肝纖維化指標(biāo)的診斷價(jià)值及模型建立

楊元 董美襯 李榮海 李君 劉文娟 王雅平 杜娟 張何銳 李琦

眾所周知乙型肝炎病毒(HBV)感染是世界公認(rèn)的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題,據(jù)WHO報(bào)道全球約有2.57億慢性HBV感染者[1]。在我國(guó)據(jù)統(tǒng)計(jì)約7 000萬(wàn)例慢性HBV感染者,其中慢性乙型肝炎(CHB)患者約為2 000～3 000萬(wàn)[2]。而肝纖維化是CHB進(jìn)展為肝硬化甚至肝細(xì)胞癌(HCC) 的必須的病理過程,據(jù)統(tǒng)計(jì)未治療的CHB 患者肝硬化5 年累積發(fā)生率為8%～20%,肝硬化患者 5 年累積肝功能失代償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)約為20%[3]。肝纖維化過程可能需要很多年,但如果肝損傷嚴(yán)重,這個(gè)過程可能會(huì)加速,但如果及時(shí)干預(yù),肝纖維化過程也可以逆轉(zhuǎn),因此早期準(zhǔn)確診斷肝纖維化并及時(shí)抗病毒治療對(duì)降低CHB患者肝硬化和HCC風(fēng)險(xiǎn)有重要意義。診斷肝纖維化的“金標(biāo)準(zhǔn)”依然是肝組織活檢,但由于其具有創(chuàng)傷性、取材誤差不可重復(fù)性、檢測(cè)結(jié)果受檢驗(yàn)醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)和主觀判斷影響較大,以及存在并發(fā)癥等缺點(diǎn),所以限制了在臨床上的應(yīng)用。因此,尋找有效的無(wú)創(chuàng)性替代診斷方法已成為肝纖維化診斷研究的熱點(diǎn)。血清學(xué)檢測(cè)具有無(wú)創(chuàng)性、方便易得、可重復(fù)性及可連續(xù)監(jiān)測(cè)性等優(yōu)點(diǎn)在臨床應(yīng)用廣泛,血清纖維化指標(biāo)可提示肝纖維化傾向,近些年來(lái)對(duì)肝纖維化檢測(cè)的指標(biāo)層出不窮,細(xì)胞外基質(zhì)成分如透明質(zhì)酸(HA)、層黏連蛋白(LN)、Ⅲ型前膠原肽(PⅢNP)、 Ⅳ型膠原(CⅣ)等均可反映肝臟出現(xiàn)了纖維化改變,但這些指標(biāo)均缺乏可供臨床應(yīng)用的統(tǒng)一診斷界值[1]。本研究旨在探討HA、LN 、PⅢNP及CⅣ在CHB患者有無(wú)肝纖維時(shí)的水平含量以及之間的差異,并試圖建立肝纖維化的診斷模型以提高診斷效能。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年7～11月于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院就診的乙型肝炎患者的相關(guān)資料,其中無(wú)纖維化肝炎患者68例,男45例,女23例;年齡29～90歲;纖維化肝炎患者53例,其中男37例,女16例;年齡27～83歲。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn): CHB 患者均符合《慢性乙型肝炎防治指南(2019年更新版)》[1]的診斷標(biāo)準(zhǔn),肝纖維化是由肝臟組織穿刺活檢、肝臟實(shí)時(shí)剪切波彈性成像或者血清學(xué)檢測(cè)等,由臨床醫(yī)生綜合判斷。排除標(biāo)準(zhǔn): HCC、合并HIV和其他肝炎病毒感染、自身免疫性肝病。

1.3 方法 所有研究對(duì)象清晨空腹留取血標(biāo)本,血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)、堿性磷酸酶(ALP)、直接膽紅素(TBil)、α-L-巖藻糖苷酶(AFU)及甲胎蛋白(AFP)檢測(cè)采用羅氏公司cobas c701 全自動(dòng)生化分析儀化學(xué)發(fā)光法測(cè)定。HA、LN、PⅢNP及CⅣ檢測(cè)采用安圖2000i 全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 該研究共納入 121例 CHB 患者,患者年齡、性別比具有可比性。Alb、GGT、ALP、TBi、HA、LN、PⅢNP及CⅣ2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),ALT、AST、AFU及AFP 2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 納入患者的相關(guān)臨床資料

2.2 ROC曲線分析 肝纖維化組與無(wú)纖維化組血清HA、LN 、PⅢNP及CⅣ單獨(dú)及四項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)診斷肝纖維化的曲線下面積(area under the curve,AUC)分別為0.7281、0.7209、0.7353、0.6817和0.8474,各自95%可信區(qū)間分別為0.6312～0.8250、0.6263～0.8154、0.6454～0.8252、0.5765～0.7870、0.7741～0.9207。通過ROC曲線分析得到最佳截?cái)嘀捣謩e為69.84 ng/ml、81.04 ng/ml、7.97 ng/ml、42.19 ng/ml,單項(xiàng)敏感度最高為PⅢNP 60.4%,特異性最高為HA和LN為92.7%;四項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)敏感度最高為66.0%,特異性最高為94.1%。見圖1,表2。

