溫通法論治多囊卵巢綜合征不孕癥驗案一則

柯維華，羅和平，李兆萍，王麗娟

（1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510000 ；2.海南省中醫(yī)院，海南 海口 570203）

多囊卵巢綜合征的中醫(yī)病機以腎虛為本，常兼見脾虛、肝郁，其病理產物為痰、濕、瘀，病性為本虛標實、虛實夾雜。嶺南地區(qū)受氣候環(huán)境及人們生活習慣等因素的影響，臨床常見陽虛痰瘀型多囊卵巢綜合征患者。針對此類患者，采用溫通法治療效果顯著。現(xiàn)本文就溫通法治療多囊卵巢綜合征不孕癥驗案一則進行介紹。

1 病例資料

患者李某，女性，28 歲，2022 年5 月25 日初診。主訴：婚后性生活正常，未避孕2 年未孕。既往口服達英-35、優(yōu)思明，間斷采用來曲唑聯(lián)合克羅米芬及尿促性素促排12 周期，B 超提示有優(yōu)勢卵泡排出，其配偶生殖功能正常，指導同房后仍未受孕，期間行2 次人工授精術均失敗。初見患者，形體肥胖，面色萎黃，語聲低怯，面背部痤瘡，四肢毛發(fā)旺盛；訴平素易疲乏，常感頭部昏沉，腰背手足畏寒，情緒不調，月經不規(guī)律，白帶量多、質稀，胃納一般，睡眠差，小便調，大便時溏；舌色暗，舌體胖大有齒痕，苔膩，脈沉滑。月經史：14歲月經初潮，每次持續(xù)3 ～4 d，60 ～240 d 一行，量少，經色暗紅，痛經，偶夾血塊，末次月經：2022 年5 月25 日。患者體重70 kg，身高155 cm，體質指數（BMI）：29.1。婦科B 超提示：子宮后位，子宮大小為4.2 cm×2.8 cm×3.1 cm，子宮內膜厚度（Em）：0.42 cm，A 型；右卵巢大小為3.6 cm×2.8 cm；左卵巢大小為3.1 cm×2.6 cm，雙側卵巢內均可見竇卵泡計數（AFC）大于12 個/ 切面。子宮輸卵管造影提示：左側輸卵管通暢，右側輸卵管通而不暢（考慮痙攣）。當日行B 超監(jiān)測卵泡：Em ：0.6 cm，左卵泡（LF）：1.0 cm×0.7 cm（1 枚）；雙側卵巢內AFC 均大于12 個。中醫(yī)診斷：不孕，辨證：脾腎陽虛、肝郁痰瘀。西醫(yī)診斷：（1）女性不孕癥；（2）多囊卵巢綜合征。治則：溫腎化痰，活血調經。處方：當歸15 g、益母草10 g、赤芍15 g、山藥15 g、菟絲子15 g、桑寄生10 g、續(xù)斷10 g、炙淫羊藿15 g、茯苓15 g、制遠志10 g、虎杖10 g、甘草5 g。共5 劑，每日1 劑，水煎煮，飯后服用。配合花茶飲：菊花、玫瑰花適量泡溫水飲。配合針刺治療，取穴：百會穴、印堂穴、頭維穴（雙側）、中脘穴、合谷穴（雙側）、內關穴（雙側）、神門穴（雙側）、足三里穴（雙側）、豐隆穴（雙側）、三陰交穴（雙側）、太沖穴（雙側），行針得氣后留針半小時；同時用紅外線燈照射腹部，隔日1 次。囑患者保持飲食均衡、作息規(guī)律。

