中醫治療肝硬化黃疸癥狀的研究進展

許國圣，劉華寶，曹文富★

（1.重慶醫科大學中醫藥學院，重慶 400016 ；2.重慶市中醫院，重慶 400021）

黃疸（Jaundice）是一種臨床表現，主要出現在肝硬化失代償期，其出現的原因是膽紅素代謝出現障礙，繼而導致血清內的膽紅素瘀滯，血清中膽紅素的含量升高。臨床中一般表現為黏膜、鞏膜、皮膚等組織被染為黃色。因為鞏膜含有的彈性硬蛋白多，其與膽紅素有較強的親和力，所以首先出現的臨床癥狀為鞏膜黃染。隨著病情的發展，皮膚黏膜也會出現黃染癥狀。正常情況下，血清總膽紅素的水平低于17.1 μmol/L，當其濃度在17.1 ～34.2 μmol/L 之間時，臨床中不易察覺黃染，相關臨床表現被稱為隱性黃疸或者亞臨床黃疸；當血清總膽紅素的濃度超過34.2 μmol/L，即可輕易發現黃疸的表現，稱為顯性黃疸。中醫對黃疸的記述可追溯至先秦- 西漢成書的《黃帝內經》。《平人氣象論》中有云：“溺黃赤，安臥者，目黃者曰黃疸”。《論疾診尺》中也有相關的描述：“身痛面色黃，齒垢微黃，爪甲黃，黃疸也”。文中清楚地定義了黃疸的特點，即鞏膜黃染、皮膚黃染、小便黃赤。漢末醫家張仲景在其傳世名作《傷寒雜病論》中記述了對黃疸的治療方法，其在《辨陽明病脈證并治》篇中提出：“陽明病，發熱……不能發黃也。小便不利，此是瘀熱在里，身發黃，茵陳蒿湯主治之。”后世醫家多以茵陳蒿湯為基礎治療黃疸。有研究指出，此方也是利膽退黃方的理論依據來源之一。此后，黃疸的治療得到了進一步的發展。明代大醫家張介賓在《景岳全書》中也對黃疸這一癥狀的治療有詳細的描述：“陽黃脾濕不流，必清火邪，利小水。火清、溺清則黃自退。”“陰黃多內傷不足，不能以黃為意，專用清利。當調補心脾腎，以培血氣，血氣恢復黃必退。”其在治療中區分了陽黃證、陰黃證的不同，并強調了后期通過對心、脾、腎等臟器的調養來使身體更快康復。本文主要是總結近年來中醫藥治療肝硬化黃疸癥狀的研究成果。

1 肝硬化黃疸的發病因素

筆者統計了100 例肝硬化黃疸患者的病史特點，統計數據以重慶地區為主。在肝硬化病因構成情況中，男性肝硬化的病因分別為：乙肝肝硬化29 例（53.70%），丙肝肝硬化6 例（11.11%），酒精性脂肪性肝硬化5 例（9.25%），乙肝合并酒精性脂肪性肝硬化5 例（9.25%），非酒精性脂肪性肝硬化2 例（3.70%），丙肝合并酒精性脂肪性肝硬化1 例（1.85%），原發性膽汁性肝硬化1 例（1.85%），隱源性肝硬化5 例（9.25%）。女性肝硬化的病因分別為：乙肝肝硬化26例（56.52%），原發性膽汁性肝硬化7 例（15.21%），丙肝肝硬化5 例（10.86%），非酒精性脂肪性肝硬化2 例（4.34%），酒精性脂肪性肝硬化1 例（2.17%），隱源性肝硬化5 例（10.86%）。從目前公布的數據來看，此統計結果與我國肝硬化黃疸的成因大致相同。

2 肝硬化黃疸癥狀的發展

隨著肝硬化的發展，肝細胞損害持續加重，正常的肝細胞不斷凋亡，逐漸導致肝小葉的結構出現改變，逐漸發展為纖維化，使毛細膽管發生破裂，進而加重炎癥反應；于是膽小管管壁的理化性質也隨之改變，因其通透性不斷變差，其排泄功能大不如前，大量的結合膽紅素未能及時從肝內膽管排出，隨著循環系統返流回到血液、淋巴液中，進而可加重血管的負擔，使血液中結合膽紅素的濃度不斷升高。另外，隨著肝細胞的凋亡，肝臟自身攝取、結合和排泄膽紅素的能力也會相應下降，導致部分非結合膽紅素無法在肝臟中轉化，也會滯留在血液中，導致血液中非結合膽紅素的增多，進而導致黃疸癥狀隨之加重。

