基于D2胃切除術(shù)的系統(tǒng)性胃系膜切除術(shù)對(duì)進(jìn)展期胃癌患者的療效分析

張秀真 張 巖 牛衛(wèi)麗

胃癌為臨床多發(fā)惡性腫瘤,由于多數(shù)疾病早期缺乏典型表現(xiàn),從而導(dǎo)致90%患者經(jīng)臨床確診時(shí)已位于進(jìn)展期[1-2]。進(jìn)展期胃癌(AGC)存在復(fù)發(fā)率高、預(yù)后差等特點(diǎn),近年因人們生活習(xí)慣的不斷轉(zhuǎn)變,促使該病的發(fā)生率不斷上漲,已嚴(yán)重影響人們身心健康[3-4]。對(duì)于AGC,目前多選用手術(shù)予以診治,以腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)較為多見,但術(shù)后復(fù)發(fā)率與并發(fā)癥仍是困擾臨床醫(yī)師的難點(diǎn)[5-6]。伴隨醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步,臨床醫(yī)師已意識(shí)到在包含脂肪與淋巴結(jié)的系膜之間存在肉眼難察的間隙,此類間隙多為疏松結(jié)締組織樣的無血管區(qū),沿間隙解剖對(duì)四周組織造成的損傷更小,使得系統(tǒng)性胃系膜切除術(shù)被提出。但臨床關(guān)于基于D2胃切除術(shù)的系統(tǒng)性胃系膜切除術(shù)在AGC患者中的報(bào)道較為缺乏。基于此,本研究以2019年8月至2021年8月本院收治的72例AGC患者為研究對(duì)象,分析基于D2胃切除術(shù)的系統(tǒng)性胃系膜切除術(shù)在AGC患者中的研究報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月至2021年8月本院收治的72例AGC患者,研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):患者術(shù)前經(jīng)胃鏡病例證實(shí)為AGC;患者病歷有關(guān)資料齊全;患者無放化療史及上腹部手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn):存有酒精、藥物依賴史者;存在精神疾患者;合并凝血功能異常者;存在免疫系統(tǒng)病癥者;合并其余惡性腫瘤者;脾門淋巴結(jié)腫大者;意識(shí)障礙,無法進(jìn)行正常溝通者;合并嚴(yán)重的腦器質(zhì)性損傷者;存在血液系統(tǒng)疾病者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組,各36例。其中對(duì)照組男性21例,女性15例;年齡35～67歲,平均年齡(52.89±5.67)歲;腫瘤分化程度:5例高分化,12例中分化,19例低分化;體重指數(shù)(BMI)18～26 kg/m2,平均BMI(24.35±0.67)kg/m2。觀察組男性20例,女性16例;年齡37～69歲,平均年齡(52.96±5.74)歲;腫瘤分化程度:6例高分化,14例中分化,16例低分化;BMI 18～27 kg/m2,平均BMI(24.43±0.71)kg/m2。兩組各項(xiàng)資料相比無差異(P>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組施以腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù):氣管插管,全麻,采用5孔法構(gòu)建氣腹,控制氣腹壓力為12～14 mmHg,置入腹腔鏡,探查腫瘤位置、大小及四周解剖構(gòu)造,把胃網(wǎng)膜左側(cè)與右側(cè)的動(dòng)靜脈以及底部離斷,去除大網(wǎng)膜,把四周淋巴結(jié)給予去除,剝離橫結(jié)腸系膜前葉;保護(hù)胃網(wǎng)膜右血管,游離小網(wǎng)膜,解剖賁門;切斷迷走神經(jīng),行淋巴結(jié)清掃,完成后于上腹正中部位取5 cm切口,經(jīng)由腹腔取出病變組織,對(duì)食管胃施行吻合,重建消化道,置管引流,術(shù)畢。觀察組施以腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)+系統(tǒng)性胃系膜切除術(shù):氣管插管全麻,以5孔法構(gòu)建氣腹,維持腹腔內(nèi)壓于12～14 mmHg,放入腹腔鏡,探明病變組織部位、大小等情況;手術(shù)嚴(yán)格遵循系統(tǒng)性胃系膜切除術(shù)原則,以系膜融合點(diǎn)作為解剖標(biāo)志打開胚胎學(xué)間隙,順延胚胎學(xué)間隙進(jìn)行解剖手術(shù);手術(shù)期間順沿橫結(jié)腸向大網(wǎng)膜方位予以游離,把橫結(jié)腸系膜和胃網(wǎng)膜左系膜進(jìn)行分離,顯現(xiàn)胃網(wǎng)膜左系膜底部的胃網(wǎng)膜左血管,以超聲刀予以離斷;之后以超聲刀將“膜橋”樣構(gòu)造打開分離,剝除胃網(wǎng)膜的右系膜,清除No(14v、6)淋巴結(jié);運(yùn)用超聲刀將胰腺上緣系膜依附部位打開,以此顯出胃左動(dòng)靜脈、脾動(dòng)靜脈,以超聲刀離斷,胃左與胃后系膜施以徹底的分離過后,清理No(7、9、11)淋巴結(jié);顯現(xiàn)胃右血管底部并施行離斷,以此清理No5淋巴結(jié),顯現(xiàn)固有動(dòng)脈、肝門靜脈,清理No12a淋巴結(jié);順肝總動(dòng)脈向胃左血管系膜方位分離,清理No(8a、8p)淋巴結(jié),與胃左血管系膜匯合,其余操作與對(duì)照組相同。兩組術(shù)后均給予抗感染處理,并觀察到術(shù)后3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo):統(tǒng)計(jì)兩組的淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)中出血量與手術(shù)時(shí)間。(2)術(shù)中不良事件發(fā)生情況:記錄出血、血管損傷、器官撕裂發(fā)生率。(3)術(shù)后恢復(fù)情況:記錄患者的首次進(jìn)食、肛門排氣以及住院時(shí)間。(4)生活質(zhì)量:于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月以生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷(GQOLI-74)[7]判定,量表共劃分成74條目,4個(gè)維度(心理、軀體、社會(huì)功能及物質(zhì)生活),采用5級(jí)評(píng)分(1～5分),各維度最終評(píng)分=(維度粗分-最低分)×100÷滿分,總分100,分?jǐn)?shù)高則生活質(zhì)量高。(5)并發(fā)癥:隨訪3個(gè)月,記錄切口感染、腹腔感染、吻合口瘺等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目相比,無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);觀察組其余手術(shù)相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 術(shù)中不良事件發(fā)生情況

