危重病人機械通氣拔管后吞咽障礙床邊評估工具的研究進展

錢青青，方 芳

上海市第一人民醫院，上海 200085

機械通氣為將導管經鼻或經口插入氣管及經氣管切開所建立的氣體通道[1]，并連接機械裝置控制、代替或改變自主呼吸運動的一種通氣方式。隨著重癥監護技術和氣道管理技術的不斷提高，機械通氣已成為重癥監護室（ICU）病人呼吸支持的一種常用治療手段，且使用率呈持續增高趨勢[2‐3]。氣管插管機械通氣治療能有效改善危重癥病人的呼吸功能，但也會引起一定的并發癥，如呼吸機相關性肺炎、肺不張、機械通氣相關性肺損傷等[4]。已有研究顯示，氣管插管機械通氣病人拔管后首次飲水會出現無明顯吞咽動作、飲水嗆咳、吞咽后出現濕性發音等臨床表現，即拔管后吞咽障礙（post‐extubation dysphagia，PED），是常見的ICU獲得性疾病[5]。已有研究表明，ICU 氣管插管病人拔管后存在不同程度的吞咽困難，其發生率>20%[6‐11]。PED 會造成經口進食延遲、住院時間和費用增加[12‐13]，嚴重者會導致誤吸、吸入性肺炎，甚至死亡等不良結局發生[14‐15]。早期篩查和識別病人是否發生PED 至關重要，有助于醫護人員及時進行干預，改善病人預后，對醫療資源的合理分配具有重要意義[16]。目前,吞咽障礙評估工具相關研究多圍繞腦卒中病人展開，以機械通氣拔管后病人為研究對象的研究較少。現對機械通氣病人拔管后的吞咽功能床邊評估工具進行綜述，以期為我國研究者構建適合我國機械通氣病人的PED篩查工具提供參考。

1 機械通氣病人PED 床邊評估工具

1.1 標準吞咽功能評估量表（Standardized Swallowing Assessment，SSA）

SSA 由Ellul[17]于1996 年首次報道，后在英國、中國、韓國、瑞典等多個國家被廣泛應用[18]。該量表具有普適性，主要包括3 個部分。1）進行臨床檢查，讓病人處于端坐位，觀察其意識、頭與軀干的控制、呼吸、唇的閉合、軟腭運動、聲音強弱、咽反射和自主咳嗽情況；2）讓病人飲水5 mL，重復3 次，觀察有無水流出、吞咽時咳嗽及吞咽后聲音改變等情況；3）如上述無異常，讓病人飲水60 mL，觀察是否能順利完成、有無咳嗽等[19]。量表總分18～46 分，得分越高說明吞咽功能越差。王擁軍等[20]在2004 年對SSA 進行漢化，隨后伍少玲等[21]以電視X 線熒光透視吞咽功能檢查（video fluoroscopic swallowing study, VFSS）評估結果為參照，使用中文版SSA 對67 例腦卒中后吞咽障礙病人進行評定，其敏感度為77.8%，特異度為68.1%，陽性預測值為48.3%。2012 年，郝桂華等[22]將SSA 應用于拔管后病人的誤吸篩查中，同樣以VFSS 評估結果為參照，結果顯示，SSA 診斷誤吸的敏感度為86.7%，特異度為65.4%，陽性預測值為74.3%，陰性預測值為80.9%。該研究者后續使用SSA 對158 例機械通氣病人拔管后24 h 內吞咽功能進行篩查，其PED 發生率為55.1%[22]。由于SSA 評定內容由易到難，可避免引起部分重度吞咽障礙病人的強烈反應，與其他量表相比，該量表在我國應用較廣泛[23‐25]，但仍存在受病人主觀感受影響、特異度較小的缺點。

1.2 Gugging 吞咽功能評估表（Gugging Swallowing Screen，GUSS）

GUSS 由奧地利語言治療師Trapl 等[26]于2007 年制定，已有多個語言版本。該量表包括間接試驗和直接試驗，間接試驗包括5 個條目，用于判斷病人意識狀況、咳嗽、清嗓能力以及唾液吞咽情況，得分5 分才能進行直接試驗，直接試驗要求吞咽糊狀、液體、固體食物3 類食物，總分0～20 分，0～9 分為嚴重吞咽障礙，10～14 分為中度吞咽障礙，15～19 分為輕度吞咽障礙，20 分為無吞咽障礙[26]。肖樹芹等[27]于2013 年將GUSS翻譯為中文，并在腦卒中吞咽困難病人中進行信效度檢驗。趙麗敏[28]于2016 年將GUSS 應用于拔管后病人吞咽功能篩查發現PED 發生率為41%，并以VFSS評估結果為參照診斷GUSS 的準確性，研究表明，當以18 分為GUSS 臨界值時，量表敏感度為86.4%，特異度為82.5%。GUSS 進食試驗以進食半固體開始，對病人而言更為容易、安全[29]，可避免發生誤吸，并可提供相應飲食推薦[29]，對護理工作指導意義較大，但目前尚未檢索到GUSS 在PED 病人中應用的后續報道。GUSS 對PED 病人吞咽功能的篩查效果還需進一步研究和分析。

