內科學消化系統疾病在線見習實施策略與評價方法

青青 林春燕 謝玥 孫美玲 張紹衡

摘 ?要 ?臨床見習是醫學教學的重要環節，但目前對在線見習的研究較少。為此，回顧南方醫科大學第二臨床醫學院所開展的消化系統疾病在線見習課程，查閱國內內科學在線見習相關的文獻報道，就其施行步驟、評價方案等進行匯總與分析，旨在為便捷在線見習實施、優化網絡課程、提高教學效率等提供有益借鑒。

關鍵詞 ?內科學；消化疾病；臨床見習；在線見習

中圖分類號：G642.44 ? ?文獻標識碼：B

文章編號：1671-489X（2023）04-0043-05

Strategy and Evaluation in Online Probation of Internal Digestive Diseases//QING Qing1， LIN

Chunyan2， XIE Yue3， SUN Meiling3， ZHANG Shao-heng3

Abstract ?Clinical probation is an important part in

the process of medical teaching， but there are still

few studies of the online probation. For these rea-sons， the online probation courses of digestive di-

seases conducted by Second School of Clinical Medi-

cine， Southern Medical University， and the litera-tures related to the online probation courses of in-

ternal medicine conducted in China have been re-viewed. Specific steps and evaluation protocols are summarized and analyzed. It is expected to provide useful reference for the convenient implementation of online internship， the optimization of online courses， and the improvement of teaching efficiency.

Key words ?internal medicine; digestive disease; clinical probation; online education

Authors address

1 ?Department of Gastroenterology， The Third Affiliated

Hospital of Guangzhou Medical University， Guangzhou，

China， 510150

2 ?Department of Internal Medicine， Second Southern

Medical University School of Clinical Medicine，

Guangzhou， China， 510282

3 ?Department of Gastroenterology， ZhuJiang Hospital

of Southern Medical University， Guangzhou， China，

510280

0 ?引言

作為醫學教學過程中的重要組成部分，臨床見習是醫學生從課堂走向病房、掌握常見疾病的診療方案、形成正確的臨床思維，進而向醫生轉變的重要階段[1-2]。由于臨床見習的實踐屬性，常需安排醫學生進入病房接觸患者、問病查體、閱讀檢驗檢查報告等，進而對常見臨床疾病的診療等產生全方位的感性認識[1]。但自新冠肺炎疫情暴發以來，臨床見習等實踐教學的實施不免被疫情所干擾、限制或停止，而借助網絡平臺進行在線教學成為在特殊事態下保障“停課不停教、停課不停學”的不可多得的選擇[3]。目前，醫學教育界在借助網絡平臺對醫學生進行臨床見習的探討及經驗總結仍然較少，對在線見習如何實施、效果評判等內容，尚需商榷。

為此，以南方醫科大學第二臨床醫學院自2020年以來對內科學消化系統疾病所開展的在線見習為基礎，通過薈萃、分析在新冠肺炎疫情暴發及常態化防控后國內各大醫學院校[4-7]自身實施的過程、經驗及不足之處等，擬為實施設計、評價方法等內容提供較為具體的優化方案，以期為新冠肺炎疫情防控階段等特殊時期的醫學在線教學的開展及研究提供有益借鑒。

1 ?在線見習前的準備

1.1 ?成立見習管理小組并進行專項培訓、備課

在線見習前，由內科教研室組織成立線上見習管理小組，負責制定本科學生線上見習工作預案，遴選符合以下條件的教師施行內科學在線見習

教學：

1）具有現代信息化教學能力及素養；

2）參與內科學相應章節的在線理論教學，對在線見習授課內容熟悉；

3）具有豐富的臨床診治及見實習帶教經驗。管理小組向授課教師提供提升網絡化教學能力的專項培訓，確保授課教師能熟悉掌握在線平臺應用、音視頻資源的制作與獲取、方案設計及流程管理等。同時，管理小組、消化內科聯合開展集體備課、教學研討，分解備課任務并分工準備課程資料。

1.2 ?教學對象

選擇臨床醫學專業本科學生進行在線見習課程教學；所有學生已完成診斷學等課程學習，并同步進行內科學消化系統疾病的理論課程學習。基于SPOC（小規模專有在線課程）模式[8]，參與的學生可為數十人到幾百人不等，但參與人數應該以便于師生間實時問答、討論及反饋為宜，可采用小班制，并設置若干小組。

