基于影像學檢查的LI-RADS的研究進展

柯郁庭，陳曉東，2，羅澤斌，2

（1.廣東醫科大學，廣東 湛江 524000 ；2.廣東醫科大學附屬醫院放射科，廣東 湛江 524000）

肝細胞癌（HCC）是目前全球第5 大常見的惡性腫瘤，也是我國常見的惡性腫瘤之一。相關數據顯示，在我國，原發性肝癌在所有癌癥中的發病率居第4 位，致死率居第2 位[1]。HCC 臨床診斷的準確性直接關系到病人的臨床治療決策與預后。近年來隨著影像學檢查技術的迅速發展，尤其是影像組學的出現，使得我們能夠得到很多有關病灶內部的信息或特征，這是我們通過肉眼觀察所不能獲取的。大量的特征和信息，能夠讓我們預測更多的模型，從而使影像組學得到進一步發展[2]。影像學對HCC 的診斷效能非常高，也是目前唯一不需要手術或穿刺進行病理活檢就可以診斷腫瘤的方法[3]。2011 年，美國放射學院創立的肝臟影像報告及數據系統（Liver Imaging Reporting and Data System，LI-RADS）是針對患有HCC 高風險人群的相關系統評級，該系統中對于相關患者的影像檢查技術、征象描述的相關術語以及診斷報告和數據收集均進行了清楚的介紹和規范化的要求，從而使影像報告能夠更加符合臨床要求及教學科研的需要[4]。LIRADS 根據主要征象及輔助征象對存在HCC 高風險因素患者的肝臟病灶進行了分級，LI-RADS 類型反映了患者罹患HCC 的可能性，其主要是基于典型CT 和MRI 的HCC 影像表現。目前，對于肝癌的診斷僅從影像表現對病灶進行判斷，由于缺乏相關特異性的量化指標，只能從主觀方面判斷病灶的良惡性。“精確醫療”及“影像組學”等新興概念的提出，使醫學影像不再是單獨的圖像資料。我們可以將大量影像資料轉換為一些定量數據，從而獲得相關病灶的一些特征及信息，這儼然成為當前醫學影像學發展的趨勢。現有的傳統影像學定性參數儼然已不能滿足“精確醫療”的發展需要。本文就基于影像學檢查的LI-RADS 的研究進展進行論述。

1 超聲檢查（ultrasound）

超聲檢查在HCC 的篩查中，因具有無電離輻射、快捷、經濟等優勢，深受臨床醫生及患者的青睞。Ding 等[5]認為，超聲造影（CEUS）和增強CT/MRI 之間最終LI-RADS 類別的多模態一致性是公平的。CEUS 和增強CT/MRI LI-RADS 的LR-5 對應于HCC 的可比陽性預測值。對于增強CT/MRI 分類的LR-3 和LR-4 結節，應該進行CEUS 檢查，因為它們可以在普通超聲上檢測到。增強CT/MRI LR-M對非HCC 惡性腫瘤的診斷性能優于CEUS LR-M。對于通過CEUS 分類的LR-M 級別結節，則需要通過增強CT/MRI 重新評估。Zuo 等[6]收集873 例肝局灶性病變（FLLs）患者行CEUS 檢查，得出ACR CEUS LI-RADS 對有HCC 高風險患者的FLLs 診斷效能非常高。然而，目前超聲檢查的診斷性能仍然不完善，需要在未來進行進一步的研究。例如，在更多的患者中研究CEUS LI-RADS 隊列，重點關注LR-4 和LR-M在HCC 鑒別診斷中的作用；確定使用CEUS 的定量灌注分析來分析HCC 微血管形成的特征；驗證和優化腫瘤靶向抑制劑，如BR55。筆者認為，超聲檢查在疾病篩查、診斷、隨訪及預后、療效評估等方面，均有著非常重要的作用。然而，常規的二維超聲對深部病變的相關分辨力不足，且彩色多普勒超聲又很容易受到組織移動及病灶位置深度的影響，導致檢出率降低。此外，又因操作者的水平及經驗參差不齊，極易導致診斷效能降低。對于某些肥胖患者來說，脂肪過多會使凸陣探頭的聲波很難穿透腹部，從而影響觀察。同時，腹部氣體較多時，檢查結果容易受到氣體的干擾。