1.3 飲水吞咽試驗（water swallowing test，WST）

WST 主要適用于意識清楚并能按照指令完成試驗的病人[30]，目前較常用的WST 包括洼田飲水試驗和3 盎司飲水吞咽試驗（3‐ouncz water swallow test）等。1）洼田飲水試驗由日本學者洼田俊夫于1982 年制定，是目前最經典的吞咽障礙評估方法[31]。該試驗操作簡單，操作方法為囑病人取端坐位將30 mL 溫水一次性飲完，根據病人全部飲完的時間、有無嗆咳以及飲水次數將病人的吞咽功能分為5 個等級[31]。洼田飲水試驗現已被翻譯為多種語言，我國研究者常將其應用于心臟術后病人的吞咽功能篩查中[32]，但信效度驗證研究缺乏。洼田飲水試驗分級簡單，但分級缺乏科學依據[33]，容易導致病人誤吸，使其在臨床上應用中具有一定局限性[34]。2）3 盎司飲水吞咽試驗由DePippo 等[35]于1992 年制定，要求病人一次性飲水3 盎司（90 mL），觀察病人在飲水過程中有無咳嗽，或飲完1 min 后有無出現嗓音音質變化。DePippo 等[35]使用3 盎司飲水吞咽試驗評估44 例腦卒中病人的吞咽功能，并以改良吞鋇試驗評估結果為參照進行信效度檢驗，結果顯示，在診斷誤吸方面，3 盎司飲水吞咽試驗敏感度為76%，特異度為59%。2008 年，Suiter 等[36]使用3 盎司飲水吞咽試驗評估了3 000例不同疾病病人的吞咽功能，共1 849例（61.6%）病人未通過試驗；研究同時以纖維鼻咽喉鏡吞咽功能檢查（fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing，FEES）評估結果為參照，結果顯示，在預測誤吸方面，3 盎司飲水吞咽試驗敏感度為96.5%，特異度為48.7%。3 盎司飲水吞咽試驗操作方便，敏感度較高，可以較客觀地識別誤吸，為臨床提供較為安全的飲食建議[36]，但我國尚未檢索到關于3 盎司飲水吞咽試驗的漢化版本及應用研究。

1.4 耶魯吞咽功能篩查方案（Yale swallow protocol，YSP）

YSP 由Warner 等[37]于2014 年 在3 盎 司 飲 水 吞 咽試驗基礎上增加對病人認知的簡單評估[38]和口腔功能的檢查[39]整合而成。該方案適用于不同疾病病人，為普適性量表[40‐42]，現有多個語言版本，暫無中文版本。YSP 的實施內容主要包括3 部分：第1 部分評估病人是否可以采用該方案進行評估，包括意識、通過胃管或鼻飼管進行腸內營養情況、床頭抬高<30°情況等，當病人臨床癥狀改變有發生誤吸風險的可能時，需要使用該方案再次評估；第2 部分為臨床評估階段，評估者先對病人進行簡單的認知評估，然后進行口腔功能檢查，包括唇閉合、舌運動和面部對稱（微笑/皺褶），最后進行3 盎司飲水吞咽試驗；第3 部分為評估合格與否的標準，并給予不同病人相應的飲食建議。Suiter 等[43]選取25 例不同疾病病人為研究對象，以VFSS 評估結果為參照，對YSP 進行信效度檢驗，結果顯示，YSP 敏感度為100%，特異度為64%，陽性預測值為78%，陰性預測值為100%。2019 年，Leder 等[44]使用YSP 對202例機械通氣拔管24 h 內的病人進行吞咽功能篩查，結果發現，24 h 內通過率為91.6%。YSP 信效度良好、臨床使用簡單、快捷，經過培訓的醫護人員可快速掌握評估方法，在國外已有大樣本研究。

1.5 悉尼吞咽困難問卷（Sydney Swallowing Questionnaire，SSQ）

SSQ 由Wallace 等[45]于2000 年 制 定，最 初 主 要 用于評估神經性吞咽困難[46]，包含17 個問題，每題100分，總分0～1 700 分，病人依據自我感知嚴重程度評分，得分越高說明吞咽障礙程度越高，≥200 分可判定為 吞 咽 障 礙 篩 查 陽 性[45]。Brodsky 等[47]使 用SSQ 對132 例急性肺損傷并經口氣管插管的病人吞咽功能進行評估，以探索發生吞咽困難的危險因素。Brodsky等[48]以急性呼吸衰竭入ICU 并行經口插管的115 例病人為研究對象，囑病人出院時以及出院后使用SSQ 進行自我報告，以觀察吞咽障礙病人吞咽功能恢復時間。蔣莉莉等[49]于2017 年對SSQ 進行翻譯形成中文版SSQ，并對180 例口腔癌病人進行吞咽功能篩查，結果顯示，中文版SSQ 具有良好的心理測量品質。目前，我國尚未檢索到SSQ 用于PED 病人的相關報道。