2022 年5 月30 日二診：患者面色萎黃改善，自訴疲乏感減輕，情緒低落時候減少，睡眠較前改善，易入睡，小腹墜脹；舌淡暗胖大，苔薄膩，脈滑。余癥同前。末次月經時間：2022 年5 月25 日至5 月28日。經期測性激素六項：卵泡刺激素（FSH）：7.37 mIU/mL，促黃體生成素（LH）：19.94 mIU/mL，雌二醇（E2）：82.6 pg/mL，孕酮（P）：0.37 ng/mL，睪酮（T）：1.36 nmol/L，血清泌乳素（PPL）：14.02 ng/mL，抗繆勒管激素：6.71 ng/mL。當日行B 超監(jiān)測卵泡：Em：0.4 cm，LF：0.8 cm×0.8 cm（3 枚），右卵泡（RF）：0.6 cm×1.0 cm（1 枚），雙側卵巢內AFC 均大于20 個。予中藥灌腸治療，處方：鹽杜仲20 g、炙淫羊藿20 g、炒白術15 g、黃芪20 g、醋三棱10 g、醋莪術10 g、醋延胡索20 g、路路通15 g、炒雞內金20 g、石見穿15 g、夏枯草20 g、白花蛇舌草20 g、甘草15 g。共5 劑，每日1 劑，水煎煮，保留灌腸。繼服上方茶飲。配合溫針灸治療，取穴：百會穴、印堂穴、中脘穴、大橫穴、氣海穴、關元穴、中極穴、子宮穴、陰陵泉穴、豐隆穴、三陰交穴、太溪穴、脾俞穴、腎俞穴。操作：先針刺背俞穴（脾俞穴、腎俞穴），補法行針得氣后取下，不留針；針刺子宮穴時向內下方斜刺或直刺，補法行針至有酸脹針感或有放射至會陰部麻脹針感為宜，其余穴位行常規(guī)針刺；對中脘穴、大橫穴、關元穴、中極穴、子宮穴進行溫針灸，每穴燃2 炷。于溫針灸的穴位處夾硬紙片，以防艾炷灰燼掉落燙傷皮膚，留針30 min 后即可取針。于月經第5 天開始進行溫針灸，隔日1 次。囑患者經期過后應開始鍛煉，每日至少鍛煉半小時。2022 年6 月5 日三診：患者自訴身體沉重感較前明顯減輕，小腹稍脹，觀其面色紅潤，聽語聲有力；納眠調，二便正常，舌淡暗，苔薄白，舌根稍膩，脈弦滑。當日B 超監(jiān)測卵泡：Em：0.44 cm，LF：0.9 cm×0.8 cm（1 枚），RF：1.1 cm×1.3 cm（1 枚）。繼續(xù)予中藥灌腸治療，處方：鹽杜仲20 g、炙淫羊藿20 g、巴戟天20 g、益母草15 g、炒白術15 g、黃芪20 g、醋三棱10 g、醋莪術10 g、醋延胡索20 g、路路通15 g、炒雞內金20 g、石見穿15 g、夏枯草20 g、白花蛇舌草20 g、甘草15 g。