超聲引導改良髂筋膜間隙阻滯與股神經阻滯用于老年股骨粗隆間骨折術后鎮痛效果比較

仝燁峰 吳川 李龍 常崇甫

髖部骨折好發于老年患者,股骨粗隆間骨折是老年髖部骨折的常見類型[1],多需手術治療,其術后疼痛對老年患者的危害越來越受到關注。超聲引導下神經阻滯具有穿刺準確、鎮痛效果確切等優點,適合大多數股骨粗隆間骨折患者術后鎮痛,但具體的阻滯部位不同,鎮痛效果及對運動的影響不同。目前超聲引導下改良髂筋膜間隙阻滯與股神經阻滯均已應用于股骨粗隆間骨折術后鎮痛,由于超聲引導下股神經阻滯操作簡單,一次穿刺注藥在阻滯股神經同時通過藥物擴散,可部分阻滯股外側皮神經及閉孔神經,但由于其對股神經運動纖維的阻滯,影響了手術患者術后早期的下肢活動。近年來,超聲引導下改良髂筋膜間隙阻滯逐漸應用于臨床,相關研究指出,其穿刺點遠離重要神經、血管,注射的局麻藥液通過在髂筋膜下的擴散,可對腰叢發出的股神經、股外側皮神經及閉孔神經進行阻滯,術后鎮痛效果更佳,對患肢運動功能影響更小[2]。本研究回顧性分析超聲引導下改良髂筋膜間隙阻滯與股神經阻滯對行股骨粗隆間骨折的老年患者術后鎮痛效果及對其下肢運動的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經醫院倫理委員會審核批準(倫理號w2021-024-1)。回顧性分析河北醫科大學第三醫院2021年3月至2022年5月收治的80例老年股骨粗隆間骨折患者的臨床資料,性別不限,年齡66～75歲。所有患者或其家屬簽署知情同意書。將其分成A組超聲引導下股神經阻滯組(40例)和B組超聲引導下改良髂筋膜間隙阻滯(40例)。2組一般情況、手術時間、術中輸液量、出血量差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般情況、手術時間、術中輸液量、出血量比較 n=40,

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:①均經影像學診斷為股骨粗隆間骨折并需進行手術治療;②美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級;③超聲穿刺部位無外傷及感染;④無手術禁忌癥。

1.2.2 排除標準:①認知功能障礙或顱腦損傷及精神異常;②嚴重肝腎功能障礙;③局麻藥物過敏史;④凝血異常。

1.3 方法 所有患者接受股骨粗隆間骨折閉合復位內固定手術。入室后開放外周靜脈液路并輸注乳酸林格液。采用飛利浦MP50監護儀監測脈搏、心電、呼吸、無創血壓、血氧飽和度。全身麻醉開始前實施預先鎮痛,A組患者接受超聲引導下股神經阻滯,患者取平臥位,應用國產華聲超聲高頻探頭定位,于患者腹股溝韌帶中點下方約2 cm處,超聲探頭與大腿長軸垂直,可顯示有明顯波動,圓形不易被壓扁的股動脈圖像,超聲圖像由內向外排列為股靜脈、股動脈和股神經,股神經是位于股動脈外側呈三角形或楔形的高回聲結構。常規消毒鋪單,超聲探頭涂抹耦合劑后包裹無菌保護套,1%利多卡因2 ml局部浸潤穿刺點后,采用平面內技術,穿刺針由大腿外側皮膚進針,經縫匠肌至髂腰肌與髂筋膜之間靠近股神經,回吸無血后注入0.375%鹽酸羅哌卡因注射液(江蘇恒瑞,規格:10 ml:100 mg)20 ml。B組患者接受超聲引導下改良髂筋膜間隙阻滯。患者入室后取平臥位,常規消毒鋪單,超聲探頭涂抹耦合劑后包裹無菌保護套,將超聲探頭放置于患者髂前上棘內側,超聲圖像可見腹部肌群與髂腰肌之間的肌間隙,常規消毒鋪單,1%利多卡因2 ml局部麻醉后,采用超聲平面內技術,穿刺針由超聲探頭外側進針,穿刺針尖進入髂腰肌筋膜下后回吸無血,注射0.375%羅哌卡因30 ml,超聲圖像可見局麻藥液在筋膜下向注射部位遠端擴散。待神經阻滯完成后,緊閉面罩吸氧去氮,靜脈注射咪達唑侖注射液(江蘇恩華藥業股份有限公司,規格:2 ml∶10 mg)0.03 mg/kg,枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業有限責任公司,規格:1 ml∶50 μg)0.4 μg/kg,羅庫溴銨注射液(福安藥業集團慶余堂制藥有限公司,規格:25 mg/支)0.6 mg/kg,丙泊酚乳狀注射液(清遠嘉博制藥,規格:50 ml∶500 mg)1 mg/kg麻醉誘導成功后,可視喉鏡行氣管插管,插管成功后連接麻醉呼吸機,設定潮氣量6 ml/kg,呼吸頻率12次/min。麻醉維持:連續靜脈泵注丙泊酚3～6 mg·kg-1·h-1+注射用鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司,規格:1 mg/支)0.1～0.4 μg·kg-1·min-1維持麻醉,根據手術進程術中間斷靜脈注射羅庫溴銨維持肌松,依據患者血壓、脈搏、心率調節麻醉深度,保持其血流動力學平穩,術中按晶膠比2∶1輸注乳酸鈉林格液與聚明膠肽。根據心率、血壓等變化, 應用血管活性藥(阿托品,麻黃堿), 維持循環穩定(心率、血壓波動不超過基礎值的20%)。術畢靜脈注射新斯的明1 mg,阿托品0.5 mg拮抗肌松,待患者完全清醒、呼吸平穩后拔除氣管導管,返回病房。患者均不應用術后鎮痛泵,若術后疼痛劇烈,靜脈輸注氟比洛芬酯50 mg。

