美國海軍陸戰隊傷病員醫療后送分析及啟示

齊亮，劉曉榮

自2017 年11 月美國參謀長聯席會議發布JP4?02 聯合出版物《聯合衛勤》條令（簡稱“條令”）至今，美海軍陸戰隊的衛勤保障出現了諸多變化，反映出其衛勤行動理念和實踐，尤其是海軍陸戰隊醫療后送發展的新趨勢。現分析如下，并總結提出對我國海軍陸戰隊衛勤改革的啟示與建議。

1 海軍陸戰隊在傷病員管理層級上的特殊性

條令中提出了4 個傷病員管理層級。美軍在使用“ca?sualty”時，常暗含著衛生減員的含義［1］，因此傷病員管理層級所要救護的不僅包括傷員，而且包括病員。根據職責的不同，醫療救護人員被定義為不同的層級，所有執行野戰任務的部隊在遭受傷病后都會得到對應層級的救護，海軍陸戰隊也不例外。

第一級是第一反應者救護（first responder care，FRC）層級（層級1）。FRC 是指由第一時間為傷病員提供急救措施的單位或個人所實施的救護工作，既包含了自救互救，也包含了由戰斗救生員、海軍看護兵等醫療相關人員實施的救治。如果實施救治的專業醫療人員能夠判定傷病員所患為常規疾病，并能給予簡單治療，或能夠及時處置，在治療和處置后可要求傷病員即刻歸隊。對于必須執行后送的傷病員，只能由專業醫療人員實施傷病員的集中處置，然后提出后送需求。美軍對所有需要為海軍陸戰隊傷病員實施救治的專業醫療人員都提出了比普通陸軍軍醫更高的要求：如果尚未具有專業醫師資格，醫療人員必須在執行任務前完成強化醫療訓練課程。

第二級是前沿復蘇救護層級（層級2）。其醫療人員任務是完成包含層級1 職責在內的高級創傷管理和緊急醫療處置工作，要能在層級1 職責的基礎上，提供更高水平的傷病員復蘇，且至少能夠完成損傷控制手術。另外，在條件允許的情況下，他們也可以完成有限的輸血、輸液、影像診斷以及戰斗壓力控制工作。層級2 又可進一步分為初級（light maneuver，LM）和高級（enhanced，E）這2 種類型。層級2 初級人員的職責包含了將術后傷病員后送至層級3 處進行救護的相關工作；而層級2 高級人員的職責中則又額外增加了在重癥加強護理病房內救治傷病員的工作，他們不僅要具備為傷病員開展第一次手術的能力，而且要負責將術后的傷病員后送至層級4 處進行救護。值得注意的是，對海軍陸戰隊傷病員實施救護的人員中沒有層級2 初級人員。也就是說，一旦發生傷病員，FRC 除了層級1 外，就只能依靠層級2 高級人員。按照美軍的相關規定，如果承擔高級人員職責的層級2 不是單獨的一個人而是一級救治機構，在該層級完成了對海軍陸戰隊傷病員的救治之后，傷病員可以無須通過層級3，直接被后送至層級4 處，實施越級后送。

第三級是戰區醫院治療層級（層級3）。該層級通常是能收治所有類型傷病員的一級救治機構，如同一所完整的醫院，有足夠的資源實施復蘇、外科手術，完成術后治療。這是對層級2 的一種拓展，不能經受長途后送的傷病員，可以被送往這一級機構進行手術。層級3 一般由野戰醫院承擔，其工作職責中不包含醫療后送工作。海軍陸戰隊的醫療后送鏈中并沒有此層級。

第四級是確定性救護層級（層級4）。執行者是位于美國本土的醫院，以及美軍海外基地內的救治機構。其通常作為醫療后送鏈的末端，如果沒有特殊情況，傷病員不會被繼續后送，而是在這類機構中完成全部治療。對海軍陸戰隊的傷病員而言，完成其確定性治療的機構可以不是海軍陸戰隊或海軍的醫療機構。只要實施后送的需求是由層級2 高級人員提出的，海軍陸戰隊的傷病員就有可能被安排到任何一家可以承擔層級4 的醫療機構。

