周期性抗阻訓練聯合合理膳食對血液透析伴肌少癥患者生存質量的影響

韓梅，黃繼紅，許波

肌少癥是一種以骨骼肌減少、肌力減退、肌肉功能喪失為特征的退行性綜合征，不僅是老年群體高發疾病，同時也是血液透析治療過程中常見并發癥之一。研究調查發現，血液透析患者肌少癥發生率可達13.7%～73.5%，遠高于普通老年群體，且該疾病還會影響血液透析的治療進展和患者預后，故針對血液透析伴肌少癥患者開展護理干預尤為重要［1-2］。現階段，臨床針對該疾病的護理干預通常以營養管理和功能康復訓練為主，但由于傳統護理模式的系統性不足，導致其效果很難達到預期。合理膳食是一種以“一日三餐所提供的營養必須滿足人體生長、發育和各種生理、體力活動的需要”為基本內容的飲食理念，不僅可起到促進健康、預防疾病的作用，對疾病治療也可產生積極影響，目前，該理念在慢性疾病、婦科疾病患者的飲食管理中得到廣泛應用［3］。周期性抗阻訓練則是基于患者病情，以抗阻訓練為主要項目，周期性開展的康復訓練模式，相比傳統康復訓練更具系統性與目的性。本研究為尋求一種更有利于血液透析伴肌少癥患者身體狀態改善的護理干預模式，采取周期性抗阻訓練聯合合理膳食進行干預，并對其改善患者生存質量的效果進行研究分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇無錫聯勤保障部隊第九〇四醫院血液透析中心2016 年11 月至2021 年8 月收治的血液透析伴肌少癥患者82 例作為研究對象。納入標準：（1）成像技術診斷結果，符合國際肌少癥和衰弱研究會議（International Conference on Sarcopenia and Frailty Research，ICSFR）制定的《2018 ICSFR 國際臨床實踐指南：肌少癥的篩查、診斷和管理》［4］中肌少癥相關診斷標準；（2）年齡18～70 歲；（3）穩定透析時間≥3 個月，預計生存期≥3 個月；（4）未伴嚴重并發癥，生命體征平穩；（5）肌肉有明顯收縮，肌力水平≥3 級；（6）家屬知情，自愿參與，簽署知情同意書。排除標準：（1）糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等其他慢性疾病引起的肌少癥；（2）伴嚴重心腦血管疾病或免疫系統功能障礙；（3）伴惡性腫瘤或血液系統疾病；（4）患病前伴焦慮、抑郁、狂躁等精神心理癥狀；（5）3 個月內有出血或感染記錄；（6）伴失明、失聰、失語等感官功能障礙；（7）伴骨質疏松、外傷等引起的肢體功能障礙；（8）近6 個月內接受過類似康復訓練或飲食管理。采用數字表法隨機將患者分為2 組，每組各41 例。對照組：男性22 例，女性19 例；年齡50～68 歲［（57.07 ± 4.13）歲］；體重指數（body mass index，BMI）15.90～22.52（20.02± 1.46）；病程1～3 個月［（2.56 ± 0.55）個月］；基礎疾病方面急性腎損傷16 例，慢性腎衰竭25 例。觀察組：男性21 例，女性20 例；年齡47～67 歲［（55.56 ± 4.75）歲］；BMI 16.93～22.88（19.92 ±1.37）；病程1～4 個月［（2.63 ± 0.66）個月］；基礎疾病方面急性腎損傷18 例，慢性腎衰竭23 例。2 組患者基線資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 實施常規護理+合理膳食。（1）常規護理：強化病情監控和風險評估，加強并發癥預防與管理；根據患者受教育程度，選擇合適方式為其開展健康教育，強調并發癥自我管理和遵醫用藥；利用專用精神心理疾病篩查量表評估患者心理狀態，對于存在負性情緒者，結合其主要心理影響因素予以心理支持；鼓勵患者居家期間主動參加室內外活動，活動內容視患者個人喜好和病情而定。（2）合理膳食：組織患者及其家屬參加合理膳食健康講座，據此使其明確血液透析期間合理膳食的重要作用。血液透析期間，叮囑患者嚴格遵循高蛋白<1.2 g/（kg·d）、高熱量<146.5 J/（kg·d）的飲食原則，攝入以牛奶、雞蛋、瘦肉等優質蛋白含量豐富的食物，及谷類、薯類、雜豆等糖類含量豐富的食物，根據患者血管鈣化情況，適當增加富含鈣、維生素D3及維生素C 的食物攝入，另叮囑患者日常飲食必須低鈉、低鉀、低磷，故需嚴格控制患者食用鹽攝入量（<5 g/d）的同時，限制香菇、芹菜、花菜等高鉀類食物和香腸、奶茶、可樂等高磷類食物的攝入，并將飲食量控制在1 000 ml/d 以內。叮囑患者每3 周到院進行1 次營養狀態檢查，檢查指標包括血清白蛋白、細胞外水分率、人體微量元素等，并根據檢查結果和患者病情，對其飲食結構進行適當調整。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上，實施周期性抗阻訓練，內容包括：（1）訓練器械準備：沙袋（規格：1、2、3、5、8、12 lb；1 lb=453.592 g），啞鈴（規格：1、2、3、5、8、12 lb），杠鈴（規格：30、40、55 lb），家用折疊走步機（型號：510，廠家：東莞貝德拉）。（2）視頻錄制與動作講解：在護士指導下，由護士進行周期性抗阻訓練視頻的錄制，視頻中做到邊演示動作，邊講解訓練要點，要求演示護士動作準確、語言清晰。將訓練視頻以微信形式單獨發送給每位患者，另以一對一教學形式，由護士結合視頻內容對患者進行訓練動作指導，講解結束后，叮囑患者重復相關訓練動作，護士及時指出患者錯誤之處，以便其及時改正。（3）周期性訓練：待患者熟練掌握動作步驟和訓練要點時，即可開始周期性抗阻訓練，該訓練共包括13 個訓練項目，除“負重體操”于第3 周期開展外，“平板臥推”“背部伸展”“反向飛鳥”等其余訓練項目均為第1～3 周期開展。訓練前，依照公式［運動強度=（220?年齡）×（75%～85%）］計算患者運動強度，據此確定適合患者的訓練器械規格，訓練項目、要點及頻次見表1。每個訓練周期為期4 周，總計12 周，訓練頻率3 次/周，均于血液透析治療開始2 h 前完成。（4）訓練安全管理：訓練過程中，護士全程觀察患者生命體征，出現面色蒼白、過度出汗、心率超過最大運動心率者，需立即停止訓練，并由主治醫師對其進行相應檢查與處理，另根據患者病情評估結果，重新設定運動強度；全程監督患者訓練動作的規范性，必要時予以糾正，避免動作不當引起關節或肌肉損傷；進行“斜坡步行”訓練前，由護士協助患者佩戴防跌落腰帶，避免患者訓練中不慎后仰受傷，且嚴格管理康復室中訓練器械，避免造成機械損傷。

