新生兒耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌呼吸道定植或感染17例臨床特征及防治措施的分析

唐英麗，王曉鳳，牛相吉，陳紅燕

（山東省日照市人民醫院，山東 日照 276827）

2021 年6 月至7 月我院新生兒重癥監護病房（NICU）發生過一次耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌小規模流行，所有患兒的痰培養結果均發現耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌。其中，部分患兒的臨床表現無加重，輔助檢查未出現明顯異常，故臨床考慮為定植菌；部分患兒出現發熱、呼吸暫停、呼吸機參數需求增高等表現，胸片中出現新的炎癥灶，炎癥指標升高，考慮為耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌感染。經醫護人員積極救治，且做好醫院感染的防控，所有患兒均痊愈出院，后期未再出現該菌株流行。現對該起NICU 耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌暴發流行的臨床資料進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對我院NICU2021 年6 月至7 月收治的17 例耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌定植/ 感染的患兒進行流行病學調查。其中男5 例，女12 例；足月兒2 例，考慮耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌定植；早產兒15 例（胎齡26+6～35+6周，體質量900 ～1850 g），其中考慮耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌定植8 例、感染7 例。15例早產兒均有呼吸機應用史，其中行無創通氣1 例，行有創+ 無創通氣14 例；呼吸機應用時間1 ～42 d。15 例早產兒中，14 例有廣譜抗生素使用史，包括哌拉西林鈉他唑巴坦、頭孢哌酮鈉舒巴坦、美羅培南、萬古霉素，抗生素應用時間7 ～21 d。痰培養陽性時間為應用呼吸機后22 h ～30 d。耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌感染者均符合美國CDC ＜1 歲嬰兒呼吸機相關性肺炎的診斷標準[1]。醫院感染的診斷標準參照衛生部2001 年頒布的《醫院感染診斷標準（試行）》[2]。

1.2 方法

回顧性分析17 例痰培養結果提示耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌呈陽性新生兒的流行病學特點，包括臨床表現、輔助檢查結果、痰培養及藥敏試驗結果、治療措施、臨床轉歸情況及醫院感染的整改措施，總結耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌在NICU 流行的原因、高危因素、有效預防措施及治療方案。

1.2.1 樣本收集與測定 在無菌操作下應用德爾醫械可控式吸痰管吸取痰液0.5 mL，或剪取氣管導管末端5 cm，置于德爾醫械痰液收集器內送檢。以哥倫比亞血瓊脂平板、巧克力平板、麥康凱平板為培養基，培養18 ～24 h 后進行菌株的分離鑒定。采用VITEK2全自動微生物分析系統（法國生物- 梅里埃公司）鑒定病原菌種類，藥敏儀選擇法國生物- 梅里埃VITEK2 自動藥敏分析儀，血常規儀采用mindrayBC-6800Plus，床旁攝片機采用銳珂醫療DRX-Compass 移動式數字化醫用X 射線攝影系統。

1.2.2 醫院感染樣本采集和檢測 空氣檢測采用沉降法，檢測高度80 ～150 cm，共檢測5 個點，用普通瓊脂培養基在35 ℃溫箱中培養48 h ；物體表面采取消毒處理4 h 內的100 m2范圍，取5 cm×5 cm 大小共4 個位置，以拭子采樣法采集標本，用普通瓊脂培養基在35 ℃溫箱中培養48 h。手表面采樣前先對被檢人員進行手消毒，五指并攏，取1 只棉拭子從指根到指尖往返涂擦2 次，并隨之轉動采樣棉拭子，按同樣方法用另一只棉拭子涂擦另一只手，將2 只棉拭子投入10 mL 無菌肉湯增菌液試管中，置于35 ℃溫箱中培養48 h。洗手液、消毒劑分別取1 mL 放入含相應中和劑的肉湯培養基中，置于35 ℃溫箱中培養72 h。

2 結果

2.1 臨床表現

10 例考慮耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌定植患兒均無明顯異常變化，7 例考慮耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌感染患兒均表現為反應差、呼吸道分泌物增多且黏稠、頻繁呼吸暫停、呼吸機參數需求增高等，其中3 例發熱，2 例合并腹脹、喂養不耐受。

2.2 輔助檢查結果

血常規：10 例考慮耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌定植患兒的血常規、C 反應蛋白（CRP）、胸片檢查結果較前無明顯變化，7 例考慮耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌感染患兒中白細胞（WBC）計數正常3例，異常4 例，其中1 例（20.0 ～30.0）× 109/L，1 例（30.0 ～40.0）×109/L，1 例 ＞40×109/L，1例＜3×109/L ；血小板計數減少1 例，為38×109/L；CRP 異常3 例，為11.7 ～28.0 mg/dL。7 例考慮耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌感染患兒的胸片中均存在滲出性病變（新出現的病變或進展性病變），且病變持續存在，1 例患兒出現右肺不張。

2.3 痰培養及藥敏試驗結果

17 例新生兒共采集25 份標本（2 例采集3 份標本，4 例采集2 份標本），痰培養結果均發現耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌。藥敏試驗結果顯示，耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌對美羅培南、哌拉西林、頭孢噻肟、環丙沙星、妥布霉素等抗生素均耐藥；其中有頭孢哌酮鈉舒巴坦敏感標本2 份（8%），中介標本12 份（48%）；米諾環素敏感標本11 份（44%），中介標本12 份（48%）；替加環素敏感標本16 份（64%），中介標本9 份（36%）；復方新諾明敏感標本9 份（36%）；慶大霉素中介標本1 份（4%）。

