顯示，T2DM 患者OSAHS 的患病率高達(dá)55%，其OSAHS 的發(fā)病風(fēng)險比非T2DM 患者高50%。國內(nèi)研究顯示，住院治療的T2DM 患者OSAHS 的患病率超過60%，且對住院治療的OSAHS 患者進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，其T2DM 的患病率也顯著高于非OSAHS 人群。此外，合并肥胖的T2DM 患者OSAHS 的患病率達(dá)到86% 以上[1]，且男性患者較女性患者多。有學(xué)者對OSAHS 進(jìn)行研究，將T2DM 患者和健康人群分別作為觀察組和對照組，分析兩組OSAHS 的發(fā)病率，結(jié)果顯示，T2DM 患者OSAHS 的發(fā)病率顯著高于對照組，并且在這些發(fā)生OSAHS 的患者中，T2DM 患者的病情也更為嚴(yán)重。可見，OSAHS 的嚴(yán)重程度與胰島素抵抗（IR）程度呈正相關(guān)。有研究表明，導(dǎo)致呼吸暫停的相關(guān)因素中，肥胖、高胰島素血癥、糖尿病自主神經(jīng)病變等是關(guān)鍵因素，特別是肥胖，在目前的研究中是最受關(guān)注的危險因素[2-3]。

2 T2DM 引起OSAHS 的機制

近年來，越來越多的學(xué)者開始關(guān)注OSAHS 與T2DM 的相關(guān)性及可能的發(fā)病機制。在OSAHS 患者中，肥胖及超重者的占比高達(dá)80%，因此，肥胖或可作為OSAHS 的一個獨立危險因素。其機制包括：肥胖導(dǎo)致患者的上氣道、內(nèi)臟出現(xiàn)異常脂肪積聚，引起氣道狹窄，進(jìn)而導(dǎo)致上氣道結(jié)構(gòu)的改變；肥胖患者可能存在肺功能異常、呼吸中樞損傷等，增加了OSAHS 的發(fā)病風(fēng)險。在肥胖的OSAHS 患者中，以腹型肥胖者占比最高。患者的頸、咽部脂肪組織增多是導(dǎo)致其發(fā)生呼吸暫停的獨立危險因素之一。若人體上氣道的脂肪沉積過多，就會導(dǎo)致上氣道的順應(yīng)性增高，引起上氣道張肌張力異常。人在處于睡眠狀態(tài)時，若上氣道張肌的神經(jīng)活動處于低水平狀態(tài)，就會導(dǎo)致呼吸暫停的發(fā)生。另外，腹型肥胖患者的腰圍不斷增加，脂肪在內(nèi)臟處不斷積聚，導(dǎo)致膈肌被動抬高及胸廓順應(yīng)性下降，吸氣時下呼吸道對氣管和上氣道的牽拉作用減低，造成氣道閉陷，進(jìn)而引發(fā)呼吸暫停。當(dāng)肥胖者處于臥位（睡覺）時，氣道的重量負(fù)荷增多，可引起氣道阻塞，且肥胖者氣道阻塞的發(fā)生率較非肥胖者更高。

有研究顯示，糖尿病神經(jīng)病變是導(dǎo)致OSAHS 發(fā)生的獨立危險因素，糖尿病神經(jīng)病變與中樞性呼吸紊亂關(guān)系密切。糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生目前認(rèn)為主要與高血糖、脂代謝紊亂及胰島素信號通路異常所導(dǎo)致的一系列生理病理變化有關(guān)。此外，T2DM 會引發(fā)嚴(yán)重的微小血管病變，出現(xiàn)血液流變學(xué)異常，進(jìn)而使患者的相關(guān)組織缺血缺氧，最終導(dǎo)致神經(jīng)元等發(fā)生不可逆性損傷，促進(jìn)糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生發(fā)展，引起呼吸中樞損害，嚴(yán)重時可對患者的呼吸功能造成巨大影響。糖尿病周圍神經(jīng)損傷會導(dǎo)致患者上氣道及咽喉部的肌肉運動不協(xié)調(diào)，進(jìn)而引起OSAHS。另外，T2DM 患者若長期處于高血糖狀態(tài)，易引發(fā)腦動脈硬化及腦梗死，導(dǎo)致腦細(xì)胞缺血缺氧，引起呼吸中樞損傷，影響呼吸中樞對呼吸運動的調(diào)節(jié)，進(jìn)而導(dǎo)致OSAHS 的發(fā)生[4-5]。

3 T2DM 合并OSAHS 的治療進(jìn)展

3.1 藥物治療

單純藥物治療T2DM 合并OSAHS 時，通常會用到鹽酸二甲雙胍。鹽酸二甲雙胍作為臨床治療T2DM的一線藥物，其降糖機制包括：增加外周組織對糖的攝取和利用，抑制葡萄糖的腸道吸收，減少肝糖生成，提升胰島素的敏感性。研究發(fā)現(xiàn)，對T2DM 患者實施4 周的強化降糖治療后，其OSAHS 得到了有效控制，呼吸暫停及紊亂指數(shù)均有不同程度的改善[6]。臨床上，對于口服降糖藥物后血糖控制不佳的T2DM 合并OSAHS 患者，可聯(lián)用胰島素治療。但胰島素的使用可能會增加患者的體質(zhì)指數(shù)（BMI），從而進(jìn)一步增加心腦血管疾病的發(fā)病風(fēng)險。針對此類患者，臨床上的治療原則是降糖兼顧減輕體重，同時還要重視增加機體對胰島素的敏感性，使IR 得到有效改善。相關(guān)研究指出，艾塞那肽等胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑也是一種可用于治療T2DM 的藥物，但關(guān)于此藥對OSAHS 的影響目前國內(nèi)的研究數(shù)據(jù)相對較少。有學(xué)者將T2DM 合并OSAHS 肥胖患者分為觀察組40例、對照組40 例，對照組口服二甲雙胍治療，觀察組口服二甲雙胍聯(lián)合艾塞那肽治療，經(jīng)過24 周的治療后，發(fā)現(xiàn)兩組患者的血糖指標(biāo)、心腦血管疾病風(fēng)險因子、呼吸功能參數(shù)均有改善，且觀察組的好轉(zhuǎn)率與對照組相比明顯更高[7-8]。