2 海軍陸戰隊的傷病員后送鏈

既往以陸軍為主體保障對象的醫療后送（medical evacu?ation，MEDEVAC）概念，在美軍軍語中是指利用專業后送平臺將傷病員從受傷地點送往醫療機構或在兩級醫療機構之間實施的后送活動，以及在途中于專業后送平臺上實施的救治活動。而由非專業平臺執行的活動，常被稱為傷病員后送（casualty evacuation，CASEVAC）。以上2 個概念與我軍的醫療后送概念存在很大差異［2］，都不屬于醫療救治的范疇。在《聯合衛勤》中，美軍使用了一個更加直觀的概念。他們將傷病員單純在空間中的位置變化統稱為患者移動，用于統一表示傷病員在醫療后送鏈中的轉運過程。完成患者移動的工作，既可以是規范化的專業MEDEVAC，也可以是單純的CASEVAC，同時還包括了空運醫療后送（aeromedical evacua?tion，AE）。雖然專業的途中醫療救護不是必須的，但在資源允許且傷病員有切實需求的情況下，應當盡可能地提供MEDEVAC 而非CASEVAC。

圖1 顯示了美海軍陸戰隊完整的傷病員后送路徑。處于起點位置的是自救互救，用于完成FRC 層級1 的大部分工作。雖然每支海軍陸戰隊中都至少有一名學過基礎急救課程、接受過創傷救護訓練的戰斗救生員，但他不屬于專業醫療人員，只相當于我軍衛生戰士的角色，所以，海軍陸戰隊傷病員的自救互救工作通常沒有專業醫療人員的介入。戰斗救生員只能負責在專業醫療人員到達之前提供強化急救措施，但沒有提出后送需求的權力。美國海軍陸戰隊在戰時往往采取戰斗編組形式，由地面戰斗單元、航空戰斗單元和后勤戰斗單元規模不等的陸空特遣部隊參與作戰。如果地面戰斗單元中的一線部隊可以得到航空戰斗單元下屬航空聯隊的支持，聯隊中的支援中隊衛勤人員也可以擔負起層級1 的職責。完成自救互救的傷病員在被送往專業救治隊伍之前，絕大多數都會得到海軍看護兵的救護。看護兵相當于我軍的衛生員，編制在醫療排中的看護兵，戰時會被分配到每個戰斗隊伍之中，承接自救互救之后的救護工作。在前線為海軍陸戰隊隊員提供救護的相關人員也可能來自營/連救護站。如果一線戰斗隊伍沒有配備衛生力量，則團一級的衛生力量可以前出進行保障。

圖1 美海軍陸戰隊傷病員后送鏈

可以為海軍陸戰隊傷病員執行層級2 高級人員職責的單元較多，包括前沿復蘇外科系統、休克創傷排以及衛生營、手術連等專業醫療隊伍。與美國陸軍的前沿外科手術隊相似，美國海軍陸戰隊的前沿復蘇外科系統（forward resuscita?tive surgery system，FRSS）是可以獨立開展手術的最小單元，其最多可以承擔18 名傷病員的全類型創傷救護任務，包括傷病員分類、高級創傷生命支持等，是海軍陸戰隊在登陸作戰一線實施復蘇治療的主要力量。FRSS 留置傷病員的時間不能超過4 h，一旦條件允許，就應當盡快實施MEDEVAC。休克創傷排（shock trauma platoon，STP）是為陸空特遣部隊中除后勤戰斗單元外其他戰斗單元的傷病員提供直接保障的專業醫療隊伍，其可以根據衛勤預案進行提前部署，幫助營救護站減輕救護壓力，接收經營救護站處置過的傷病員，使其有機會更加靠近一線部隊。STP 有時也會被部署到前沿復蘇外科系統附近，為其提供傷病員的術前或術后救護。與上述2 種更具有機動衛勤力量屬性的專業醫療隊伍不同，衛生營是美國海軍陸戰隊傷病員醫療后送鏈中唯一能承擔層級2 全部職責的正規力量。美國海軍陸戰隊現有4 個衛生營，一營和三營配屬于太平洋艦隊陸戰隊的第一陸戰師和第三遠征部隊，二營配屬于大西洋艦隊陸戰隊的第二遠征部隊，四營配屬于作為后備力量的第四陸戰師。在戰場上，衛生營接受后勤戰斗單元的指揮。既設有營指揮部，也下設了專業的勤務連。除交通、藥材等下屬勤務單元外，衛生營最核心的業務組織，是作為營直屬單位的2 個手術排。每一個直接服務于一線部隊的戰斗后勤營，往往都與一個手術連同時部署，以保障團一級的戰斗隊伍。戰斗后勤營可以為手術連提供電力、交通等勤務資源，手術連的任務則是充分利用自己下屬的4 個手術排接收FRSS、STP 后送來的傷病員，并臨時留置歸自己負責保障的一線部隊的傷病員。由于手術排可以提供傷病員的途中救護，衛生營和手術連都有能力實施MEDEVAC，將CASEVAC 至承擔層級4 職責的救治機構。

