醫護一體化模式治療手外傷慢性創面的療效觀察

龍黎，徐一溪，劉會玲

慢性難愈性創面也稱為慢性創面，是指由多種原因造成的治療1 個月以上仍未愈合或仍無愈合傾向的創面。隨著我國社會經濟的全面發展，工農業生產導致手外傷患者數量逐年增加，嚴重手外傷因組織損傷重，部分組織壞死形成的慢性創面，尤其患者合并基礎疾病時，治療涉及多學科，周期長，難度大，給患者造成長期的痛苦及嚴重的經濟負擔，是目前臨床工作中急需解決的現實問題［1-2］。2006 年初海軍第九七一醫院開展了慢性創面治療工作，積累了一些臨床經驗，于2015 年3 月組建醫護一體化慢性創面治療小組，并開設門診，逐漸形成了一套系統的診治方法。2015 年3 月至2020 年10 月，創面治療小組應用中西醫結合方法治療了手外傷慢性創面患者576 例，臨床療效良好。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015 年3 月至2020 年10 月在醫護一體化模式下經中西醫結合方法治療的手外傷慢性創面患者576 例作為試驗組，其中男性432 例，女性144 例，年齡17～71 歲，平均36.6 歲。致傷原因：機器擠傷312 例，壓面機傷96 例，車禍傷77 例，熱壓傷35 例，重物壓砸傷21 例，燒燙傷18 例，電鋸電刨傷17 例。創面部位：手指159 例，手掌131 例，手背147 例，前臂及上臂139 例。創面大?。鹤钚? cm×3 cm，最大5 cm×7 cm。創面形成原因：手外傷合并有骨折、肌腱斷裂、血管神經損傷等，經清創，骨折固定，肌腱、血管、神經修復，植皮或皮瓣覆蓋多次手術治療后，仍殘留有局部皮膚壞死或創面。同期隨機抽取在海軍第九七一醫院就醫的慢性創面手外傷患者90 例作為對照組，其中男性63 例，女性27 例，年齡20～75 歲，平均39.7 歲。致傷原因：機器擠傷例52 例，車禍傷25 例，熱壓傷5 例，重物壓砸傷5 例，燒燙傷3 例。創面部位：手指61 例，手掌12 例，手背9 例，前臂及上臂8 例。創面大?。鹤钚? cm×3 cm，最大6 cm×8 cm。創面形成原因：外傷后經清創組織修復、植皮或皮瓣覆蓋等多次手術治療后，仍殘留有局部皮膚壞死或創面。納入標準：（1）創面為各種手外傷所致；（2）經過臨床1 個月治療仍有未愈合的創面，因同時伴有局部炎癥滲出、部分組織壞死等，暫時不適合手術治療或多次手術后仍未愈合；（3）手外傷后慢性創面患者，手術依從性差，拒絕手術治療，要求換藥治療；（4）全身情況良好，感染被控制，基礎疾病穩定的患者。排除標準：（1）糖尿病、褥瘡等慢性病引起的創面；（2）復合性創傷未經專科正規治療者；（3）患有嚴重心、肝、腎功能不全的患者；（4）不能定期接受治療，隨訪中斷或失訪的患者。2 組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 醫護一體化創面治療小組構成及分工 通過循證和專家論證，醫護一體化慢性創面治療小組由醫療專家、高年資住院醫師、傷口治療師及臨床護師組成，其中醫療專家由外科副主任醫師或高年資主治醫師擔任，傷口治療師由副主任護師或高年資主管護師兼任，且具有省級以上?？瀑Y格證書。醫療專家負責患者治療過程中病情整體評估、技術操作指導、組織多學科協作治療［3］（multi?disciplin?ary treatment，MDT），包括相關基礎疾病治療、手術干預、組織?？茣\等，住院醫師協助醫療專家完成上述診療工作。傷口治療師和醫療專家共同完成手外傷患者慢性創面評估和治療方案的制定，其中包括暫時不需要手術治療的住院患者轉為慢創門診治療、需要手術干預的慢創門診患者安排住院手術。傷口治療師負責清創、創面治療等操作，臨床護師負責患者的健康教育、診療記錄、微信聯絡與指導、個案收集和整理等工作。創面治療小組構成見表1。

