慢性傷口患者報告結局測量工具的研究進展

邱雨歡，符秋燕，朱利紅，楊敏烈*

1.江南大學無錫醫學院，江蘇 214122；2.江南大學附屬醫院

慢性傷口在臨床中多指受各種因素影響，超過1 個月仍未愈合或無愈合傾向的傷口[1]，包括血管性潰瘍、糖尿病足潰瘍、壓力性損傷等[2]。隨著我國老齡化程度加深，慢性傷口患病率高的問題愈發突出[3]，患病人數逐年上升[4]。慢性傷口治療具有難度大、周期長、費用高的特點，創面疼痛、滲液、異味等問題嚴重影響著病人生活質量，對個人、家庭和社會均造成沉重負擔[5]。由于傷口遷延不愈，在臨床實踐中以“傷口完全閉合”作為慢性傷口研究結果的終點被認為是片面的[6]，患者報告結局(patient‐reported outcomes，PROs)成為重要的生理和臨床終點指標[7]，以病人為中心的疾病或病癥改善逐漸被傷口護士重視。現對國內外慢性傷口患者報告結局測量工具(patient‐reported outcome measures，PROMs)進行綜述，以期為完善我國慢性傷口臨床結局評估并構建適合我國慢性傷口病人的PROMs 提供參考。

1 相關概述

PROs 是指直接來自病人對自身健康狀況、功能狀態以及治療感受的報告，不包括醫護人員及其他任何人員的解釋[8]。PROs 廣泛應用于醫療產品的評估審查、新藥開發、不良事件捕捉及醫療服務質量的評估、改善等方面[7]，其內容分類復雜，既可以是簡單的特異性指標，如疼痛強度；也可以是反映病人整體狀態的多維度指標[9]，如健康相關生活質量(health‐related quality of life，HRQoL)。PROMs 是 從 病 人 角 度 了 解疾病及其治療對病人生活方式和生活質量影響的工具[10]，即測量PROs 的工具或手段，一般為標準化的問卷或量表[11]。PROMs 類型多樣，可根據測量概念、測評方式、測評目的等進行分類。參考美國食品藥品監督管理局（FDA）指南草案，根據測量概念可將PROMs 分為整體健康狀況類測量工具、癥狀或體征類測量工具、功能狀態類測量工具（生理、心理或社會）、滿意度或治療偏好類測量工具以及依從性類測量工具[12]。

2 慢性傷口的PROMs 分類

慢性傷口發病機制復雜，包含多種系統疾病引發的各類型傷口，治療常涉及多個學科[13]，導致PROMs類型多樣。

2.1 普適性PROMs

臨床常見的普適性PROMs 有簡明健康狀況調查問卷(the MOS 36‐Item Short Form Survey，SF‐36)及其簡化問卷SF‐12、歐洲五維生活質量量表(European Quality of Life 5 Dimensions，EQ‐5D)、諾丁漢健康調查 表(Nottingham Health Profile, NHP)、Ferrans &Powers 生活質量指數(Ferrans and Powers Quality of Life Index，FPQLI)[14]、皮膚病學生活質量指數(Derma‐tology Life Quality Index，DLQI)以及皮膚病病人生活質量指數(Skindex)，其中SF‐36、SF‐12 和EQ‐5D 常作為慢性傷口特異性PROMs 開發或驗證研究中的校標效度或聚合效度檢驗量表；DLQI 多應用于腿部慢性傷口病人[15]；Skindex 在慢性傷口病人中的應用多基于Skindex‐61 和Skindex‐29 兩個版本[16]。

2.2 慢性傷口的通用性PROMs

2.2.1 整體健康狀況類測量工具

2.2.1.1 慢性傷口生活質量問卷(Questionnaire on Quality of Life with Chronic Wounds，Wound‐QoL)