2 CT 檢查（computedtomography）

有不少研究數據表明，當CT 檢查結合LI-RADS系統時，對于肝臟小結節的診斷具有較強的有效性，對提高CT 報告的準確性非常有用。相關研究數據[7]表明，將LR-5 作為HCC 診斷的預測指標時，結合主要特征和輔助特征的診斷特異性、陽性預測值和準確性均高于僅使用CT 主要特征；當使用LR-4/5 作為診斷HCC 的預測因子時，結合主要特征和輔助特征的診斷敏感性、陰性預測值和準確性均高于僅使用CT 主要特征，同時保留了較高的特異性；有8.7% 病灶的LI-RADS 分級通過增加CT 輔助特征進行調整。Park 等[8]評估267 例患者中的306 個被組織學證實的肝結節病灶（其中280 例HCC，20 例合并肝細胞膽管癌，1 例膽管癌，5 例良性結節），當使用LI-RADS類別的LR-4/5 標準時，第一組的敏感度更高，準確度和陽性預測值與第2 組相當；當使用LR-5 標準時，兩組的靈敏度、準確度和陽性預測值相當；其中非HCC 惡性腫瘤被歸類為LR-4 或LR-5 的數量與兩組被歸類為LR-M 的HCC 數量相似。可以看出，簡化MRA（AMRI）聯合多相（mCT）在經LI-RADS 診斷HCC 中顯示出與EOB-MRI 相似或優于EOB-MRI 的診斷性能。因此，mCT 在AMRI 檢測到的有HCC 風險患者的肝臟觀察中具有作為HCC 診斷的一種潛在順序模式。有研究證實LI-RADS 的主要特征對HCC的診斷具有中等至優良的特異性，而LR-5 對HCC 的診斷具有近乎完美的特異性。在少數病例中，由放射科醫生自行決定使用CT 輔助特征可以改變最終類別，但在診斷HCC 方面有類似的敏感性和特異性。而結合LR-4、LR-5 和LR-TIV 分類可提高敏感性，但相應特異性降低。筆者認為，高速CT 掃描速度極快，能在肝動脈期和門靜脈期分別行2 次或3 次全肝螺旋掃描，彌補了一般動態掃描的缺陷。其最大特點是在增強掃描時的不同期掃描，能充分顯示血供特點及病灶特征，且病灶有二次被檢出的機會，因此能夠大大提高確診率，同時三期增強掃描可更為準確地捕捉有價值的信息，為臨床診斷提供更為有效的依據。雖然CT 檢查具有一定的電離輻射傷害，但具有相當高的檢出率，在醫學影像學領域具有不可替代的地位。

3 MRI 檢查

當Ren 等[9]采用LR-5 作為HCC 的預測指標時，LI-RADS v2018 的敏感性、陰性預測值（NPV）和準確性均較v2017 有所提高，約登指數更高。然而，采用LR-4/5 作為預測指標時，MRI 對HCC 的診斷性能沒有改變。該學者將LI-RADS v2017 中76%（19/25）觀測值的閾值增長修訂為v2018 中的閾下增長，并且基于LI-RADS v2018，將LI-RADS v2017 中的16例LR-4 觀測值更改為LR-5。Cerny 等[10]研究發現，在HCC 的MRI 檢查中，輔助特征與主要特征結合使用可提高診斷敏感性，同時保留對HCC 診斷的高度特異性。有研究指出，定性和定量LI-RADS 表現出相似的性能。定量評估的動脈期非環形高強化顯示出增加讀者間一致性和HCC 診斷敏感性的潛力，而定量評估的非周邊廓清具有相反的效果，需要重新定義。某項研究表明，釓塞酸二鈉增強MRI 中的PVP 減影成像可以提高LI-RADS 在HCC 診斷中的分類水平，因為它在顯示強化包膜方面具有優越的能力，并且可以增加顯示廓清的好處[11]。有研究表明，LI-RADS的輔助特征與主要特征相結合對小肝癌無創性診斷的附加價值有限，然而，它們的使用能將大部分觀察結果中的最終類別從LR-3 修改為LR-4，從而可能改變對有HCC 風險患者的管理[12]。筆者認為，MRI 檢查的優點為無輻射，能夠在檢查過程中直接得到原生的三維圖像，不需經過重建就可以得到清晰、完整的多方位圖像資料。MRI 可顯示肝臟的解剖學構造及其代謝過程和生理病理狀態、特征，并可利用不同的化學信號特性來對結節性疾病的特征作出評估，可對結節的良惡性做出有效的鑒定判斷。

4 影像組學的應用與發展

影像組學的定義最早由荷蘭學者[13]在2012 年提出，是指從各種影像資料中提取大量影像數據，對病灶進行劃分、提取特征與模型構建，從而對大批影像資料信息進行更深入的發掘、預測和研究，幫助影像醫師做出更精確的診斷。隨著影像學的發展，影像組學的應用也越來越廣泛。在超聲方面，影像組學拓展到超聲領域，建立了超聲影像組學。有研究表明，超聲組學建立的檢測模型，在肝局灶性病變的良惡性分辨、惡性腫瘤的分級診斷及預后預測中有良好的應用前景[14]。超聲組學的應用也提高了肝彌漫性病變的診斷準確性。Wang 等[15]研究表明，基于肝臟CT 和MR 成像的深度學習和影像組學在常見肝臟疾病的診斷、治療評估和預后預測方面具有潛在的應用價值。這表明人工智能方法可能成為未來支持臨床決策的有用工具，這可能使精準醫學向前邁進一步。

5 小結

總而言之，筆者認為目前影像組學在腫瘤性病變及非腫瘤性病變的診斷、治療及預后評估等方面應用廣泛，并在某些方面已取得了一定成果，在未來具有極大的應用及發展前景，同時也具有相當的挑戰，具體為：第一，標準化問題，由于各種檢查技術的成像原理及參數不一致，從而導致圖像標準不能統一；第二，樣本量問題，影像組學是一個亟需大量樣本數據的研究，而目前相當多影像組學方面的研究局限于較小樣本量的研究，而樣本量不足就會導致數據具有不確定性，從而導致整個研究不具有高度可信度；第三，影像組學特征提取是在感興趣區（ROI）范圍內進行的，而為病灶選取適當的ROI 需要花費大量時間，這在一定程度上限制了影像組學的研究和應用，因此迫切需要找到一種更加高效的方法來取代人工畫ROI。