表1 周期性抗阻訓練具體內容

1.2.3 質量控制 醫護人員通過組織患者添加微信群的方式，叮囑患者或其家屬定時在微信群中匯報當日身體狀態、飲食、用藥及活動情況，未及時匯報或虛報者，先通過線上交流查明原因，結合調查結果采取相應措施，如果該問題依然未得到解決，則需2 名醫護人員（包括1 名心理咨詢師或擁有心理咨詢師資格證的護士）主動上門與患者進行面對面溝通，并在家屬協助下解決具體問題。護士長不定期抽查護士護理任務執行情況，對于未依照相關標準執行護理任務的護士，予以批評，反之予以鼓勵。居家期間，患者及其家屬可隨時通過微信群提出問題，再由護士進行線上指導，并叮囑患者及其家屬，一旦發生不良事件，應立即聯系醫護人員，經線上指導依然未能解決者，需立即到院做進一步檢查和處理。

1.3 觀察指標

（1）肌力水平。選用英國醫學研究委員會［5］（Medical Research Council，MRC）編制的肌力評定法評估患者上下肢肌力水平，該法將肌力分為6 個等級（0 級=無肌肉收縮跡象，1 級=有肌肉收縮，無關節活動，2 級=不抗重力但可實現關節全范圍活動，3 級=能抗重力且可實現關節全范圍活動，4 級=有關節活動且可抵抗重力和阻力，5 級=全范圍關節活動且可抵抗重力和阻力），根據等級賦予相應分值，評分越高，代表患者肌力水平越高。（2）生存質量。選用Beaudart 等［6］編制、Le 等［7］譯制的中文版肌肉衰減癥專用生活質量量表（sarcopenia quality of life，SarQoL?）評價患者生存質量，該量表涉及身心健康（8 個條目）、運動能力（9 個條目）、身體成分（3 個條目）、功能表現（14 個條目）、日常活動（15 個條目）、休閑活動（2 個條目）、擔憂程度（4 個條目）7 個領域，應用Likert 4 級評分（1=經常，2=有時，3=很少，4=從不），另經公式計算獲取總分（25～100 分），評分越高，代表患者生存質量越高，該量表信效度良好，Cronbach’s α=0.867。

1.4 資料收集方法

于入組時和干預12 周后組織患者參加肌力水平評估及SarQoL?量表填寫，測試及填寫前，由護士告知患者相關注意事項。測試和量表填寫結束后，由護士對相關資料進行統計整合。

1.5 統計學處理

選用MedCalc 19.6 處理與分析數據。通過Kolmogorov?Smirnov 檢驗測試數據是否符合正態分布，符合正態分布的計量資料用±s表示，組內行配對t檢驗，組間行獨立t檢驗；不符合正態分布的計量資料用中位數和四分位數［M（P25，P75）］表示，組內行Wilcoxon 配對檢驗，組間行Mann?WhitneyU檢驗；計數資料用百分比（%）表示，行χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組與對照組患者肌力水平比較

入組時，2 組患者上、下肢MRC 差異無統計學意義（P>0.05）；干預12 周后，對照組上肢MRC 較入組時明顯提高，觀察組上、下肢MRC 均較入組時明顯提高（P<0.05），且觀察組上、下肢MRC 均高于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 觀察組與對照組患者入組時和干預12 周后MRC 比較［級，M（P25，P75）］