1.6 曼恩吞咽功能量表（Mann Assessment of Swallowing Ability，MASA）

MASA 由Mann[50]于2002 年首次報道，并用于腦卒中病人吞咽功能篩查，以改良吞鋇試驗評估結果為參照，其敏感度為93%。MASA 主要對病人進行與吞咽運動和感覺相關功能的評估，包括意識、檢查配合能力、吞咽時呼吸節律、唇閉合能力、舌運動以及咳嗽反射、吞咽反射等24 項內容，每項內容得分為5 分或10分，總分≤177 分為存在吞咽障礙，168～177 分為存在輕度吞咽障礙，139～167分為存在中度吞咽障礙 ，<138分為存在重度吞咽障礙[50]。González‐Fernández 等[51]將MASA 應用于混合人群中，以VFSS 評估結果為參照，在診斷“可疑誤吸”方面敏感度為93.8%，但特異度僅有23.1%。MASA 使用過程中對評估人員的專業能力和知識要求較高，評估時間較長，特異度較低。

1.7 目標性吞咽篩查量表（Targeted Swallow Screen，TSS）

TSS 由Gee 等[52]于2015 年研制，評估主要分為4個步驟。1）確保病人處于端坐位，且口腔無其他異物；2）囑病人飲下1 茶匙水，重復3 次，觀察病人吞咽過程中有無喉反射、咳嗽及聲音改變，若出現上述任一情況均為篩查未通過，3 種情況均未出現則進行下一步；3）囑病人飲下1 盎司（30 mL）水，重復2 次，觀察病人有無喉反射、咳嗽及聲音改變，若出現上述任一情況均為篩查未通過，3 種情況均未出現則進行下一步；4）囑病人飲下3 盎司（90 mL）水，觀察病人有無喉反射、咳嗽及聲音改變，若出現上述任一情況均為篩查未通過，3種情況均未出現則為篩查通過。Gee 等[52]以50 例心臟術后病人為研究對象，在病人拔管24 h 內使用TSS 評估其發生吞咽障礙的情況，以FEES 評估結果為參照，結果顯示，量表敏感度為100.0%，特異度為87.5%。Mukdad 等[53]以50 例肝移植術后病人為研究對象，在病人拔管后24 h 內采用TSS 進行評估，以FEES 評估結果為參照，結果顯示，量表敏感度為90%，特異度為83%。TSS 信效度較好，操作方便，但目前應用研究的樣本量較小，后續需要大樣本研究進一步驗證。目前，TSS 暫無中文版本。

1.8 國內外護士自制量表

黃寶延等[54]于2007 年自制臨床護理用吞咽功能評估工具（Clinical Nursing Swallowing Assessment Tool，CNSAT）并用于對腦血管病人進行評估，該評估工具包括口唇的運動、流涎、舌的運動、喉提升、咳嗽以及飲水試驗6 個條目，每個條目根據癥狀嚴重程度可分為A、B、C、D 共4 個等級，鄰近兩級間得分相差2分，滿分36 分，得分越高說明吞咽功能越差。以才藤榮一等的吞咽障礙7 級評價法為標準工具檢驗效度，結果顯示，CNSAT 使用方法簡單、方便、可行，信效度較好。Johnson 等[55]于2018 年將運用于腦卒中病人的自制評估工具稍加改動后應用于機械通氣后病人，該評估工具主要包括是否已經由言語治療師評估過，如果“是”停止評估，遵從言語治療師的建議；評估病人意識水平；評估病人呼吸狀態；有無吞咽障礙相關癥狀以及是否放置營養管；給予病人試驗性進食5 個部分，以言語治療師臨床評估標準為參照進行測評，結果顯示，其敏感度為81%，特異度為69%。但上述自制量表后續均未得到其他研究者使用，在臨床推廣性較差。

2 小結與啟示

我國機械通氣病人PED 床邊評估工具的研制尚處于起步階段，已有的評估工具多由國外量表漢化而來，多未進行再次驗證，推廣性較差，護士自主構建的機械通氣病人PED 床邊評估工具欠缺，黃寶延等[54]研制的CNSAT 目前尚未在PED 病人中廣泛應用。我國研究者可在參考國外經驗基礎上，開發適合我國PED 病人的吞咽功能評估工具。