Wound‐QoL 由 德 國Blome 等[17]于2014 年 基 于3個信效度良好的腿部慢性傷口病人HRQoL 量表[卡迪夫傷口影響量表(Cardiff Wound Impact Schedule，CWIS)、弗萊堡生活質量評估表傷口模塊(Freiburg Life Quality Assessment for Wound，FLQA‐w)、維爾茨堡傷口評分(Wuerzburg Wound Score，WWS)]編制。Wound‐QoL 創新性地采用虛擬驗證方法分析了通過上述3 種量表收集的用戶數據，結果顯示，量表總體Cronbach's α 系數為0.91；探索性因子分析析出3 個公因子，可解釋51.6%的方差；與三水平歐洲五維生活質量量表（EQ‐5D‐3L）中當前健康狀況維度的相關系數為0.69，呈中度相關[17]，且其重測信度、測量誤差、穩定 性 等 心 理 學 測 量 屬 性 較 好[18‐19]。2017 年，Augustin等[20]在不限于腿部潰瘍的任何類型慢性傷口病人中進行量表效度檢驗，再次驗證了Wound‐QoL 是一個簡單、有效、適用于各類慢性傷口病人的生活質量評估工具。Wound‐QoL 共17 個條目，分為生理（如疼痛、睡眠）、心理（如害怕傷口惡化）、日常生活（如傷口限制社交活動）3 個維度，附加1 個關于經濟負擔的獨立問題，回憶期為7 d，采用Likert 5 級評分法，滿分68 分，得分越高表示病人生活質量狀況越差。吳倩等[21‐22]對Wound‐QoL 進行漢化并分別在廣西和北京各類慢性傷口病人中進行了驗證，結果顯示信效度良好。2021年，Von Stülpnagel 等[23]基于跨國數據庫采用項目反應理論(item response theory，IRT)分析開發了Wound‐QoL的簡化量表Wound‐QoL‐14，Wound‐QoL‐14 顯示出了比原量表更好的心理學測量性能，并具有良好的跨文化效度。

2.2.1.2 CWIS、FLQA‐w、WWS

CWIS、FLQA‐w、WWS 均為下肢慢性傷口病人專用HRQoL 量表，分別適用于下肢慢性傷口和糖尿病足病人、下肢慢性傷口病人、下肢動靜脈性潰瘍病人，其中CWIS 的漢化版本信效度較好[24]。Augustin等[25]對CWIS、FLQA‐w、WWS 進行比較研究，結果顯示，3 個量表均是評估下肢慢性傷口病人HRQoL 可靠、敏感和有效的工具；而在臨床可行性和病人接受度方面，三者存在差異，非加權排名顯示，FLQA‐w 和CWIS 在腿部潰瘍病人中優于WWS；此外，CWIS、FLQA‐w、WWS 也存在填表耗時長的共性缺陷。

2.2.1.3 其他

Hyland 問卷(Hyland Questionnaire)是最早的下肢慢性傷口專用生活質量量表，其于1994 年制定[26]，但目前鮮有研究，考慮與其反應度等心理學測量屬性驗證不佳[27]有關。Ferrans & Powers 生活質量指數傷口模塊(FPQLI‐WV)是適用于各類急慢性傷口病人的量表。FPQLI‐WV 由Yamada 等 基 于FPQLI 開 發，Lentsck 等[28]基于該量表的橫斷面研究顯示，病人家庭維度得分最高，證明家庭支持對慢性傷口病人傷口治療的重要性；健康維度平均得分最低，疼痛因素被認為是影響得分的臨床決定因素。

2.2.2 癥狀或體征類測量工具

癥狀干擾評估量表(Symptom Intrusiveness Rating Scale，SyIRS)由Monfre 等[29]于2015 年開發，作者通過構建慢性疾病癥狀干擾模型(Chronic Illness Disease States Symptom Intrusiveness Model，CIDS‐SIM)闡明了“癥狀干擾”與HRQoL 的關系。SyIRS 采用Fawcett概述的原則進行統計分析，在50 例慢性傷口相關疼痛病人中進行驗證，結果顯示，量表的平均內容效度為0.90，Cronbach's α 系數為0.904，2～4 d 后的重測信度為0.92，與SF‐36v2 量表(the Version 2 of the SF‐36 Health Survey，SF‐36v2)心理健康和生理健康兩個維度的相關系數分別為-0.56 和-0.46[29]。李孟喜等[30]對量表進行漢化，在95 例慢性傷口病人中的驗證結果顯示，中文版SyIRS 的Cronbach's α 系數為0.823，重測信度系數為0.893；探索性因子分析提取3 個公因子，與原量表保持一致；驗證性因子分析顯示模型擬合較好。SyIRS 可用于慢性傷口病人評估自身HRQoL 并量化表達慢性病相關癥狀對自身HRQoL 干擾的嚴重程度，是一種了解病人感知自身慢性病相關癥狀對HRQoL 影響的工具。SyIRS 包含功能狀態、社會關系、心理健康3 個維度，采用Likert 5 級評分法，總分為15～75 分，得分越高表示慢性傷口相關疼痛帶給病人生活質量的干擾越大。