2.2 觀察組與對照組患者生存質量比較

入組時，2 組患者SarQoL?各領域評分及總分比較差異均無統計學意義（P>0.05）；干預12 周后，對照組SarQoL?中運動能力領域評分較入組時明顯降低，功能表現和休閑活動領域評分較入組時明顯提高，觀察組SarQoL?各領域評分及總分較入組時均明顯提高（P<0.05），且觀察組SarQoL?各領域評分及總分均高于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 觀察組與對照組患者入組時和干預12 周后SarQoL?比較（分，± s）

表3 觀察組與對照組患者入組時和干預12 周后SarQoL?比較（分，± s）

注：與入組時比較aP<0.05，與對照組比較bP<0.05；SarQoL?為肌肉衰減癥專用生活質量量表

組別對照組總分60.08 ± 10.54 59.22 ± 11.92a 58.47 ± 8.18 66.01 ± 7.17 ab例數41觀察組41時間入組時干預12 周后入組時干預12 周后身心健康19.63 ± 3.49 18.80 ± 4.40a 19.27 ± 1.75 21.20 ± 1.82ab運動能力22.88 ± 4.61 21.63 ± 5.57a 21.27 ± 2.94 24.44 ± 2.88 ab身體成分7.29 ± 1.97 7.10 ± 2.33a 7.20 ± 1.17 8.22 ± 0.91 ab功能表現30.80 ± 5.42 32.00 ± 5.56a 30.44 ± 4.61 34.32 ± 3.10 ab日常活動36.54 ± 5.80 35.59 ± 6.73a 35.37 ± 6.06 38.54 ± 5.04 ab休閑活動5.05 ± 0.97 5.20 ± 1.08a 4.95 ± 0.97 6.51 ± 1.14 ab擔憂程度9.98 ± 1.25 9.98 ± 1.13a 10.15 ± 0.82 12.00 ± 1.22 ab

3 討論

血液透析是一種對人體消耗相對較大的治療方法，其分解代謝效應常會導致人體肌肉蛋白質浪費，且多數血液透析患者常伴慢性炎癥，更有甚者還可引起代謝性酸中毒，從而增加機體對蛋白質的消耗，加上患者擔心病情加重，過度限制飲食而無法及時獲取充足營養，最終則導致其出現營養不良、肌肉萎縮、肌力下降等嚴重并發癥［8］。臨床研究指出，血液透析治療期間強調飲食管理和均衡營養，可在促進患者飲食管理行為的同時，調節患者鈣磷吸收和營養狀態［9］。合理膳食作為健康四大基石之一［10］，將體質養生、營養互補、吃動平衡、因時制宜作為主要觀念，臨床實踐中，合理膳食可根據患者病情制定更加合理的日常飲食方案，從而保證患者營養攝入充足。

研究發現，抗阻訓練能通過激活哺乳動物雷帕霉素靶蛋白、胞內磷脂酰肌醇激酶、蛋白激酶B 等對骨骼肌的生長、增殖與新陳代謝相關的信號通路，促進肌肉耗氧量和肌肉毛細血管含量的增加，進而誘導機體肌肉蛋白質合成及骨骼肌質量和功能優化等［11］。本研究在合理膳食的基礎上，針對血液透析伴肌少癥患者開展周期性抗阻訓練，其不同于普通抗阻訓練，前者不僅嚴格遵循循序漸進理念，而且在訓練部位方面更具全面性，從上肢到下肢，從胸腹到脊背。此外，訓練項目中還特別增加負重體操訓練，在增強機體肌肉含量的同時，還可有效提升患者肢體的協調性，更有助于機體肌肉功能的有效改善。從微觀角度上講，系統性和周期性的抗阻訓練還能有效提高機體骨骼肌線粒體氧化酶活性和毛細血管密度，并促進機體內Ⅰ型肌纖維數量的增加，最終實現骨骼肌力量和耐力的提升。干預12 周后，對照組上肢MRC 較入組時明顯提高，觀察組上、下肢MRC 均較入組時明顯提高，且觀察組上、下肢MRC 均高于對照組，表明聯合開展周期性抗阻訓練和合理膳食，更有利于機體肌力水平的恢復，與唐微等［12］研究結果一致。本研究結果顯示，干預12 周后，對照組SarQoL?中運動能力領域評分低于入組時，功能表現和休閑活動領域評分高于入組時，而觀察組SarQoL?各領域評分均較入組時有顯著提高，且觀察組SarQoL?各領域評分均高于對照組，可見周期性抗阻訓練聯合合理膳食能有效改善患者營養狀態和骨骼肌力量與功能，可促進其日常生存技巧有效提高，加上良好的營養狀態更有助于血液透析治療進展，患者病情得到有效控制，從而可避免患者生存質量的持續下降。

綜上所述，在血液透析伴肌少癥患者治療期間，開展周期性抗阻訓練聯合合理膳食，能促進患者機體營養狀態和肌力水平的有效改善，對提高患者生存質量也具有重要意義。