3 當代醫家對肝硬化黃疸癥狀的治療

3.1 八寶丹治療黃疸

成都第五人民醫院劉彥等[1]提出，在國內的中醫學界，肝硬化的中醫治法主要分為三大類：補脾益氣、活血化瘀、清熱解毒。其主張用丁二磺酸腺苷蛋氨酸聯合八寶丹治療肝硬化黃疸。八寶丹的主要成分包括天然牛黃、蛇膽、珍珠、三七、羚羊角、麝香等。牛黃為君藥，性寒涼、味苦，可豁痰開竅，涼肝熄風，清熱解毒。藥理研究表明，牛黃能顯著降低轉氨酶，并可改善毛細血管、毛細膽管的通透性，松弛膽道括約肌，從而可達到利膽退黃的目的。

3.2 自制退黃散治療黃疸

南通市第三人民醫院施亞軍等[2]在研究中運用自制退黃散聯用腺苷蛋氨酸對肝炎性肝硬化殘留黃疸患者進行了治療。其指出，肝硬化患者的肝臟轉化能力下降，使IBIL 轉化為DBIL 的能力不足，使肝臟中毛細膽管遭到破壞，肝內瘀滯了過多的膽汁，從而引發高膽紅素血癥；腺苷蛋氨酸可治療肝硬化所導致的肝內膽汁瘀滯，但在殘留黃疸治療中的應用效果欠佳。退黃散可有效彌補腺苷蛋氨酸在殘留黃疸治療方面的不足。方中青黛性微寒，入肝經，走血分，可以清熱涼血解毒，《要藥分劑》中說：“（青黛）除熱解毒，兼能涼血”；三七性味辛溫，歸肝經，可止血散瘀兼補虛，《本草新編》中說：“（三七）止血兼補虛”，《嶺南采藥錄》中說：“（三七）能祛瘀生新”；貝母可清熱散結，《本草經解》中說：“（貝母）化痰降氣”，《赤水玄珠》中說：“（貝母）開結痰”；明礬可利膽除濕清熱，青黛配明礬能增強其除濕退黃之功。

3.3 肥氣丸治療黃疸

浙江省余姚市人民醫院姜宏偉等[3-4]通過多年的臨床實踐發現孫志宏在《簡明醫彀》中記載的“肥氣丸”對黃疸有較好的療效。全方沒有使用退黃藥物，以“不治黃而治黃之源”為原則，體現了中醫治病求本的思想；進行強效地破血消積、疏肝理氣，并且陰陽配合，攻補兼顧，對黃疸的臨床療效顯著。

3.4 痰化黃易散治療黃疸

陜西省安康市中醫院王峰等[5]受到關幼波先生“治黃必治血，血行黃易卻；治黃需解毒，毒解黃消除”思想的啟發，創造性地提出了治黃方加味。其理論來自“治黃不利水，非其治也”，使濕熱邪毒從二便中排出，以加快黃疸的消退；并強調“百病多因痰作祟”，與行氣、活血、化瘀藥物相須為用，豁痰后黃疸退。這體現了治痰、治瘀、治毒在黃疸辨證治療中的應用，并取得了良好的療效。

3.5 滋水涵木利膽方治療黃疸

重慶市中醫院黃祎等[6-7]指出，原發性膽汁性膽管炎會發展為黃疸癥狀較為明顯的肝硬化。諸多名家認為此類黃疸為肝腎虧虛、稟賦不足所致。其易發于圍絕經期女性群體。此時期女性的陰精多會大虧，機體的陰陽失衡；加之外邪內傷影響，易耗陰液，使水不涵木，肝腎陰虛。兼夾熱、濕、瘀等邪氣蘊結于肝膽臟腑，導致膽汁外溢，肝膽經絡阻滯，治則主要為滋水涵木，并需利膽化瘀。

3.6 中成藥治療黃疸

河北中醫肝病醫院李維昌等[8]認為，在治療肝硬化黃疸癥狀中，中成藥在成分、制備工藝等方面均比傳統中藥更具優勢。其指出，中成藥舒清丸治療肝硬化黃疸可取得良好的效果。舒清丸（批準文號：冀藥制字 Z20050547）的藥物組成是：茵陳、赤芍、五靈脂、郁金、黑大豆、白術、白礬等。用法為口服，1 ～3 粒/次，tid。其中茵陳可清利濕熱，赤芍、五靈脂、郁金可涼血活血化瘀，白術、黑大豆可健脾和胃益腎，白礬可解毒化痰。