共5 劑，每日1 劑，水煎煮，保留灌腸。服用茶飲同上。繼續(xù)予溫針灸治療，選穴同前，再添加一組次髎穴、腎俞穴。先于俯臥位下行脾俞穴速刺，并予次髎穴、腎俞穴溫針灸，隨后再于仰臥位下針刺其余穴位，操作方法同前，隔日1次。2022 年6 月10 日四診：患者訴近日感神清，無乏倦、頭昏等不適，納食香，眠安，二便調；舌淡紅，苔薄白，脈弦滑。當日B 超監(jiān)測卵泡：Em ：0.6 cm，右卵巢內有一枚優(yōu)勢卵泡，大小約1.8 cm×1.9 cm。繼續(xù)予中藥灌腸治療，處方：鹽杜仲20 g、炙淫羊藿20 g、巴戟天20 g、蛇床子20 g、炒白術15 g、黃芪20 g、醋三棱10 g、醋莪術10 g、醋延胡索20 g、益母草15 g、澤蘭15 g、路路通15 g、石見穿15 g、夏枯草20 g、白花蛇舌草20 g、甘草15 g。共3 劑，每日1 劑，水煎煮，保留灌腸。繼續(xù)予溫針灸治療，選穴、操作及治療時間同前。2022 年6 月12 日五診，患者訴白帶呈拉絲狀，身體無不適，當日在附近醫(yī)院行B超監(jiān)測卵泡提示：Em ：0.8 cm，RF ：2.3 cm×2.5 cm（1 枚）。囑其于每晚睡前口服黃體酮膠囊200 mg，連續(xù)服15 d，并指導其同房時間。2022 年7 月10 日六診：患者停經1 月余，2022 年7 月7 日在外院測血人絨毛膜促性腺激素（HCG）：1173 mIU/mL ；2022年7 月9 日復測血HCG ：2558 mIU/mL。患者訴腰骶酸軟、小腹稍脹，無疼痛；舌淡，苔白，脈沉滑。中醫(yī)診斷：胎動不安；辨證：腎虛證。西醫(yī)診斷：早孕。方用壽胎丸，處方：菟絲子15 g、桑寄生15 g、續(xù)斷10 g、補骨脂15 g、黨參15 g、黃芪15 g、白術10 g、山藥10 g、蓮子10 g、蘇梗10 g、甘草5 g。共5 劑，每日1 劑，水煎煮，飯后溫服。隨訪：患者2022 年8 月19 日于外院行產科NT 檢查提示：宮內妊娠單活胎（超聲孕周：11 周3 d）。胎兒NT 值在正常范圍內（胎兒頸項透明層厚1.2 mm）。患者訴暫無不適癥狀。