圖1 HA、LN 、PⅢNP及CⅣ鑒別診斷肝纖維化的ROC曲線

表2 HA、LN 、PⅢNP及CⅣ鑒別診斷肝纖維化的ROC曲線分析

2.3 模型的建立 采用logistic回歸分析,入選和剔除標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05,最終HA、PⅢNP、ALP和TBil進(jìn)入回歸方程,Logit(P)= -7.368+0.031×HA+0.180×PⅢNP+0.031×ALP+0.110×TBil。總的正確率為81.8%,Hosmer和Lemeshow檢驗(yàn)P=0.555,該模型能很好擬合數(shù)據(jù)。見表3。

表3 血清標(biāo)志物的多因素logistic回歸分析

3 討論

肝纖維化過程是肝細(xì)胞發(fā)生炎癥和受到壞死刺激進(jìn)而發(fā)生創(chuàng)傷修復(fù)反應(yīng)的過程,從而導(dǎo)致以肝原纖維為主的細(xì)胞外基質(zhì)增生或降解不足,進(jìn)而纖維組織過度沉積,破壞肝臟組織正常結(jié)構(gòu)[4]。HA主要由肝間質(zhì)成纖維細(xì)胞合成、分泌,肝纖維化時(shí)肝星狀細(xì)胞合成HA水平大大升高且內(nèi)皮細(xì)胞清除HA能力下降,雙重原因?qū)е赂卫w維化時(shí)HA水平升高;LN是一種細(xì)胞外基質(zhì)非膠原糖蛋白,正常組織含量很少,可反映肝竇毛細(xì)血管化和匯管區(qū)肝纖維化;PⅢNP為Ⅲ型膠原前體,主要由肝星狀細(xì)胞合成,可以有效地區(qū)別輕型與中重型慢性肝炎,提示活動(dòng)性肝纖維化,是反映慢性肝纖維化活動(dòng)性和程度的指標(biāo);CⅣ可靈敏反映基底膜膠原更新率,由肝炎向肝硬化發(fā)展過程中,在Disse間隙形成基底膜,同時(shí)肝組織及血液中CⅣ含量隨之增加,是肝纖維化的早期標(biāo)志之一。

該研究結(jié)果顯示,纖維化肝炎組常規(guī)生化項(xiàng)目中ALT、AST、Alb、GGT、ALP、TBil、AFU、AFP的含量高于無(wú)纖維化肝炎組,除ALT、AST、AFU和AFP外差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05),纖維化肝炎組Alb的含量明顯低于無(wú)纖維化肝炎組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值<0.05),這與大多數(shù)研究[4-7]結(jié)果一致,顯示了在肝炎進(jìn)展過程中肝細(xì)胞炎癥浸潤(rùn)和壞死影響了肝臟對(duì)這些指標(biāo)的清除降解以及合成或代謝。

肝纖維化四項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果在纖維化肝炎組顯著高于無(wú)纖維化肝炎組(P值<0.05),關(guān)于HA、LN、PⅢNP及CⅣ診斷肝纖維化肝炎的ROC曲線分析時(shí)AUC分別為0.7281、0.7209、0.7353、0.6817,在單項(xiàng)檢測(cè)時(shí),HA和LN 、PⅢNP的AUC較大,提示HA、LN、PⅢNP較CⅣ有較好的診斷效能,這與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果[8,9]基本一致,結(jié)果均顯示HA的特異性最高,PⅢNP的敏感性最高。在國(guó)外一篇專家共識(shí)中也將PⅢNP和HA劃分為第一類診斷肝纖維化的血清標(biāo)志物,但同時(shí)認(rèn)為在診斷或排除顯著的肝纖維和肝硬化方面,肝纖維化的血清學(xué)標(biāo)志物中等可信[10]。從ROC曲線可以看出,沒有一種血清指標(biāo)具有理想的敏感性和特異性,僅用一種指標(biāo)來(lái)診斷纖維化可能存在漏診。由于受體內(nèi)結(jié)締組織代謝的影響,一個(gè)指標(biāo)只能反映細(xì)胞外基質(zhì)合成或降解的一個(gè)方面,因此,多個(gè)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)是診斷肝纖維化的重要方法。四項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)的AUC為0.8474,敏感度66.0%,特異性94.1%,提高了診斷效能。

為了進(jìn)一步提高對(duì)肝纖維化的早期診斷,國(guó)內(nèi)學(xué)者建立了一系列CHB肝纖維化的診斷模型[11-13],由于納入指標(biāo)和計(jì)算方法不同,所建模型不能適用于所有的實(shí)驗(yàn)室。本研究利用二元logistic回歸分析建立了肝纖維化的模型,在進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析時(shí),考慮了多個(gè)自變量的影響,由于自變量之間可能存在一定的影響,一些自變量對(duì)因變量的影響進(jìn)一步減弱,甚至變得毫無(wú)意義,因此它們不包括在方程中[14]。該研究最終篩選了HA、PⅢNP、ALP和TBil進(jìn)入模型,總的正確率81.8%,模型擬合度較好。但該研究仍存在一定的局限性,缺少對(duì)所建模型的驗(yàn)證,仍需做前瞻性試驗(yàn)來(lái)進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述,血清肝纖維化指標(biāo)在診斷肝纖維化時(shí)具有重要的診斷價(jià)值,聯(lián)合檢測(cè)能提高診斷效能,利用多個(gè)血清學(xué)指標(biāo)進(jìn)行篩選建立優(yōu)化模型是診斷肝纖維化的新方式。