失禁相關性皮炎防治的研究進展

沈 潔，周紅麗

（上海市徐匯區龍華街道社區衛生服務中心，上海 200232）

失禁相關性皮炎（incontinence associated dermatitis，IAD）表現為皮膚損傷和炎癥，發生人群不分年齡，是失禁患者常見的并發癥之一[1]。國外多個國家的學者對多種機構（包括醫院、社區、護理之家等）中的二便失禁患者進行調研，發現失禁患者的IAD 現患率為2.3%～10%，而發生率高達5.5%～42%[2]。朱文等[3]通過對我國6 省10 所三級甲等醫院中的399 例失禁患者進行調查研究發現，IAD 現患率為0.84%，發生率為26.32%，其中4.76% 的患者會同時出現真菌感染，28.57% 的患者并發了壓力性損傷。IAD 雖然不會直接導致患者死亡，但會導致患者的住院時間延長，增加護理人員的工作量和工作負擔，耗費醫療支出，同時降低了患者的生活質量[4]。因此，本文擬通過對IAD 的影響因素、評估工具和防治措施等進行歸納綜述，為預防和治療IAD 提供借鑒依據。

1 IAD 的定義

IAD 是由Gray 等[1]在2007 年提出，指皮膚由于長時間暴露于尿液和（或）糞便中所導致的皮膚炎癥和破損，表現為皮膚紅斑、表皮破損、疼痛等，嚴重時可出現皮膚糜爛和繼發感染。IAD 的發生人群可涵蓋任何年齡，發生范圍不僅僅局限于會陰部，也可累及臀部、腹股溝及大腿處皮膚[5]。

2 IAD 的影響因素

2.1 會陰部環境改變

長期或反復的大小便失禁，導致皮膚持續接觸刺激性排泄物，是引起IAD 的重要原因[6]。Kottner 等[7]指出，二便失禁以及單純大便失禁患者比單純尿失禁患者發生IAD 的概率更高且更嚴重，因為患者出現二便失禁時，糞便中含有的大量消化酶會分解尿液中的尿素，形成氨，導致排泄物的刺激性增大，引起會陰部環境改變，加重對皮膚的損傷，從而增加了IAD 的發生風險。宋娟等[8]研究表明，失禁患者潮濕頻次達到3 次/d 時，即可視為存在誘發IAD 的危險因素。

2.2 皮膚功能下降

研究指出，患者機體營養狀況的好壞直接影響皮膚組織的完整性和退化程度，隨著營養狀況的逐漸下降，皮膚的防御能力也會相應降低[9]。患者每日失禁次數增多，大小便對皮膚的刺激持續時間延長，會導致皮膚的耐受性逐漸變差，從而導致IAD 的發生風險增高[10]。徐晶晶等[11]對293 例失禁患者進行了調查，通過多因素非條件Logistic 回歸分析發現低血清蛋白（≤35 g/L）的患者皮膚暴露于潮濕環境時，發生皮膚損傷的危險性明顯高于血清蛋白正常的患者，這印證了機體營養狀況不佳是IAD 發生的重要危險因素之一。

2.3 自身疾病因素

朱文等[3]從臨床實踐的角度證明，生活不能自理的住院患者更容易發生失禁性皮炎，其中重癥監護病房（ICU）、神經內科、康復科、老年科等長期臥床患者較多的科室相比其他臨床科室IAD 的發病率明顯升高。存在慢性腎臟疾病、心血管疾病、化療、發熱、感染、氧合灌注降低等問題的患者由于免疫功能減退、皮膚防御能力下降，會增加IAD 的發生風險[2]。張穎潔等[12]研究發現，糖尿病患者普遍存在周圍神經病變，導致肢體皮膚感覺異常、麻木、干燥、出汗等，易發生皮膚損傷并感染，這也是導致IAD 發生的高危因素之一。

2.4 患者年齡因素

國外的研究表明，年齡增長與IAD 的患病率增加有密切關系，可能與老年群體好發失禁、皮膚組織功能下降、營養攝入不足、認知功能障礙、行動能力減退等有關。國內的研究顯示，IAD 患者以70 歲以上人群為主，故應加強對老年患者這一特殊群體的IAD 風險評估[3]。