按語：本例患者初診時訴初潮后月經不規(guī)律，常周期延后甚至閉經，婚后性生活正常，未避孕2 年未孕，結合肥胖、痤瘡、多毛主癥，B 超提示雙側卵巢呈多囊泡狀態(tài)，再結合復診時的性激素檢測結果LH/FSH ＞2，可明確診斷為多囊卵巢綜合征不孕癥。患者有疲乏、頭昏、四肢腰背畏寒等腎陽虛之癥，觀其舌暗，加之經行腹痛、經色暗有血塊等，表明內有瘀血；舌胖大、苔膩、帶下量多且質稀、形體肥胖等提示內有痰濕；面色萎黃，黃為脾土主色，此乃脾虛表現(xiàn)；聲怯、情緒不寧為肝氣內郁之征象。根據上述表現(xiàn)，綜合辨證為脾腎陽虛、肝郁痰瘀證。初診時患者正處于行經期，此期為“重陽必陰”轉化之機，以經血下行通暢為要，著重活血調經，且該患者脾腎虛弱，經血來源不足，故應同時注重補養(yǎng)脾腎。予中藥口服治療，方中當歸、益母草、赤芍活血通經，桑寄生、菟絲子、續(xù)斷、淫羊藿溫補脾腎，少佐山藥滋腎陰，寓陰中求陽之意，再配伍茯苓、遠志等藥物健運脾胃化痰濕、交通心腎。患者婚久不孕，憂思過度，肝氣郁結，情志失暢，配合茶飲菊花、玫瑰疏理肝氣，并予疏肝調神針法：百會穴、印堂穴、頭維穴調神，內關穴、神門穴主神志共養(yǎng)心神，中脘穴、足三里穴健運脾胃，豐隆穴為治痰驗穴，三陰交穴屬肝脾腎經交會穴，乃治療婦科疾病之要穴，合谷穴并太沖穴開四關以解郁，總以疏肝調神為主，兼健脾化痰濕。針藥并用，可溫補脾腎、活血調經、疏肝解郁，以達調經促孕之效。二診時患者月經已結束，訴此次月經來潮期間痛經較前明顯緩解，總體癥狀較前改善，月經后期應注重補脾腎、固護陰血，以促進卵泡發(fā)育成熟及子宮內膜修復。因患者輸卵管痙攣不暢，為整體改善盆腔內環(huán)境，故改行中藥保留灌腸以暖宮調泡，加強療效。方中以杜仲、炙淫羊藿、炒白術、黃芪溫補脾腎為主，同時予三棱、莪術、延胡索等藥活血通經、通利胞脈，氣血暢行，則可運精微物質于胞宮內助卵生長；患者感小腹墜脹，考慮由肝氣郁滯、氣機不暢引起，故加夏枯草清肝散郁，白花蛇舌草清熱消炎；方中加少許涼藥以中和藥性，使其溫補于內卻不生熱邪。針灸以溫補脾腎為治則，任脈為陰脈之海，主胞胎，妊養(yǎng)諸陰經，遂取腹部穴位中脘穴、氣海穴、關元穴、中極穴調和沖任，配合子宮穴直達病所，《針灸大成》有云：“子宮：二穴……治婦人久無子嗣”，再結合臨床常用補脾腎背俞穴之脾俞穴、腎俞穴等穴。取腹部穴進行溫針灸以溫煦胞宮，養(yǎng)受孕著床之子宮內膜，溫通運輸卵泡之通道，使子宮內環(huán)境達到適合攝精受孕的狀態(tài)。三診時患者行B 超檢查見右側卵巢內有一枚卵泡正在生長，但未達到優(yōu)勢卵泡程度，繼續(xù)予中藥灌腸治療，于方中加入巴戟天以溫補命門，大補腎水，再加益母草以增強活血通經之效。繼續(xù)予溫針灸治療，加入腎俞穴、次髎穴，此兩穴均為足太陽膀胱經之穴，位于腰骶部，與腎、胞宮鄰近，又因膀胱與腎相表里，故可治月經失調、痛經、帶下等婦人病；對腎俞穴、次髎穴進行溫針灸可通補腎陽、暖胞宮。四診時B 超監(jiān)測卵泡見右側卵巢內有一枚優(yōu)勢卵泡，但子宮內膜較薄，與卵泡生長不同步，故于中藥灌腸方中加入蛇床子以溫腎壯陽、調治宮冷不孕。《長沙藥解》云：“蛇床子……暖補命門，溫養(yǎng)子宮，興丈夫玉麈痿弱，除女子玉門寒冷。”澤蘭辛散苦泄，可溫化胞宮痰瘀，瘀祛新生，培育受孕之土壤。溫針灸選穴及操作同上。五診時患者子宮內膜已增厚至8 mm，有拉絲白帶，表明卵泡即將排出，指導其同房時間，并囑口服黃體酮，提前安穩(wěn)胎元。六診時患者已成功受孕，予壽胎丸保固胎元，避免發(fā)生先兆流產。