觀察組術(shù)中不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),見表2。

2.3 術(shù)后恢復(fù)情況

觀察組首次進(jìn)食、肛門排氣以及住院時(shí)間均短于對(duì)照組,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),見表3。

2.4 生活質(zhì)量

術(shù)前,兩組GQOLI-74內(nèi)各維度評(píng)分相比,無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);術(shù)后3個(gè)月,觀察組GQOLI-74內(nèi)各維度評(píng)分均高于對(duì)照組,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),見表4。

表4 兩組生活質(zhì)量對(duì)比分)

2.5 并發(fā)癥

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),見表5。

表5 兩組并發(fā)癥比較(例,%)

3 討論

胃癌存在患病率高、轉(zhuǎn)移率高等特征,給患者身心安全造成較多威脅[8-9]。由于AGC患者的病變組織已入侵到胃壁肌層之下,臨床治療難度明顯增加,選擇合理有效的治療手段對(duì)改善患預(yù)后至關(guān)重要[10-11]。現(xiàn)階段,臨床針對(duì)AGC患以手術(shù)治療為主,且隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)在AGC治療中廣泛應(yīng)用。

腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)雖具一定療效,但難以將病灶組織徹底去除,術(shù)后易復(fù)發(fā),且術(shù)中會(huì)對(duì)病灶周期組織造成較多損傷,從而影響患者術(shù)后恢復(fù),無法滿足臨床所需[12]。隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展,手術(shù)視野更加清晰,促使臨床醫(yī)師對(duì)于層面間隙的概念更為關(guān)注,已開始意識(shí)到沿系膜與系膜之間存有的胚胎學(xué)間隙解剖能夠減少手術(shù)副損傷與出血,使得微創(chuàng)手術(shù)更加“微創(chuàng)”。本研究結(jié)果顯示,兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目相同,但觀察組的術(shù)中出血量少于對(duì)照組,手術(shù)、首次進(jìn)食、肛門排氣以及住院時(shí)間均短于對(duì)照組,術(shù)中不良事件與并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,GQOLI-74內(nèi)各維度評(píng)分均高于對(duì)照組,提示基于D2胃切除術(shù)的系統(tǒng)性胃系膜切除術(shù)可顯著減少術(shù)中出血量,促進(jìn)胃腸能力改善,繼而使得患者可盡快出院,提升生活質(zhì)量。分析原因在于基于D2胃切除術(shù)的系統(tǒng)性胃系膜切除術(shù)走行與胚胎學(xué)的融合間隙之間,故在術(shù)中容易分離,解剖層次較為清晰,進(jìn)而極大程度降低誤損傷血管、器官的可能性,進(jìn)而減少術(shù)中不良事件的發(fā)生[13-14]。同時(shí),該手術(shù)造成的副損傷較少,故在術(shù)中用于處理出血與損傷的時(shí)間更少,促使手術(shù)節(jié)奏更流暢,繼而縮短手術(shù)時(shí)間[15]。另外,該手術(shù)操作更為精準(zhǔn),可減少對(duì)胃腸道功能的影響,加之手術(shù)時(shí)間更短,手術(shù)麻醉維持時(shí)間也相應(yīng)縮短,繼而減少麻醉藥物對(duì)胃腸道功能恢復(fù)的影響,促使患者術(shù)后盡早出院,并能夠減輕手術(shù)造成的負(fù)面影響,有利于生活質(zhì)量的改善。本研究結(jié)果還顯示,與對(duì)照組相比,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率更低。其原因在于基于D2胃切除術(shù)的系統(tǒng)性胃系膜切除術(shù)的術(shù)中損傷較小,能夠減少對(duì)四周正常臟器組織的影響,還可最大程度的保證切除病灶薄膜的完整度,進(jìn)而降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述,基于D2胃切除術(shù)的系統(tǒng)性胃系膜切除術(shù)具有出血量更低、術(shù)式持續(xù)時(shí)間及手術(shù)之后的恢復(fù)時(shí)間更短、并發(fā)癥少等特征,并能夠減少圍術(shù)期不良事件的發(fā)生,有效減輕手術(shù)造成的負(fù)面影響,提高AGC患者生活質(zhì)量,安全可靠,臨床應(yīng)用價(jià)值較高。