2.4 醫院感染調查

本研究中，醫護人員手表面細菌采樣培養64 份，其中21 份菌落數超標（8 ～137 CFU/cm2），合格率67.2%（43/64），其中10 份標本中檢出凝固酶陰性葡萄球菌。使用中的洗手液檢測7 份，其中1 份菌落數超標（100 CFU/mL），合格率85.7%（6/7），抽查同批次的未使用洗手液仍有標本細菌數超標，檢測出鮑曼不動桿菌。物體表面檢測樣本89 份，其中8 份不合格，合格率91%（81/89）；暖箱水槽內面菌落數超標（8 CFU/cm2），檢出粘金黃桿菌；病室內水龍頭表面菌落數超標（45 ～100 CFU/cm2）；一次性擦手紙檢測出霉菌，一次性吸氧管菌落數1 CFU/cm2，一次性吸痰管菌落數1 CFU/cm2，消毒未使用的喉鏡菌落數1 CFU/cm2。病室空氣檢測合格率100%，使用中的消毒劑檢測合格率100%。我們同時對產房及手術室T 組合器、復蘇氣囊、所有氣管插管用品進行檢測，菌落數均未超標。

2.5 治療及轉歸

對所有考慮耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌感染或定植的患兒施行同種病原同室隔離，嚴格落實多重耐藥菌感染的消毒隔離措施。對考慮耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌定植的患兒維持原診療方案，對考慮耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌感染的患兒選用美羅培南（靜脈滴注，40 mg/kg，每8 h 給藥一次，每次維持3 ～4 h）治療，對頭孢哌酮鈉舒巴坦敏感或中介的患兒，聯合應用頭孢哌酮鈉舒巴坦（靜脈滴注，50 mg/kg，每12 h 給藥一次）治療。同時，對早產兒各系統進行規范化管理，加強醫護人員的手衛生管理，對病室內空調出風口、呼吸機過濾網進行深度清潔，檢測不合格產品停止使用，并加強對外來人員及設備的管理。治療14 ～21 d 后，所有患兒的臨床癥狀均好轉，血常規指標、CRP 等實驗室指標均恢復正常，呼吸機參數均下降，胸片復查均好轉，停用抗生素，待原發疾病治愈后出院。經上述整改后，醫院感染調查顯示，醫護人員手衛生檢測合格率93.3%，物體表面檢測合格率94.4%，洗手液檢測合格率100%，未再出現耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌聚集發病的情況。

3 討論

鮑曼不動桿菌是一種廣泛分布于自然界且嚴格需氧的非發酵革蘭陰性球桿菌，也是一種重要的條件致病菌，可引起各種組織和器官感染[3]。該菌的侵襲力低，定植力強，是引起醫院獲得性感染的重要病原菌[4]。近年來隨著抗菌藥物的大量應用，大多數鮑曼不動桿菌成為多重耐藥菌株[5]。本組患兒進行痰標本培養均發現多重耐藥鮑曼不動桿菌，其對碳青霉烯類抗生素的耐藥率達100%，僅對米諾環素的敏感性44%，對替加環素的敏感性64%，對復方新諾明的敏感性36%，對頭孢哌酮鈉舒巴坦的敏感性8%。由于新生兒用藥的局限性，替加環素、米諾環素、復方新諾明在新生兒期應用受到限制，這給臨床治療帶來了很大困難。本研究中我們對考慮耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌感染的患兒應用美羅培南或美羅培南聯合頭孢哌酮鈉舒巴坦進行抗感染治療，美羅培南采用大劑量、高頻次、延長輸注時間的方法給藥，收到了良好的治療效果，7 例耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌感染患兒的病情均得到了有效控制。我們的治療經驗提示，對于多重耐藥菌感染，改變抗生素的應用方式或可有效控制感染。通過本次流行病學調查，發現了我們工作中存在的許多問題，考慮與本次醫院感染流行有關：（1）工作人員未嚴格執行手衛生制度，手衛生檢測合格率僅為67.2%，遠遠低于醫院感染防控的手衛生要求（100%）；（2）對NICU 內物體表面消毒不合格，暖箱水槽表面、水龍頭檢測細菌數均超標；對NICU 內使用的物品未定期檢測，未開啟洗手液中檢測出鮑曼不動桿菌，擦手紙中檢測出霉菌，一次性使用物品、消毒過的物品菌落檢測呈陽性；（3）醫院感染流行期間小胎齡、低體重新生兒多，且廣譜抗生素應用廣泛；（4）季節因素，此次感染的流行在高溫、潮濕的盛夏季節，有利于鮑曼不動桿菌的繁殖。

綜上所述，耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌定植新生兒無明顯臨床表現，耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌感染新生兒的臨床表現較為明顯。耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌感染新生兒經對癥治療預后較好。加強醫院感染的防控，提高新生兒特別是早產兒的綜合管理能力，是避免耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌在NICU 流行的有效措施。