2.2.3 功能狀態類測量工具

傷口心理健康量表(Well‐Being in Wounds Inventory，WOWI)由Upton 等[31]開發，采用經典測量理論(classical test theory，CTT）進行統計分析，結果顯示，量表各維度的Cronbach's α 系數為0.82～0.93；因子分析提取2個公因子，可解釋56%的方差；6～12 周后重測信度系數≥0.60；與CWIS 心理健康維度相關系數為0.69。WOWI 是目前唯一針對慢性傷口病人積極心理狀況的評價工具，共19 個條目，包含個人主觀情緒與應對（描述應對傷口的積極情緒、想法和行為）和傷口消極影響（描述與傷口相關的消極想法和情緒）2 個維度，可以幫助傷口治療師更立體、更全面地了解病人心理健康水平及其需求。量表采用Likert 5 級評分法，各條目分數相加后線性轉換為百分制計分，得分越高表示病人心理狀況越積極，超過50%的條目缺失視為無效問卷。WOWI 的初始研究存在樣本量小和驗證群體僅為腿部慢性潰瘍病人的局限性，徐薇薇[32]首次對WOWI 進行漢化，并在172 例慢性傷口病人中進行驗證，結果顯示，中文版WOWI 結構與原量表保持一致，信效度良好。采用驗證后的中文版WOWI 對中國慢性傷口病人進行積極心理狀況現狀及影響因素分析，結果顯示，慢性傷口病人積極心理狀況處于中度水平，低于澳大利亞等發達國家；多元線性回歸分析結果顯示，社會支持、傷口持續時間、家庭關系和糖尿病性潰瘍是慢性傷口病人積極心理狀況的主要影響因素[32]。

2.2.4 滿意度或治療偏好類測量工具

傷口病人受益指數(Patient Benefit Index for Patients with Wounds，PBI‐W)由Augustin 等[33]于2012 年 基 于國際標準、德國皮膚病學會關于記錄皮膚病學生活質量指南的建議以及結構化的“目標導向的結局測量”程序研發，經過了對急慢性傷口病人的連續公開調查、專家咨詢和大樣本驗證等步驟，主要用于評估病人接受傷口治療后的受益情況。PBI‐W 包含2 個子問卷，即病人需求問卷(Patient Needs Questionnaire，PNQ)和病人受益問卷(Patient Benefit Questionnaire，PBQ)，PNQ用于傷口治療前了解病人的治療需求（如對減少自費治療項目的需求程度），共22 個條目，采用Likert 5 級評分法，“根本不重要”計0 分，“非常重要”計4 分；PBQ 用于治療期間或治療結束后了解病人對接受治療項目的獲益評價（如自費項目上花費更少），共22 個條目，采用Likert 5 級評分法，“治療根本沒有幫助”計0 分，“治療有很大幫助”計4 分，PBQ 允許“不適 用于我”的回答，以確保沒有特定治療需求的病人可以對這些條目做出適當的響應。PBI‐W 的最終得分是1 個單一值，通過權衡病人治療后的獲益情況與治療前對各項目的需求程度進行加權計算，即先通過PNQ 各條目重要等級占總條目重要等級的比值得到各條目的相對重要性，再將這些比值乘以PBQ 對應條目的評分，最后通過22 對條目相乘的得分之和得到最終指數（0～4），指數越高表明病人受益越明顯。

2.2.5 綜合類測量工具

2.2.5.1 慢性傷口基于患者報告的結局評價量表（WOUND‐Q）

WOUND‐Q 由美國斯隆‐凱特琳癌癥研究中心聯合布列根和婦女醫院[34]遵循PROMs 開發指南、基于健康測量工具遴選標準(Consensus‐Based Standards for the Selection of Health Measurement Instruments，COSMIN)指南開發，經過對4 個國家的60 例慢性傷口病人進行訪談引發概念并根據26 名傷口護理專家意見形成初始量表，采用Rasch 測量理論(RMT)對大樣本進行統計分析，結果表明其13 個子量表具有良好的信效度[35]。根據驗證結果修訂形成最終量表。量表各領域Cronbach's α 系數≥0.80，個體差異指數(PSI)≥0.72；住院病人和門診病人的WOUND‐Q 總分比較差異有統計學意義(P<0.05)；年齡、性別、語言的項目功能差異(DIF)不影響得分[35]。且研究顯示，WOUND‐Q具有良好的跨文化效度（現有英語、荷蘭語、丹麥語版）[34]。作為目前唯一具有模塊化結構的傷口專用PROMs，WOUND‐Q 適用于測量任何解剖部位的所有類型的慢性傷口，其包括4 個子量表，共13 項內容，即傷口特征（評估、滲液、氣味）、HRQoL（生活、心理、睡眠、社會影響）、護理體驗（信息獲取、家庭護士、醫療團隊、辦公人員）和傷口處理（敷料、吸引裝置）。每個子量表可獨立運行，醫生和研究人員可以根據具體臨床情境或研究目的靈活選用。量表采用Likert 4 級評分法，通過專用分數轉換表按百分制計分，得分越高表示病人預后越好。WOUND‐Q 中的護理體驗領域子量表得分存在較高的天花板效應，考慮與研究局限在醫療團隊和健康服務水平較高的場所有關，理想狀態下應在更多不同的護理場所、醫療團隊中進行驗證。另外，由于WOUND‐Q 內容較多，填表耗時較長，重測信度、反應度等測量屬性尚未得到驗證。