2 討論

我國南方地區(qū)夏季炎熱，人們多貪涼飲冷，易耗傷陽氣，加之氣候潮濕，易導致痰濕內生。筆者臨床跟診學習時常見陽虛痰瘀型多囊卵巢綜合征患者，此類患者多形體偏胖。《傅青主女科》云：“婦人有身體肥胖，痰涎甚多，不能受孕者……且肥胖之婦，內肉必滿，遮隔子宮，不能受精，此必然之勢也。”《石室秘錄》曰：“肥人多痰，乃氣虛也……然而氣之補法，又不可純補脾胃之土，而當兼補其命門之火。”我國中醫(yī)古籍中雖未記載多囊卵巢綜合征，但從其描述與多囊卵巢綜合征相類似的病癥中，可知古代醫(yī)家在治療此類病癥時總以調補脾腎為主。婚久不孕患者常因備孕時間過長而焦躁不安，情緒不調，肝氣受抑則上累腎母，下制脾土，氣郁久則血行不暢，亦會導致卵泡發(fā)育不良及排卵不暢，故治療中還應注重疏肝理氣[1]。肥人多痰，痰與血相搏，日久必瘀，多囊卵巢綜合征不孕患者多痰瘀并見，故利濕化痰、活血祛瘀乃治標之要[2]。中藥保留灌腸可使藥物中的有效成分經腸壁吸收后通過盆腔微循環(huán)運輸至鄰近的組織器官，又因直腸與子宮附件相鄰，故藥物的有效成分可快速作用于子宮、輸卵管及卵巢，從而起到暖宮調泡的作用，此外還有利于疏通輸卵管，助卵排出[3]。本例患者行輸卵管檢查時發(fā)現(xiàn)右側輸卵管因痙攣導致通而不暢，考慮原因為陽虛致寒從內生，凝滯胞宮，輸卵管拘急，同時胞脈受寒不通，易經行腹痛，精微物質不達宮內，致子宮內膜、卵泡難長。故月經期后改用灌腸的方式對患者進行治療，以改善盆腔微循環(huán)，保持輸卵管通暢。對于中藥口服或灌腸，兩者的用藥選擇相差無幾，但劑量有所不同。因直腸給藥能夠避免藥物受胃酸等因素的影響而降低藥效，又能減輕口服藥物對肝腎的損害，故臨床在灌腸給藥時在用藥劑量上通常比口服給藥劑量多5 ～10 g，如此一來則藥物濃度足、效力大、起效快[4]。在中藥灌腸治療的同時，本例患者還配合針灸治療。初診時可明顯感覺到患者情緒低落，處于焦慮抑郁狀態(tài)，當時患者正處在行經期，腹部敏感，又因口服中藥中已有溫補脾腎等藥物，故此時針灸采用疏肝調神針法，以針刺四肢頭面部的穴位為主，減少對腹部穴位的針刺，避免因刺激腹腔、盆腔而導致患者出現(xiàn)不適感。針藥結合，共調肝脾腎。經后期則以暖宮調泡為主，采用溫針灸的方式治療。《金匱要略》曰：“病痰飲者，當以溫藥和之。”溫針灸亦與溫藥同理，在針柄上置艾絨或艾炷行灸法，通過針灸針傳遞艾灸的熱量，直達盆腔，溫煦胞宮，如此陽虛得溫能補，痰瘀遇溫能化，卵泡與子宮內膜才可同步生長[5]。亦有研究表明，溫針灸可增加盆腔內環(huán)境的血流灌注，改善血運，降低血流阻力，促進排卵[6]。吾師臨床以溫針灸治療多囊卵巢綜合征不孕癥的常用選穴分組如下：補腎組：腎俞穴、太溪穴、大赫穴；健脾化痰組：中脘穴、足三里穴、三陰交穴，痰濕明顯者加陰陵泉穴利濕，加豐隆穴化痰；調和沖任組：氣海穴、關元穴、中極穴、氣沖穴；疏肝調神組：百會穴、印堂穴、頭維穴、內關穴、神門穴、合谷穴、太沖穴；反應區(qū)：子宮穴、八髎穴。從人體解剖學角度來看，子宮穴可視為卵巢、輸卵管在腹面的反應區(qū)，八髎穴位于骶部，可視為子宮在背面的反應區(qū)，一前一后，針之可直達病所[7-8]。針刺時需根據患者的癥狀對上述穴位進行加減組合，而溫針灸則主要在反應區(qū)、脾腎經和任脈的腧穴上進行。筆者在臨床上還觀察到部分患者初行溫針灸后數天內會有少許暗紅色血塊自陰道排出的現(xiàn)象，但并無其他不適癥狀，后續(xù)行溫針灸再無此象。此類患者大多既往有痛經病史，筆者認為此乃胞宮排濁之象，一般不需特殊處理。

總之，溫針灸與中藥灌腸療法相合，溫通并進，如同君臣間相輔相成，共達調經促孕之效，不失為綜合調治多囊卵巢綜合征不孕癥的有效之法。