3 對我海軍陸戰隊的啟示與建議

3.1 應為我海軍陸戰隊籌建專業化的機動衛勤力量從美軍的配置情況來看，在海軍陸戰隊的前2 個救護層級中存在著FRSS、STP 等專門針對海軍或海軍陸戰隊的多種機動衛勤力量。當前我陸軍的前沿外科手術隊建設方興未艾，我海軍艦艇部隊的醫院船醫療隊、編隊救護所醫療隊等機動衛勤力量的訓練如火如荼，但專門針對海軍陸戰隊特殊作戰樣式和任務背景的機動衛勤力量建設工作尚未引起足夠的重視。在今后的建設中，我軍應借鑒美軍對普通海軍醫院看護兵進行強化培訓以適應陸戰隊需求、模仿陸軍前沿外科手術隊建設FRSS 的做法，對我海軍陸戰隊機動衛勤力量體系進行新的設計論證，加速醫療增援組織模塊的設計研究［3］，為建設目標、力量構成、編組模式等確立標準，切實增強對我海軍陸戰隊的衛勤綜合保障能力。

3.2 應為我海軍陸戰隊構建強協同的立體后送體系從美軍的后送層級來看，其海軍陸戰隊比常規的陸軍后送層級更少，越級后送的頻率更高，這說明美軍已經在實戰中認識到，海軍陸戰隊一旦發生傷病員，傷情、病情的嚴重程度更高，從受傷地點到后送鏈末端實施傷病員醫療后送的難度也更大。我軍已經初步完成了衛生連等專業衛勤隊伍的編制體制改革，但對聯合作戰衛勤協同的認識還有待加強，尤其是對衛勤保障從軍種向聯勤發展的跨域協同缺乏深層次的理解。海軍陸戰隊有其特殊性，只有依靠聯合指揮，基于每次具體的衛勤保障行動理順協同關系，利用空軍、陸軍等各軍種各類衛勤力量，有效組織，合理搭配，才能順利構建起符合陸戰隊傷病員醫療后送真實需求的立體后送體系。基于目前的發展水平，應先借助多方力量，以提高CASEVAC 能力為第一目標，以提高專業性MEDEVAC 能力為未來方向。

3.3 應為我海軍陸戰隊創建高標準的衛勤訓練課程從美國海軍陸戰隊對一線救治能力的要求來看，他們對陸戰隊傷病員救治有著更高的時效要求，對醫療后送平臺的途中救護工作也有著更高的質量要求。2015 年之前，美國海軍看護兵要先完成由美國陸軍負責訓練及考核的飛行軍醫課程，才有資格參加海軍陸戰隊的戰斗任務，在其傷病員管理層級中承擔層級1 的職責。多年來，該類課程的內容不斷拓展，目前已將能力標準提高到了重癥監護人員的水平［4］。雖然從2015 年開始至今海軍看護兵沒有對任何傷病員實施過空運醫療后送，培訓壓力已大幅下降，不再需要前往陸軍接受大規模培訓，但美國海軍寧愿改為由海軍自己提供相關課程，也要維持此類訓練［5］。顯然，他們非常重視以提高海軍陸戰隊保障能力為目標的衛勤訓練，即使短期內沒有現實需求也不允許停止訓練。我軍在不斷推進戰傷救護實戰化訓練的同時［6］，還要持續關注參與保障海軍陸戰隊的非建制性力量中的衛勤人員。他們雖然不屬于海軍陸戰隊編制，不在海軍陸戰隊所屬機構進行培訓，但必須接受標準更高、要求更嚴、時效性更強的衛勤訓練，時刻準備為我海軍陸戰隊提供高質量的衛勤保障。