2.5 男女性別差異

目前，臨床研究僅顯示女性尿失禁的患病率明顯高于男性，但并未有有效數據證明性別對IAD 的發生是否有影響[13-14]。

3 IAD 的評估工具

3.1 IAD 風險評估工具

Nix 等[15]于2002 年制訂了會陰部評估工具（Perineal Assessment Tool，PAT），用 于 評 估 發 生IAD 的潛在風險值。通過對國外長期照護機構失禁患者的研究表明，該量表的信度較高。PAT 由4 個條目組成：（1）刺激物的類型和強度；（2）皮膚暴露于刺激物的時間；（3）會陰部皮膚情況；（4）其他影響因素，如低蛋白血癥、抗生素使用、鼻飼、芽孢桿菌感染等。其評分標準采用Likert 3 點計分法，分值為4 ～12分，分值越高表示發生IAD 的風險越高（分值4 ～6分屬于低風險，7 ～12 分屬于高風險）。國內學者應用PAT 評分表對ICU 患者發生IAD 的風險進行評估，證明該量表是ICU 患者IAD 評估的可靠工具[16]。為進一步明確PAT 評分表是否適用于國內患者，謝春曉等[17]針對該量表進行了信效度的檢測，結果表明其可作為IAD 初篩工具供臨床使用。但該量表只能用于評估發生IAD 的風險，無法對IAD 的嚴重程度進行評估[18]。

3.2 IAD 嚴重程度評估工具

Borchert 等[19]在2010 年美國傷口造口失禁護理大會上提出失禁性皮炎嚴重程度評估量表（Incontinence Associated Dermatitis and its Severity，IADS），該量表共包括14 個條目，采用Likert 5 級計分法將會陰及肛周分為生殖器、右側腹股溝、左側腹股溝、下腹部、右大腿內側、左大腿內側、肛周皮膚、臀溝、臀部左上方、臀部右上方、臀部左下方、臀部右下方、左大腿后部、右大腿后部14 個好發區域，通過評估每個區域的皮膚顏色、皮膚破損和皮疹發生情況，以此判斷IAD 的嚴重程度。其中0 分代表無IAD，1 分代表皮膚粉色，2 分代表皮膚紅色，3 分代表皮膚紅疹，4 分代表皮膚丟失，分值為0 ～56 分，評分越高表示局部皮膚損傷越嚴重。該量表在國外被證實具有較高的信度、效度，在臨床上得到了推廣，用于評估IAD 的嚴重程度及護理效果。Bliss 等[20]考慮到不同人種膚色差異的特點，于2014 年對IADS 進行修訂，形成了IADS-D。IADS-D 針對不同膚色制成標準比色卡，用于評估不同膚色人群發生IAD 后導致的皮膚損傷程度。國內學者于2016 年對該量表進行了漢化，并對量表信度、效度進行評價，結果顯示中文版IADS 量表的信度、效度均良好，適用于我國臨床患者。同時，該量表容易操作，平均每次評估用時僅為1.5 min 左右，適合臨床護理人員對患者進行IAD 嚴重程度評價。但是，由于多數IAD 患者發病和治愈的時間均較短，無法完成量表跨時間的驗證，因此不推薦使用該量表進行重測信度分析[21]。

3.3 IAD 分類工具

全球失禁協會皮炎專家組[22]在2015 年制訂的IAD 最佳實踐原則中指出，目前所使用的IAD 評估工具普遍存在諸多問題（如條目繁多、耗費人力時間等），故建議采取更為簡單便捷的方式對IAD 進行分類。該指南提出了IAD 分類工具（IAD categorization tool），通過圖片結合文字的方式，將IAD 分為：（1）風險人群：高危人群，皮膚完整無發紅，但存在危險因素；（2）輕度IAD ：皮膚出現紅斑，但皮膚完整；（3）中重度IAD ：皮膚出現紅斑且受損。此評估工具雖然可以讓評估者更直觀地對IAD 的程度進行評估，具有操作方便的特點，但其在臨床實踐中的有效性和可靠性還有待考量[23]。

