內鏡下高頻電切除聯合殘端套扎治療帶蒂息肉臨床研究

姜平，黃秀江，楊紅靜

黔東南苗族侗族自治州人民醫院內鏡中心，貴州黔東南苗族侗族自治州 556000

結直腸息肉與結直腸癌（colorectal cancer,CRC）的發生關系密切，早期對結直腸息肉行內鏡下治療可以降低CRC 的發生率與病死率[1]。目前，內鏡下切除是主要治療方法，內鏡下治療包括內鏡下高頻電凝電切術、尼龍繩息肉蒂部結扎術、息肉殘端鈦夾封閉術、內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection, EMR）、內鏡下黏膜剝離術（endoscopic mucosal dissection, ESD）等[2]。對于直徑≥10 mm 帶蒂息肉，傳統的內鏡切除方式容易發生出血、穿孔和感染等不良事件[3-4]。為此，黔東南苗族侗族自治州人民醫院內鏡中心應用內鏡下高頻電圈套切除聯合息肉殘端橡皮圈套扎技術，以更加有效、安全、簡便地完成結直腸直徑≥10 mm 帶蒂息肉切除治療。本研究選取2022 年1 月—2023 年1月本院住院患者80 例，分析此技術治療結直腸直徑10~35 mm 帶蒂息肉的臨床數據，初步評估此技術的安全性和有效性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院住院患者80 例，隨機數表法分為兩組，各40 例。觀察組中男27 例，女13 例；年齡1~88歲，平均（44.37±7.26）歲；其中直腸息肉27 例，乙狀結腸息肉9 例，降結腸息肉3 例，橫結腸息肉1 例；其中10~20 mm 有16 例，20 mm<直徑≤35 mm 有24例。對照組中男26 例，女14 例；年齡1~88 歲，平均（44.50±7.14）歲；其中直腸息肉26 例，乙狀結腸息肉8 例，降結腸息肉4 例，橫結腸息肉2 例；其中直徑≥10~20 mm 有17 例，20 mm<直徑≤35 mm 有23 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究通過醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 診斷標準

診斷標準：結直腸息肉日本山田分型，Ⅰ型：星丘狀；Ⅱ型：呈半球狀；Ⅲ型：呈類球形，隆起的起始部略小，形成亞蒂；Ⅳ型：呈球形，隆起的起始部有明顯的蒂部。結直腸息肉直徑大小分類:微小息肉（1~<6 mm）、小息肉（6~<10 mm）、大息肉（≥10 mm）[4]。

1.3 納入與排除標準

納入標準：符合結腸息肉帶蒂息肉的診斷標準；山田Ⅲ、Ⅳ型；直徑10~35 mm。排除標準：腸鏡檢查檢查有結腸直腸癌患者；合并有凝血功能障礙的患者；由于智力或行為障礙不能給予充分知情同意者；納入后未按研究方案規定治療的需剔除；依從性差、發生嚴重不良事件、特殊生理變化等不宜繼續接受研究或自行退出未完成整個療程而影響療效或安全性判斷的病例均為脫落病例。

1.4 方法

1.4.1 對照組 高頻電圈套切除，予鈦夾夾閉創面或尼龍繩預先結扎息肉根部：術前口服聚乙二醇電解質散、二甲基硅油進行腸道準備，患者手術前行血常規及凝血項目檢查。患者取左側臥位，經腸鏡檢查確定患者息肉位置、數量及大小，根據息肉大小形態決定使用鈦夾或尼龍繩：如使用鈦夾，先經內鏡下高頻電圈套切除，息肉殘端子鈦夾夾閉創面，如使用尼龍繩，先予尼龍繩套扎息肉根部，在經內鏡下高頻電圈套切除，將息肉從腸道內取出，息肉標本回收送病理檢查。

1.4.2 觀察組 高頻電圈套切除，予橡皮圈套扎息肉殘端。器械與材料：內鏡選擇日本PENTAX 公司電子胃鏡i7000EG29-i10（內鏡先端部外徑9.8 mm），套扎器選擇日本秋田住友電木株式會社空氣驅動內鏡套扎器MD-48709U（適用內窺鏡外徑9~10.5 m），高頻電發生器使用德國ERBE-200，圈套器選擇南微醫學科技股份有限公司次性電圈套器MITNPFS-36/23。治療方法：術前口服聚乙二醇電解質散、二甲基硅油進行腸道準備，患者手術前行血常規及凝血項目檢查。患者取左側臥位，經腸鏡檢查確定患者息肉位置、數量及大小。治療時更換與套扎器相匹配的內鏡，內鏡前端安裝空氣驅動單發套扎器，將息肉調節至視野的右下方（靠近活檢管道方位），內鏡活檢鉗道插入一次性圈套器圈套息肉蒂部行高頻電切除，將套扎器套筒對準息肉殘端黏膜持續負壓吸引，黏膜進入套筒直到觀察到全屏“粉色或紅色征”，快速推送注射器注入空氣，空氣驅動釋放套扎環。松開內鏡的負壓吸引，送入少量空氣后推進內鏡少許，使被套扎的黏膜從套筒中出來，確認已將息肉殘端及周邊正常組織套在橡皮圈內。用圈套器圈套或套扎器負壓吸引將息肉從腸道內取出，息肉標本回收送病理檢查。術后處理：術后避免過早劇烈活動、進食高纖維食物及用力排便，便秘患者可使用緩瀉劑。注意控制血壓，糖尿病患者禁食期注意補液用藥。