1.3 ?教材選擇及課前多媒體資源的制作

選用人民衛生出版社的《內科學》作為教學主教材，根據擬施教的具體病種選擇綜述文獻、診療共識指南等材料作為選讀材料。為更好地貼近真實的臨床環境、模擬見習過程，除獲取并選擇教學視頻、慕課等現有電子教材資源外，還可錄制見習科室介紹（介紹科室的基本情況、特色診療、亞專科病房、科室文化等）、專科診療技術（如胃腸鏡實際操作的短小視頻）、既往見習過程（可重點突出既往在見習過程中出現在問病查體、診治等方面的明顯缺陷與不足）等多媒體資源。教材相關的授課幻燈片、課程要求、選讀材料、針對知識點錄制的微課、慕課、多媒體資源、課前習題等，可在在線見習前3～7天內上傳、發布以供學生查看及

預習。

1.4 ?適宜病例確定及材料獲取

在進行課程教學前，需在教學大綱范圍內挑選典型的臨床病例。在充分進行醫患溝通、取得患者及家屬完全知情同意后，錄制包含患者病史、體格檢查及輔助檢查等資料的音視頻材料，或根據教學需要，邀請患者或家屬接受學生的在線問診、配合查體等。同時，為了讓學生更好地熟悉疾病特征及接診流程、減少患者負擔等，還可以選用標準化患者（Standardized patient，SP）。SP應具有參與

教學的熱情、較強的學習能力和模仿能力、良好的溝通能力，需提前接受專業醫學知識、考核知識及SP相關知識等培訓（可參考南方醫科大學第二臨床醫學院的既往培訓方案[9]），熟練背誦劇本內容、盡量準確地模仿患者的典型體征，通過語言、表情、動作等方式將需要的病情、體征等演繹出來。

1.5 ?教學模式的選擇

目前，在線見習所采用的教學模式不盡相同，可選用案例教學模式（Case-based learning）、

以問題為導向的教學模式（Problem-based

learning）、引入虛擬現實技術的教學模式、混合式教學模式等[10]。各種教學模式都有一定的優勢，案例教學模式可滿足絕大多數學生接觸真實病患的迫切愿望，將抽象理論知識轉化為對具體形象病例的認識，是不可或缺的教學模式；以問題為導向的教學模式有助于引導學生關注、解決臨床重點問題；虛擬現實技術的引入，可獲得臨場化、沉浸式等效果，值得給予更多的關注與嘗試；混合式教學可有機結合網絡信息技術并整合以上多種教學模式，改變了傳統“走馬觀花式”的臨床見習，并在一定程度上保證學生直觀感性的認識及主動性。在消化見習過程中，可將以上多種模式根據教學目的及講授內容等進行靈活選用。

1.6 ?在線平臺的選擇

現已有包括騰訊課堂、騰訊會議、超星學習通、釘釘等網絡平臺用于在線見習，南方醫科大學第二臨床醫學院選用了騰訊課堂、騰訊會議等網絡平臺進行在線實習的教學。結合實際應用，南方醫科大學第二臨床醫學院認為在線平臺應實現低延時/實時的“一對多”的學習交流、便于音視頻及信息獲取，并應具有賬戶注冊與登陸便捷、界面友好、迎合師生操作習慣等優勢。

2 ?在線見習的具體實施

以南方醫科大學第二臨床醫學院（珠江醫院）消化內科近期開展的在線見習為例，說明實施的具體過程。教師提前三天將見習相關的教學資源（含科室簡介、腹部體格檢查視頻、胃腸鏡檢查視頻、典型病例相關的理論教學課件、診治指南、課前習題等）上傳到網絡教學平臺，供學生在線或者下載預習；通過自愿報名的方式，邀請2～3名學生作為代表進入病房，參與現場見習、轉播及與線上學生交流。結合內科學課程講授進展，選用包括消化性潰瘍、消化道出血、胃腸腫瘤、炎癥性腸病、肝硬化、胰腺炎等消化內科多發、常見病種的典型病例。在見習開始時，教師通過移動終端設備上的“騰訊課堂”客戶端登錄平臺，創建教學課程，并開啟課程的全程錄制。以肝硬化病種見習為例，教師開啟直播平臺，向學生宣布該例典型病例的見習目標及注意事項后，帶領學生代表到達示教病例（真實患者或SP）床邊；通過提供病例主訴等簡單信息，指引線下線上學生對病例的現病史、臨床表現等內容進行重點詢問，誘導學生提出患者的具體診斷、誘因、疾病分期等；線上學生在病床旁學生代表的協助下，經一般及腹部體格檢查發現并學習患者蜘蛛痣、撲翼樣震顫、腹水、脾臟腫大等典型體征及并發癥，教師拋出“為何會出現蜘蛛痣”“腹水如何產生”等問題引起學生思考并在線討論、回答；結合病例病情，邀請學生對“可以完善哪些輔助檢驗檢查”“如何治療”等問題進行討論，并通過在線圖片、視頻方式逐步展示病例的進一步檢驗檢查結果、診療方案、醫囑及治療效果等，針對學生感興趣的肝功能判讀及腹部影像學、消化內鏡特征/典型性圖像等進行要點解析，并對腹水穿刺引流術實際操作進行直播。同時，在教學中，針對性地融入課程思政、人文關懷等內容，如在談及藥物治療時注意插入“肝硬化納入慢病醫療、集采藥物大幅減輕患者負擔”等網絡資訊，讓學生充分認識到要讓國家醫療好政策切實惠及患者、為病情各異的患者選擇個性化、最優化的治療措施。在見習課程的末尾，教師總結歸納以上病例特點，協助學生梳理肝硬化及并發癥的病因、輔助檢驗檢查手段、診療方案等重點內容，指導學生通過醫學檢索平臺查閱相關資料以提供醫學證據等，并鼓勵他們在線分享見習心得及疑惑之處。