4 IAD 的防治措施

4.1 積極控制失禁

IAD 的治療，關鍵要阻斷尿液/ 糞便對皮膚的刺激。首先應對患者進行全面評估，明確失禁發生的原因，并針對病因制訂護理方案[24]。劉巧艷等[13]發現ICU、神經內外科的患者常常由于腸內營養不當、機械通氣治療及大量應用廣譜抗生素等原因而引起大便失禁，極易發生IAD。規范化腸內營養的同時使用益生菌能有效幫助腸道微生態達到正常化，增強腸道免疫功能，降低腹瀉等并發癥的發生率，從而控制IAD的發生[25]。尿失禁患者的護理方法主要包括收集尿液和吸收尿液兩種。收集尿液法包括留置導尿管、使用尿套、保鮮袋、接尿器、便盆等；吸收尿液法包括使用一次性尿墊和紙尿褲[26]。近幾年還出現了改良式造口袋、導管引流裝置等，用于大便失禁患者的護理[27]。然而，一次性可吸收產品的使用在IAD 護理中也存在一定的爭議，雖然可以吸收尿液，縮小潮濕范圍，減輕對皮膚的損害，但有研究指出，長期使用一次性可吸收產品會延長二便與皮膚的接觸時間，增加患者IAD 的發生風險[1]。因此，臨床應根據患者失禁量的多少合理選擇相應的失禁護理用品[28]。

4.2 皮膚清潔方式

對于失禁患者而言，每次大小便后及時進行皮膚清潔相當重要。健康皮膚表層的pH 值為4 ～6，此酸性環境形成的酸性外膜對保護皮膚起著重要作用，有助于抑制皮膚上微生物的繁殖[29]。Wiegand 等[30]發現，pH 值偏低時細菌的生長受到抑制，當pH 值為5 時比pH 值為7 時的細菌繁殖力下降10%。如今，國際上廣泛推薦使用接近正常皮膚pH 值（5.4 ～5.9）的非離子型免沖洗皮膚清洗劑取代傳統的清潔方式來進行會陰部清洗[31]。同時，建議清洗中使用一次性濕巾紙替代毛巾，避免用力擦拭皮膚，降低摩擦引起的皮膚損傷[32]。

4.3 有效隔離保護

朱紅喆等[33]通過對臨床使用造口粉聯合皮膚保護膜護理IAD 的效果進行整理分析，證實采用造口粉聯合皮膚保護膜的肛周護理方法相比常規肛周護理方法效果更好，創面愈合時間明顯縮短，且IAD 的復發率低，在緩解患者痛苦的同時，也減輕了護理工作量。

4.4 完善護理流程

有管理者通過制訂IAD 風險預案，對護士開展相關培訓并在臨床應用，及早挖掘潛在風險，落實個性化措施，使IAD 的發生率明顯降低，且IAD 的嚴重程度也得到了有效控制[34]。國內外IAD 護理實踐專家共識解讀[6]提出每天應至少為大小便失禁患者進行1 次皮膚評估，或根據患者發生失禁的頻率及自身情況合理進行調整，評估IAD 的好發部位有無IAD臨床表現，有助于預防IAD 的發生。楊利娟等[35]依據美國傷口造口失禁護士協會發布的IAD 預防護理循證指南[36]，制定了失禁性皮炎防護標準，為臨床護理人員應對危重患者的IAD 提供了指導，有利于護理質量控制。郭英、周敏[37]將IAD 評估觀察表應用于老年內科IAD 預防的質量管理中，降低了IAD 的發生率，可以在臨床上推廣和應用。

5 小結

IAD 是失禁患者普遍面臨的問題，然而目前國內臨床對于IAD 的預防和護理未引起足夠重視，通常是在發生了IAD 后才進行治療。為此，各護理單元需加強對護理人員的培訓，使其掌握IAD 的評估和護理方法，同時還應細化防治流程，及時發現IAD 高風險人群，并采取有效預防措施，盡可能降低IAD 的發生率，提高患者的生活質量。