3.2 持續(xù)無創(chuàng)氣道正壓通氣（NIPPV）治療

持續(xù)NIPPV 治療OSAHS，一般是通過鼻面罩加壓通氣治療中重度的OSAHS 患者，或輕度OSAHS但癥狀明顯者，或并發(fā)心腦血管疾病者。NIPPV 是現(xiàn)階段國內(nèi)外治療OSAHS 的有效措施。國外的研究顯示，給予OSAHS 患者持續(xù)NIPPV（每天治療超過4 h，且持續(xù)治療3 個月）后，其呼吸暫停/ 低通氣指數(shù)等明顯改善，其中OSAHS 合并T2DM 患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白也有明顯的降低。文獻(xiàn)報道，NIPPV 治療持續(xù)的時間與糖化血紅蛋白的改善程度有直接的相關(guān)性[9-10]。也有研究顯示，NIPPV 對于控制患者的夜間血糖有一定幫助，對夜間血糖波動有積極的改善作用。有學(xué)者將OSAHS 合并T2DM 患者分為兩組，其中一組使用持續(xù)NIPPV 加二甲雙胍片治療，另一組單純用二甲雙胍片治療，治療12 周后，聯(lián)合用藥組BMI 的改善效果優(yōu)于單藥組，且該方案在治療OSAHS 合并肥胖的初發(fā)T2DM 時療效更好，且具有一定的安全性。

3.3 手術(shù)治療

臨床上治療T2DM 合并OSAHS 的手術(shù)相對較多，如鼻中隔偏曲矯正術(shù)、鼻息肉切除術(shù)、鼻腔擴容術(shù)、懸雍垂腭咽成型術(shù)等。此外，激光及射頻消融術(shù)也可用于治療OSAHS。通過對咽喉的解剖狹窄部位進(jìn)行激光或射頻消融，可解除咽喉部位阻塞，使患者獲得良好的近期療效，但其遠(yuǎn)期療效目前還在研究中[11-12]。減重代謝手術(shù)（BMS）在減重的同時，能夠有效改善上氣道塌陷，減少或消除呼吸暫停事件。當(dāng)T2DM 合并OSAHS 患者的BMI ≥27.5 kg/m2、呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）≥30 次/h、且男性腰圍≥90 cm 或女性腰圍≥85 cm 時，可考慮實施BMS。通過BMS，可限制患者的攝食與對食物的吸收，有助于控制餐后血糖。手術(shù)后患者的體重明顯下降，可有效減輕IR，使腸促胰島素分泌增加，從而改善糖代謝。許多肥胖伴T2DM 患者在接受BMS 后，血糖、血脂、血壓等指標(biāo)均得到了明顯改善，甚至部分患者術(shù)后的血糖完全恢復(fù)正常。

3.4 T2DM 合并OSAHS 患者的生活護(hù)理

生活護(hù)理對提高T2DM 合并OSAHS 患者的治療效果具有積極的作用，包括戒煙、戒酒、控制體重等。煙草中的有害物質(zhì)可能會加重打鼾，造成咽喉部充血水腫及呼吸道分泌物增多，進(jìn)而加重上氣道狹窄。飲酒及使用鎮(zhèn)靜藥會提高患者機體的覺醒閾值，加重機體缺氧的程度，甚至?xí)?dǎo)致患者發(fā)生猝死。因此，T2DM 合并OSAHS 患者在日常生活中要戒酒或限制飲酒，并盡量不服用鎮(zhèn)靜藥及安眠藥。肥胖是T2DM和OSAHS 共同的發(fā)病元素，同時還是二者聯(lián)系的樞紐，有超過60% 的OSAHS 患者伴有肥胖。因此，對于OSAHS 患者來說，有效控制體重對改善病情至關(guān)重要。通過運動、控制飲食等實現(xiàn)減重，可有效減輕OSAHS，對改善患者的病情具有積極的輔助作用[13-18]。

4 小結(jié)

目前，醫(yī)學(xué)界認(rèn)為睡眠狀況與代謝異常有著極大的關(guān)聯(lián)性。糖尿病患者睡眠障礙的發(fā)生率高達(dá)70%，遠(yuǎn)超非糖尿病患者。另外，睡眠質(zhì)量與糖尿病并發(fā)癥、血糖代謝異常等關(guān)系密切，睡眠障礙會對血糖控制造成巨大影響。因此，臨床上應(yīng)掌握T2DM 合并OSAHS 的發(fā)病機制，并采取積極有效的治療措施。T2DM 合并OSAHS 的治療方式相對較多，如藥物治療、手術(shù)治療、持續(xù)NIPPV 治療等。未來的研究重點在于通過改進(jìn)現(xiàn)有的治療措施或研發(fā)新的治療手段，進(jìn)一步提高治療的有效性和安全性。