3 ?在線見習效果的反饋與評價

3.1 ?學生對在線見習效果的評價與反饋

在課程結束后，教師常規布置并要求學生完成指定的考核題目以鞏固消化疾病重難點知識的理解，并可與傳統線下見習的課后考核成績作相應比較。同時，為更好地獲知在線課程教學效果，教師可邀請學生自愿參與并完成相關的問卷調查。目前，暫無制式、統一的調查問卷。所設計、使用的問卷（表1）以不記名的方式進行調查，從學生視角對課程的難易、進程安排、師生互動、能力提升、壓力負擔等項目進行調查；問卷包含主客觀條目，客觀條目（第1～10條目）采用Likert 5級評分法（1.非常不同意；2.不同意；3.不一定；4.同意；5.非常同意），主觀條目（第11～13條目）按OMP（One-Minute Paper）原則設計。該問卷亦可用于常規線下見習教學的課后調查，并與在線教學的調查進行數據比較。

3.2 ?教師對在線見習效果的評價與反饋

為了更好地督促和檢驗在線見習的效果，可給予教學督導、邀請教師觀摩及課后評價等。督導專家在觀看在線課程后，主要從教師的教學態度、教學內容、教學方法和教學效果等方面進行評價。觀摩課程的教師可由見習管理小組負責通知、邀請，并在觀摩后對課程的設計安排、病例內容、師生配合交流、授課效果等內容進行評價（表2）。

4 ?討論

臨床見習是醫學生將醫學知識內化的關鍵環節。在新冠肺炎疫情防控等特殊事態下，此內化環節遭受限制、被迫停滯；此時在線見習雖是維續教學的無奈之舉，但同時也展露出與時俱進的優勢。在線見習可以使得醫學生跨越空間限制，實現與典型病例的“在線接觸”。在線見習幫助學生獲取患者大部分的癥狀、體征、診療信息等材料以增加感性認識，利于他們對所學理論知識、基本技能的理解記憶和融會貫通。從課程參與及課后評價、反饋看，大部分學生對在線見習是樂于接受、滿意的，他們表現出較高的興趣和參與熱情。在課程中，師生之間、學生相互之間、學生與患者之間的互動與交流并未受網絡傳輸途徑所阻礙；合理安排在線見習不會對學生造成明顯的壓力和負擔；得益于多媒體資源經網絡平臺便捷地插播、融入，學生可以在更短時間內獲取豐富的診療相關信息；在線見習過程也易于全程錄制，學生可以在課后對重難知識點、關鍵信息等錄制內容進行反復查看。此外，因解除了病房實地教學時對容納能力的限制以及基于SPOC模式，在線教學在避免人員聚集的同時，一方面減少了患者配合見習、圍觀次數，有效減輕患者的負擔，另一方面也促進了見習教學的同質化。

在線見習的順利施行必須依靠于日益發展的智能終端及互聯網平臺，但“手機、電腦、網絡”并非在線見習的全部。除切換線下、線上授課平臺外，實施在線見習還需要切實更新臨床教學理念，將優秀教學資源整合利用，進而在多種教學模式運用后充分展現典型病例、引導診療實踐等過程。在線見習的多個環節，如組織架構及備課、教學模式選擇、課前資源準備、在線平臺應用、課程實施流程、教師—學生—病患/病例間的交流反饋等，都應列為側重考慮的策略內容，其目的是增加學生的病種接觸、臨床見聞機會，提升學生辨識疾病、臨床思維的能力，培養學生主動學習及獨立解決問題的能力。