2.2.5.2 脫疽病基于患者報告的結局評價量表

脫疽病基于患者報告的結局評價量表由余威[36]于2016 年研制，共25 個條目，包含4 個維度，適用于西醫診斷為下肢動脈硬化閉塞癥、糖尿病足、血栓閉塞性脈管炎的病人。脫疽病作為一類慢性周圍血管疾病，是慢性傷口的重要基礎疾病，多數病人會繼發皮膚潰瘍，按病理分類多為神經性潰瘍、缺血性潰瘍。

2.3 慢性傷口的特異性PROMs

2.3.1 靜脈性潰瘍PROMs

2.3.1.1 下肢靜脈潰瘍病人生活質量問卷(Venous Leg Ulcer Quality of Life Questionnaire, VLU‐QoL)、Charing Cross 下肢靜脈潰瘍問卷(Charing Cross Venous Leg Ulcer Questionnaire, CCVLUQ)和Sheffield 下肢靜脈潰瘍五維度量表(Sheffield Preference Based Venous Leg Ulcer‐5D, SPVLU‐5D)

VLU‐QoL、CCVLUQ、SPVLU‐5D 是目前國際上常用的3 種下肢靜脈性潰瘍(Venous Leg Ulcer，VLU)專 用HRQoL 測量工具[26]。VLU‐QoL 和CCVLUQ 均有中文版本。Liu 等[37]對適用于靜脈性潰瘍病人的HRQoL 測量工具進行了系統評價，基于COSMIN 指南標準，綜合當前研究證據得出尚無量表被推薦為A類級別，B 類量表中，VLU‐QoL 因有高級別證據證明內容效度良好以及中級別證據證明信度良好，被暫時推薦為最適用于靜脈性潰瘍病人的HRQoL 測量工具，后期還需通過大樣本研究驗證結構效度和內部一致性以提高研究的證據質量。中文版CCVLUQ 經驗證性因子分析顯示，量表內部結構與其理論架構有很高的一致性，但研究未報告其內容的相關性、全面性和可理解性，Liu 等[37]認為，如果沒有更好的HRQoL 測量工具被驗證，中文版CCVLUQ 可被推薦用于我國靜脈性潰瘍病人。

2.3.1.2 其他

靜脈性潰瘍是慢性靜脈功能不全疾病發展到嚴重階段而極具破壞性的表現[38]，部分慢性靜脈性疾病特異性HRQoL 測量工具包含潰瘍維度，如慢性靜脈功能不全問卷(Chronic Venous Insufficiency Questionnaire，CIVIQ)和靜脈功能不全生存質量和癥狀問卷(VEINES‐QoL/Sym)，病人可圍繞其基礎疾病進行自我評估，2 種量表均已有中文版本[39]。

2.3.2 糖尿病足潰瘍PROMs

2.3.2.1 糖尿病足潰瘍量表(Diabetic Foot Ulcer Scale，DFS)

DFS 是由Abetz 等于2002 年開發的整體健康評價工具，初始量表包括11 個維度，共58 個條目，后期驗證擴展了4 個維度（藥物療效、潰瘍護理、個人照護、依賴程度），增至64 個條目[40]。2003 年Bann 對DFS 進行縮減，形成DFS 的簡化量表(DFS‐SF)，包含休閑活動、生理健康、生活自理、負性情緒、足部潰瘍擔憂、潰瘍護理困擾6 個維度，條目縮減至29 個，各維度Cronbach's α系數為0.80～0.90，12 周后重測信度系數為0.88～0.92；DFS‐SF 提供了比例化算法，其對潰瘍愈合的評估比DFS 更具敏感性。目前DFS‐SF 已被我國研究者進行跨文化調試并形成了中文版本[40]。