3.7 外治法治療黃疸

中醫護理[9-12]在肝硬化黃疸癥狀的護理中同樣可起到重要的作用。護理人員可結合中醫藥理論綜合評估患者的肝硬化病情，為其提出養肝護理意見。中醫學認為肝不可補，但可通過滋水涵木的方法對肝進行養護。治療肝硬化黃疸時，可將熟地、黃芪、柴胡、當歸、三棱、桃仁及生地等中草藥碾磨成粉（藥物劑量結合患者的脈象及癥狀確定），制成膏狀物后攤在8.0 cm×8.0 cm 的棉紗上，然后指導患者進行穴位貼敷（取患者的三陰交、期門等厥陰肝經穴位進行貼敷），每日換藥。治療時祛邪與扶正并用，通過運動指導，采取練習太極、瑜伽、散步等形式，使患者的自身體質得到增強，以改善其肝臟代謝。

4 治療肝硬化黃疸癥狀的其他研究

湖南中醫藥大學譚艷等[13]對35 位古今名醫治療黃疸的118 個復方進行分析，通過EXCEL 2013 建立治療黃疸的中醫藥數據庫，統計得出中藥176 味，用藥頻次共有971 次，單味中藥使用頻次最高的是茵陳，其次為茯苓、白術、甘草、梔子、澤瀉、白芍等。治療方法以利水滲濕、清熱解毒、利膽退黃為主。寶雞市中心醫院楊建華等[14]從信號通路的角度闡釋了中藥對肝硬化黃疸癥狀的改善效果；茵陳蒿湯的主要成分可對內質網應激反應起到抑制作用，降低PERK、ATF4 等物質的活性，抑制肝纖維化小鼠肝細胞的凋亡，對膽汁淤積性肝纖維化起到明顯的改善作用。陜西省神木縣醫院迪軍榮等[15]指出，在中藥治療肝硬化黃疸癥狀中，黃芩起到了重要的作用；黃芩在相關實驗中體現了多種藥物活性，如改善肝臟損傷、抗乙肝病毒、抑制癌細胞、調節全身免疫反應、調節血脂代謝等。黃芩的提取物作用于人體可提高CD4+在白細胞中的比例，也會提高CD4+/CD8+的比值。CD4+是免疫反應中分化出的重要的免疫細胞，可激活人體的巨噬細胞，起到促進體液免疫的作用[16-19]。

5 總結與思考

結合古籍對黃疸的記載與當代醫家對黃疸治療的探究可知，肝硬化黃疸的病因為患者素體虛弱，適逢疫毒侵襲，濕阻中焦，脾胃運化失司，濕熱內留于肝膽，不能外泄，下流于膀胱，使身目小便皆黃。現代醫學認為，肝硬化失代償期患者多伴有肝衰竭，其膽紅素會晚于轉氨酶升高，此時其肝細胞會經歷“三重打擊”，即免疫損傷、缺血缺氧和內毒素血癥的損傷，這會使病情迅速惡化，危及患者生命。當代醫家結合臨床經驗總結出了以利水滲濕、利膽退黃、清熱解毒三大思路為主的治療原則。用藥以茵陳、甘草、澤瀉、白術、白芍、梔子、茯苓為主。筆者通過總結劉華寶主任中醫師多年的臨床經驗，在西醫對癥治療的基礎上，采用祛濕退黃利小便的治法（使用利膽退黃方）治療肝硬化黃疸。利膽退黃方的主要藥物組成為：茵陳30 g、藿香10 g、連翹20 g、梔子10 g、茯苓30 g、柴胡10 g、黃芩15 g、陳皮30 g、石菖蒲15 g、丹參15 g、郁金15 g、知母15 g、蒺藜15 g、南沙參30 g、白術20 g、滑石20 g、車前草15 g、荷葉30 g、金錢草15 g。結合辨證加減用藥，該經驗方藥效明確、效果顯著。

目前我國肝硬化患者的數量龐大[20]。伴有黃疸癥狀的肝硬化患者往往病情危篤，預后極差[21]。目前西醫治療以積極治療原發病、對癥治療為主，整體療效不佳[22]。中醫藥作為我國醫藥事業的重要組成部分，為人民生命健康作出了重大貢獻。中醫基于整體觀念在治療方案上更加全面[23-24]。筆者認為，隨著相關研究的不斷深入，中醫藥在治療肝硬化黃疸方面的應用前景將越來越廣闊。