在線見習課程獲得了師生較一致的認同，在回顧既有經歷及國內文獻[10-11]的基礎上提出一些思考。首先，消化系統疾病在線見習的策略及評價方法在具體實施過程中會出現明顯差異，最優化的策略與評價方法尚需結合各個系統疾病特點、授課對象、教師習慣等做出具體調整；其次，在線見習增加了教師課前的準備工作（如遴選及制作多媒體教學資源等），對教師的課堂組織與駕馭、智能設備運用、音視頻剪輯等綜合素質提出更高要求，強調課程團隊組建、集體備課的重要性；再次，在線課程模擬了線下見習過程，但部分見習體驗（如腹部體格檢查的觸診等）不可避免缺失，這可能會影響學生對臨床資料的采集及病情分析；最后，對課堂可控性、學生病種接觸減少、直觀感性認識減少、學習積極性/主動性下降等顧慮[10]切實存在，但由于在線見習仍處在探索、嘗試應用階段，現階段仍要予以包容、激勵，并探索線上—線下相結合的模式。此外，在線見習所要求的硬件設備升級與網絡保障、患者的知情同意及隱私保護等，在課程準備時需特別關注。

作為為數不多的在線見習的嘗試，課程初步驗證了在內科領域進行在線見習的可行性，提出了授課流程及評價方法。在后續的在線見習教學中，將做出以下探討及優化：

1）歸納、整理既往教學資源及教學方法，在不同消化疾病病種中開展在線見習教學；

2）嘗試比較傳統線下、線上、線上+線下見習之間教學效果的差異，探討發揮各自優勢、提高見習效果的可能性；

3）可嘗試采用小班+分組模式、引入虛擬現實技術、模擬臨床情景、系列病例展示等靈活多樣的方式，探討調動學生興趣及主動性、強化個人臨床思維及團隊合作的方式。

5 ?結束語

在新冠肺炎疫情防控等特殊事態下，進行內科疾病的在線見習是有必要的、可行的。在線見習的實施需要在線平臺、教學團隊等保障，需要切實更新臨床教學理念、整合優秀教學資源等，進而向學生充分展現典型病例、引導診療實踐等過程。對在線見習的教學課程、流程進行優化，制定考評措施及方法等，將易化網絡教學操作、促進認同并為保障特殊時期的臨床教學工作的開展提供有益借鑒。

6 ?參考文獻

[1] 高峻，李兆申.消化內科臨床見習、實習教學中存在的

困難與對策[J].西北醫學教育，2013，21（1）：188-190.

[2] 王吉林，趙樹靚，曹芝君，等.消化系統臨床整合教學

實踐[J].中華醫學教育探索雜志，2020，19（5）：555-557.

[3] 和鑫，汪妍潔，陳納川，等.廣州市某醫科院校醫學生

在線學習現狀調查與分析[J].中華醫學教育探索雜志，

2020，19（6）：736-740.

[4] 蘇小芬，馬丹杰，張挪富，等.新冠肺炎疫情防控下內

科學理論與實踐教學方法的探索[J].高校醫學教學研究

（電子版），2021，11（1）：28-32.

[5] 周飛，李莉，滕林，等.翻轉課堂結合線上互動教學在

心內科臨床見習中的應用探討[J].中華醫學教育探索雜

志，2022，21（2）：179-182.

[6] 萬文慧，王婷，劉涵，等.基于“3P”模型的線上臨床

見習教學的實踐[J].中華醫學教育探索雜志，2020，

19（12）：E10.

[7] 劉瑩，程鵬.基于“學習通”線上線下教學在血液內科

見習中的實施與研究[J].蛇志，2021，33（2）：238-239.

[8] Fox A.From MOOCs to SPOCs[J]. Communications of

the Acm（S0001-0782），2013，56（12）：38-40.

[9] 吳海洋，程彥臻，吳銀慧，等.標準化病人在內分泌臨

床教學中的應用[J].中國高等醫學教育，2017（6）：94-

95.

[10] 趙爽，姜法明.新冠疫情防控常態化下醫學臨床見習教

學模式思考與探索[J].科教導刊，2021（16）：125-127.

[11] 宣燕，朱素潔，陳思宇，等.以網絡資源平臺建設為載

體的自主創新學習體系在臨床教學中的實踐與探索

[J].中國高等醫學教育，2016（10）：9-10.