2.3.2.2 神經病變和足部潰瘍特異性生活質量量表(Neuropathy‐and Foot Ulcer‐Specific Quality of Life Instrument，NeuroQoL)

NeuroQoL 由Vileikyte 等[41]于2003 年 開 發，用 于評估病人的糖尿病周圍神經病變和足部潰瘍對其生活質量的影響，量表包括3 個軀體癥狀維度和2 個社會心理功能維度，共43 個條目，各維度Cronbach's α 系數為0.86～0.95。與SF‐12 相比，NeuroQoL 與神經病變評分(Neuropathy Disability Score，NDS)相關性更大，能更敏感地評估病人糖尿病周圍神經病變與整體生活質量的關系。

2.3.2.3 其他

糖尿病足是糖尿病最嚴重的并發癥之一，12%～25%的糖尿病病人會在其生命的某個時段發生足部潰瘍[42]，糖尿病足特異性PROMs 多為不限于足潰瘍維度而關注整體足部健康的結局評價量表。糖尿病足患者自我報告結局量表是湯阿毛等[43]開發的糖尿病足PROMs，用于對糖尿病足病人健康現狀的調查及治療效果評價。另外，Pérez‐Panero等[44]對國外12個糖尿病足相關PROMs進行系統綜述，結果顯示，糖尿病足自我護理問卷(Diabetic Foot Self‐Care Questionnaire of the University of Malaga，DFSQ‐UMA)和糖尿病相關足病問卷(Questionnaire for Diabetes Related Foot Disease，Q‐DFD)是心理學測量特性研究最充分的2 個量表，前者是評估糖尿病足病人自我護理情況的依從性類工具，后者是評估病人糖尿病足相關癥狀與體征并以此預測患病率的癥狀或體征類工具，Pérez‐Panero 推薦將兩個量表結合使用。

2.3.3 壓力性損傷PROMs

2.3.3.1 壓力性損傷病人生活質量量表(Pressure Ulcer Quality of Life，PU‐QOL)

PU‐QOL 由Gorecki 等[45]于2013 年 研 發，主 要 評估各干預措施對壓力性損傷病人生活質量的影響差異。通過對病人的認知訪談和Rasch 測量理論分析，量表共形成83 個條目，分為3 個癥狀子量表（疼痛、滲液、異味）外加1 個瘙癢條目、4 個身體功能子量表（睡眠、移動和靈活度、日常活動、活力）、2 個心理健康子量表（情緒健康、自我意識和外觀）和1 個社會參與子量表。經典測量理論分析顯示，子量表Cronbach's α 系數為0.89～0.96，與SF‐12 的相關系數為0.36～0.52。各條目采用Likert 3 級計分法，“沒有困擾”計0 分，“很多困擾”計2 分，分數相加后轉換為百分制計分，得分越高表示病人受壓力性損傷困擾越大，生活質量越差。

2.3.3.2 壓力性損傷高危病人生活質量量表（PU‐QOL‐Prevention Instrument，PU‐QOL‐P）

PU‐QOL‐P 由Rutherford 等[46]對PU‐QOL 進行修訂后形成，適用于壓力性損傷高危病人，包含3 個癥狀子量表和6個功能子量表，CTT統計分析顯示，PU‐QOL‐P各 子 量 表 的Cronbach's α 系 數 為0.795～0.970，與SF‐12 多個維度存在低到中等相關性；6 個功能子量表經探索性因子分析析出5 個公因子，可解釋73.59%的方差；量表反應度良好，除日常活動子量表外，其他子量表基線得分與治療30 d 的得分差異有統計學意義，為預防壓力性損傷提供了參考。

3 小結

隨著醫學模式的轉變，慢性傷口PROs 的研究已逐漸被重視，各概念類型PROMs 被陸續開發，大部分量表信效度良好，但其測量屬性仍需進一步驗證，部分量表（如SyIRS、WOWI）存在樣本量小和驗證群體單一的局限。在臨床研究中，研究者多采用普適性量表進行描述性研究，未來傷口護理人員應考量特異性量表的選用，可基于COSMIN 指南進行系統評價，篩選出最符合所需測量概念的高質量PROMs，以探索更敏感的結局指標及其相關影響因素；可聯合使用各測量概念類型的PROMs，兼顧病人填表負擔合理選擇；目前的慢性傷口PROMs 多由歐美發達國家開發，中文版量表在應用時應關注其經濟、文化等異質性，做好跨文化調適，同時應注重各概念類型PROMs 的本土開發，促進我國慢性傷口標準化、精準化、個性化管理。