1.5 觀察指標

完整切除率：標準為術中肉眼判斷創面邊緣未殘留息肉組織[5]。圍術期指標：包括手術時長（指治療開始至結束的總時長）、術中出血止血時長（出血開始至出血停止），術中出血量。術后并發癥：遲發型出血、遲發型穿孔、術后感染電凝綜合征及術中穿孔。遲發型出血的診斷標準:在24 h~14 d 內出現創面出血；穿孔診斷:腹痛，腹膜刺激征陽性，腹部平片有游離氣體[6]。術后隨訪：術后隨訪1~2 個月，切除位置有無復發情況。

1.6 統計方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件分析數據，符合正態分布的計量資料以（）表示，行t檢驗，計數資料用例(n)和率表示，行χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者完整切除率、圍術期指標比較

兩組患者的完整切除率分別為97.50%（39/40）、95.00%（38/40），術中出血率分別為20.00%（8/40）、17.50%（7/40），兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.000、0.082，P>0.05）。觀察組患者的術中出血量少于對照組，手術時間、術中止血時間均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），兩組息肉中位直徑比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍術期指標比較()

表1 兩組患者圍術期指標比較()

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2.2 兩組患者術中術后不良事件比較

觀察組患者術中術后不良事件發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者術中術后不良事件比較

2.3 兩組患者術后隨訪結果比較

術后隨訪，觀察組創面瘢痕形成，未見復發，對照組其中有2 例創面黏膜增生，差異有統計學意義（χ2=0.513，P<0.05）。

3 討論

目前應用最廣泛的息肉治療方法是內鏡下高頻電凝電切術，高頻電流通過電刀對組織產生凝固效應，但仍然會發生出血、穿孔、電凝綜合征和感染等不良事件。國外研究報道結直腸息肉直徑≥10 mm 是遲發性出血的獨立危險因素，原因可能是由于較大息肉血供較為豐富，傳統內鏡下高頻電圈套治療術中處理不當，易發生遲發性出血[7-8]。部分學者嘗試應用尼龍繩息肉蒂部結扎術、息肉殘端鈦夾封閉術、EMR、ESD 等方法，可以進一步減少息肉切除術中及術后不良事件[9-10]。尼龍繩息肉蒂部結扎方法對于長蒂息肉可有效阻斷息肉蒂部血供，在蒂部結扎上方實施高頻電圈套器切除息肉，是較為理想的治療方法；但對于亞蒂息肉尼龍繩結扎后，留給高頻電圈套的空間較小，導致息肉殘端電凝不充分或尼龍繩脫落導致息肉切除術后即刻出血或遲發性出血；若遇息肉頭端較大，因尼龍繩柔軟不易完整圈套并有效結扎息肉蒂部。息肉切除殘端使用鈦夾預防性夾閉創面有助于防止早期出血，但對于遲發性出血預防作用不強，可能與鈦夾不能完全有效的夾閉息肉殘端的血管有關。內鏡下黏膜切除術是黏膜下注射液體，應用圈套器進行病變切除，黏膜下注射可能方便息肉的圈套和減少腸壁黏膜下層熱損傷的深度，但沒能阻斷息肉殘端血管避免出血的發生。內鏡下黏膜剝離術可對直徑>20 mm 的病灶進行整塊切除，但ESD 術式復雜、手術時間較長、術者需一定的經驗，并有出血、穿孔等并發癥的風險[11-14]。

有研究表明，結直腸息肉的內鏡下切除應根據需要切除的目標病變的大小、形態、部位等綜合判斷，個體化地選擇最佳治療方法，從而將術中術后不良事件發生率（26.67%）降低至（6.67%）[15]。本研究結果表明，觀察組患者的術中出血量少于對照組，手術時間短于對照組，術中止血時長短于對照組（P<0.05）。觀察組患者的術中術后不良事件發生率5.000%（2/40）低于對照組25.00%（10/40）（P<0.05）。術后隨訪，觀察組創面瘢痕形成，未見復發，對照組其中有2 例創面黏膜增生（P<0.05），說明對于結直腸直徑≥10 mm 帶蒂息肉，內鏡下高頻電圈套切除聯合息肉殘端橡皮圈套扎技術可有效避免息肉切除術后出血、穿孔、電凝綜合征和感染等不良事件，有效、安全、簡便的治療方法。

綜上所述，針對結直腸息肉帶蒂（直徑10~35 mm），內鏡下高頻電圈套切除后息肉殘端以橡皮圈套扎治療，可快速簡便地切除息肉病變，并有效阻斷息肉殘端血管，避免息肉切除術后出血、穿孔、電凝綜合征和感染等不良事件，值得臨床推廣應用。