1.4 觀察指標 (1)臨床指標:手術時間,術中輸液量,術中出血量;(2)血流動力學:入室后(T1)、誘導插管后(T2)、主釘置入(T3)、術畢(T4)、蘇醒后(T5)各時間點的血壓、脈搏;(3)疼痛程度:術后4、8、12、24 h(S1、S2、S3、S4)靜態及動態VAS疼痛評分;(4)局麻藥中毒反應、穿刺出血、神經損傷等不良反應;(5)蘇醒后、術后4、8、12、24 h(T5、S1、S2、S3、S4)各時點改良bromage評分。

2 結果

2.1 2組各時間點平均動脈壓(MAP)、心率(HR)比較 2組各時間點MAP、HR比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組各時間點MAP、HR比較 n=40

2.2 2組靜態、動態VAS評分及不良反應 2組靜態VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05),B組動態VAS評分明顯低于A組(P<0.01)。2組均未出現局麻藥中毒、穿刺出血、神經損傷等不良反應。見表3。

表3 2組各時間點靜態、動態VAS評分及不良反應比較 n=40,

2.3 2組改良bromage評分 2組改良bromage評分比較,B組T5、S1、S2、S3和S4改良bromage評分均明顯高于A組,差異有統計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 2組改良bromage評分比較 n=40,分,

3 討論

老年人因骨質疏松,摔倒后容易導致股骨粗隆間骨折。股骨粗隆間骨折主要通過手術進行治療,而手術所造成的組織損傷會增加炎性因子釋放,這些炎性因子會增加疼痛的敏感性和降低痛閾[3]。術后劇烈疼痛可導致血流動力學波動,增大心、腦血管意外等并發癥的發生率[4], 術后嚴重疼痛有可能導致慢性疼痛,增加患者軀體和精神上的痛苦[5]。不利于術后功能恢復及快速康復。術后鎮痛包括阿片類藥物、NSAIDs類藥物、區域神經阻滯等方法,目前多模式協同鎮痛是臨床應用的主要鎮痛方式,在全麻的基礎上聯合局部麻醉可增強麻醉鎮痛效果,減少麻醉藥用量,提高麻醉安全閾值[6]。研究表明,圍術期神經阻滯可降低股骨粗隆間骨折患者傷害性刺激向中樞傳導,減小應激反應發生[7]。全麻復合神經阻滯預先鎮痛較單純全麻可減少術中及術后鎮痛藥物的用量,明顯減輕術后疼痛,減少呼吸系統及認知功能障礙等并發癥的發生[8,9],有利于術后早期康復及活動。相關研究表明髂筋膜間隙阻滯在老年髖部骨折鎮痛方面優于嗎啡靜注,可減少阿片類藥物的用量、降低疼痛評分[10,11]。超聲引導下股神經阻滯采用平面內進針法,超聲圖像中可清晰的顯示穿刺針行進軌跡及穿刺針尖位置,注射局麻藥物時可觀察到藥液擴散情況,但因為股管筋膜的阻擋及距離等原因影響了局麻藥液的擴散,行股神經阻滯時股外側皮神經及閉孔神經阻滯并不完善,對股外側及股內側區域阻滯并部完善,不能完全阻斷炎性介質引起的疼痛[12],但由于股神經支配股骨近端及髖關節大部分感覺,單獨股神經的阻滯對于股骨粗隆間骨折術后鎮痛仍可發揮一定的作用。股神經阻滯雖然操作相對簡單,但由于阻滯了股神經運動纖維,導致股四頭肌無力,易導致患者跌倒[13]。本次研究表明,相比較股神經阻滯組,改良髂筋膜間隙阻滯組在術后4、8、12、24 h的疼痛評分VAS較低,可能由于在超聲引導下,在髂前上棘水平向髂筋膜間隙注射的局麻藥物不但可阻滯髂筋膜間隙的股神經及股外側皮神經,同時通過局麻藥液向頭端的擴散,溢出髂筋膜間隙上口,可阻滯位于椎旁間隙內的閉孔神經,所以阻滯效果更加完善,對手術切口區域的鎮痛作用更強[14]。有研究顯示,改良髂筋膜下阻滯可以完全阻斷股神經及股外側皮神經,阻滯80%的閉孔神經[15]。改良髂筋膜下阻滯屬于容量相關的肌筋膜平面神經阻滯,雖然所用局麻藥量較大起效時間稍長,但穿刺針距離重要神經和血管較遠,操作安全性比股神經阻滯更高[16]。所以相對于股神經阻滯,改良髂筋膜間隙阻滯應用于老年股骨粗隆間骨折圍術期鎮痛效果更加完善。因其對運動纖維的阻滯較輕,對老年患者術后的運動影響小,更利于其術后下肢的活動及康復。改良髂筋膜間隙阻滯組患者術后活動評分高于股神經組患者也充分說明這一點。2組患者術前都進行預先神經阻滯,由于超聲引導穿刺技術成熟,使得神經阻滯操作簡單,效果確切,2組均未出現穿刺出血、神經損傷、局麻藥中毒等不良反應。

綜上所述,超聲引導下股神經阻滯與超聲引導下高位髂筋膜間隙阻滯均可應用于老年股骨粗隆間骨折患者的術后鎮痛,但相對于超聲引導下股神經阻滯,超聲引導下高位髂筋膜下阻滯鎮痛效果更佳,更適用于老年股骨粗隆間骨折患者的術后鎮痛。