表1 醫護一體化慢性創面治療小組人員結構

1.2.2 創面治療 試驗組：醫護一體化治療小組根據每個患者創面情況及分泌物的量制定治療方案，確定是隔天換藥或每天換藥。創面治療程序：先用生理鹽水沖洗，盡量避免使用酒精、碘伏等消毒劑，可適當使用苯扎溴銨沖洗，沖洗干凈后進行保守性清創，無需手術清創，用剪刀“溫和式（逐次遞進）”剪除無血供、無彈性壞死組織及殘留異物、細菌生物膜等，健康組織予以保留。每次換藥時都清除一部分污染失活組織，清創時修剪至創面少量滲血為宜，逐漸成為清潔創面；換藥清創完畢，再次沖洗創面，最后使用巴氏愈膚膏（主要成分為藏紅花、黃連、黃柏、黃芩、凡士林、羊毛脂、甘油、茶油等）外敷［4-5］，直至創面完全愈合。對照組：由手外科醫師管理，予以常規外科清創、換藥治療，至創面完全愈合。2 組患者未予以其他輔助性治療手段，如高壓氧、富血小板血漿等治療［6-8］。

1.2.3 外科手術干預 試驗組：經慢性創面治療小組治療的部分患者，在連續3 個月（90 d）治療期內，轉為新鮮創面，根據患者愿意，由醫護一體化小組外科專家組織評估，適合施行植皮或皮瓣手術治療的，則由外科醫生安排轉入手術治療。對照組：在連續3 個月（90 d）治療期內，由手外科醫師根據常規外科清創、換藥治療后病情及患者意愿實施必要的手術治療。

1.3 評價指標

以連續3 個月（90 d）為治療觀察周期。（1）創面愈合標準：創面完全由上皮組織覆蓋，觀察期內無再次形成創面、竇道、無嚴重瘢痕增生等。（2）記錄治療觀察周期內創面愈合例數，及治療過程中實施外科手術干預例數；計算患者治療觀察周期內的傷口愈合率和手術干預率。傷口愈合率=（傷口愈合例數/治療患者總例數）×100%；手術干預率=（手術干預例數/治療患者總例數）×100%［9］。（3）隨訪觀察用藥不良反應及手術并發癥，觀察時間為自創面愈合后的1 至3 個月。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0 軟件進行統計分析，計數資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

試驗組576 例患者，在3 個月（90 d）的觀察期內，達到愈合標準有529 例，愈合率91.84%，治療過程中部分患者經醫療專家評估后轉入外科進行手術干預，共63 例，干預率10.94%，術后創面全部愈合。對照組90 例患者，75 例達到愈合標準，愈合率83.33%，實施手術干預60 例，手術干預率66.67%，術后創面全部愈合。試驗組與對照組創面愈合率比較差異無統計學意義（P>0.05）。試驗組手術干預率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）。試驗組與對照組患者自創面愈合后，經觀察隨訪1 至3 個月，未發現明顯用藥不良反應及手術并發癥。

3 典型病例

患者，男性，34 歲，左手被皮帶輪擠傷致2～5指末節完全離斷（圖1A），于受傷后10 h 清創再植術，術后再植指發生局部皮膚軟組織壞死，予以常規外科換藥、清創治療后創面難愈合，逐漸形成慢性創面，術后21 d 轉至慢性創面治療門診（圖1B），經中西醫結合治療，換藥、保守性清創、巴氏愈膚膏外敷治療35 d，再植指創面愈合（圖1C～F）。

圖1 手外傷患者患處治療過程

4 討論

海軍第九七一醫院于2006 年開展慢性創面治療以來，主要由臨床護師及創面治療師完成一般檢查、局部處理、資料收集、健康宣教和隨訪等工作，但患者的創面相關基礎疾病診治仍需在多個?？凭驮\，難以獲得最佳診療方案和就診體驗。自2015 年海軍第九七一醫院創立醫護一體化創面治療門診后，明確了醫護分工及診療流程，外科醫生評估傷情，參與制定治療方案，協助聯系?？圃\治基礎疾病，傷口治療師實施創面治療，臨床護師負責患者的健康教育、診療記錄、聯絡隨訪、個案收集和整理等工作，充分發揮醫護團隊的專業特長，對常規外科治療難愈合的慢性創面，取得了良好的療效。

以往對于嚴重手外傷術后皮膚、軟組織壞死伴肌腱、指掌骨等深部組織外露所形成的復雜創面，海軍第九七一醫院外科醫師多通過反復換藥和清創手術治療，卻較難獲得預期療效［10］。有國內文獻［11-14］報道，中藥膏劑應用于慢性創面治療療效顯著，具有局部活血化瘀、改善微循環、保持傷口濕潤、抗炎消腫、促進壞死組織液化及肉芽組織生長等作用。海軍第九七一醫院通過中西醫結合方法治療慢性創面，經大量病例證實創面愈合率良好，且對照傳統外科治療，明顯降低了手術干預率，觀察隨訪的患者中未發現明顯不良事件，治療安全可靠。

海軍第九七一醫院經驗認為，對常規外科治療后的難愈合慢性創面，轉入醫護一體化模式下應用中西醫結合方法治療，不僅能取得良好療效，還降低了手術干預率，同時縮短住院時間、降低醫療成本，是未來慢性創面管理治療的良好解決方案［15］，值得臨床推廣。