內(nèi)鏡下高頻電切除聯(lián)合殘端套扎治療帶蒂息肉臨床研究

姜平，黃秀江，楊紅靜

黔東南苗族侗族自治州人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心，貴州黔東南苗族侗族自治州 556000

結(jié)直腸息肉與結(jié)直腸癌（colorectal cancer,CRC）的發(fā)生關(guān)系密切，早期對結(jié)直腸息肉行內(nèi)鏡下治療可以降低CRC 的發(fā)生率與病死率[1]。目前，內(nèi)鏡下切除是主要治療方法，內(nèi)鏡下治療包括內(nèi)鏡下高頻電凝電切術(shù)、尼龍繩息肉蒂部結(jié)扎術(shù)、息肉殘端鈦夾封閉術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection, EMR）、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（endoscopic mucosal dissection, ESD）等[2]。對于直徑≥10 mm 帶蒂息肉，傳統(tǒng)的內(nèi)鏡切除方式容易發(fā)生出血、穿孔和感染等不良事件[3-4]。為此，黔東南苗族侗族自治州人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心應(yīng)用內(nèi)鏡下高頻電圈套切除聯(lián)合息肉殘端橡皮圈套扎技術(shù)，以更加有效、安全、簡便地完成結(jié)直腸直徑≥10 mm 帶蒂息肉切除治療。本研究選取2022 年1 月—2023 年1月本院住院患者80 例，分析此技術(shù)治療結(jié)直腸直徑10~35 mm 帶蒂息肉的臨床數(shù)據(jù)，初步評估此技術(shù)的安全性和有效性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院住院患者80 例，隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，各40 例。觀察組中男27 例，女13 例；年齡1~88歲，平均（44.37±7.26）歲；其中直腸息肉27 例，乙狀結(jié)腸息肉9 例，降結(jié)腸息肉3 例，橫結(jié)腸息肉1 例；其中10~20 mm 有16 例，20 mm<直徑≤35 mm 有24例。對照組中男26 例，女14 例；年齡1~88 歲，平均（44.50±7.14）歲；其中直腸息肉26 例，乙狀結(jié)腸息肉8 例，降結(jié)腸息肉4 例，橫結(jié)腸息肉2 例；其中直徑≥10~20 mm 有17 例，20 mm<直徑≤35 mm 有23 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)直腸息肉日本山田分型，Ⅰ型：星丘狀；Ⅱ型：呈半球狀；Ⅲ型：呈類球形，隆起的起始部略小，形成亞蒂；Ⅳ型：呈球形，隆起的起始部有明顯的蒂部。結(jié)直腸息肉直徑大小分類:微小息肉（1~<6 mm）、小息肉（6~<10 mm）、大息肉（≥10 mm）[4]。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合結(jié)腸息肉帶蒂息肉的診斷標(biāo)準(zhǔn)；山田Ⅲ、Ⅳ型；直徑10~35 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：腸鏡檢查檢查有結(jié)腸直腸癌患者；合并有凝血功能障礙的患者；由于智力或行為障礙不能給予充分知情同意者；納入后未按研究方案規(guī)定治療的需剔除；依從性差、發(fā)生嚴(yán)重不良事件、特殊生理變化等不宜繼續(xù)接受研究或自行退出未完成整個療程而影響療效或安全性判斷的病例均為脫落病例。

1.4 方法

1.4.1 對照組 高頻電圈套切除，予鈦夾夾閉創(chuàng)面或尼龍繩預(yù)先結(jié)扎息肉根部：術(shù)前口服聚乙二醇電解質(zhì)散、二甲基硅油進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，患者手術(shù)前行血常規(guī)及凝血項目檢查。患者取左側(cè)臥位，經(jīng)腸鏡檢查確定患者息肉位置、數(shù)量及大小，根據(jù)息肉大小形態(tài)決定使用鈦夾或尼龍繩：如使用鈦夾，先經(jīng)內(nèi)鏡下高頻電圈套切除，息肉殘端子鈦夾夾閉創(chuàng)面，如使用尼龍繩，先予尼龍繩套扎息肉根部，在經(jīng)內(nèi)鏡下高頻電圈套切除，將息肉從腸道內(nèi)取出，息肉標(biāo)本回收送病理檢查。

1.4.2 觀察組 高頻電圈套切除，予橡皮圈套扎息肉殘端。器械與材料：內(nèi)鏡選擇日本PENTAX 公司電子胃鏡i7000EG29-i10（內(nèi)鏡先端部外徑9.8 mm），套扎器選擇日本秋田住友電木株式會社空氣驅(qū)動內(nèi)鏡套扎器MD-48709U（適用內(nèi)窺鏡外徑9~10.5 m），高頻電發(fā)生器使用德國ERBE-200，圈套器選擇南微醫(yī)學(xué)科技股份有限公司次性電圈套器MITNPFS-36/23。治療方法：術(shù)前口服聚乙二醇電解質(zhì)散、二甲基硅油進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，患者手術(shù)前行血常規(guī)及凝血項目檢查。患者取左側(cè)臥位，經(jīng)腸鏡檢查確定患者息肉位置、數(shù)量及大小。治療時更換與套扎器相匹配的內(nèi)鏡，內(nèi)鏡前端安裝空氣驅(qū)動單發(fā)套扎器，將息肉調(diào)節(jié)至視野的右下方（靠近活檢管道方位），內(nèi)鏡活檢鉗道插入一次性圈套器圈套息肉蒂部行高頻電切除，將套扎器套筒對準(zhǔn)息肉殘端黏膜持續(xù)負(fù)壓吸引，黏膜進(jìn)入套筒直到觀察到全屏“粉色或紅色征”，快速推送注射器注入空氣，空氣驅(qū)動釋放套扎環(huán)。松開內(nèi)鏡的負(fù)壓吸引，送入少量空氣后推進(jìn)內(nèi)鏡少許，使被套扎的黏膜從套筒中出來，確認(rèn)已將息肉殘端及周邊正常組織套在橡皮圈內(nèi)。用圈套器圈套或套扎器負(fù)壓吸引將息肉從腸道內(nèi)取出，息肉標(biāo)本回收送病理檢查。術(shù)后處理：術(shù)后避免過早劇烈活動、進(jìn)食高纖維食物及用力排便，便秘患者可使用緩瀉劑。注意控制血壓，糖尿病患者禁食期注意補(bǔ)液用藥。

1.5 觀察指標(biāo)

完整切除率：標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)中肉眼判斷創(chuàng)面邊緣未殘留息肉組織[5]。圍術(shù)期指標(biāo)：包括手術(shù)時長（指治療開始至結(jié)束的總時長）、術(shù)中出血止血時長（出血開始至出血停止），術(shù)中出血量。術(shù)后并發(fā)癥：遲發(fā)型出血、遲發(fā)型穿孔、術(shù)后感染電凝綜合征及術(shù)中穿孔。遲發(fā)型出血的診斷標(biāo)準(zhǔn):在24 h~14 d 內(nèi)出現(xiàn)創(chuàng)面出血；穿孔診斷:腹痛，腹膜刺激征陽性，腹部平片有游離氣體[6]。術(shù)后隨訪：術(shù)后隨訪1~2 個月，切除位置有無復(fù)發(fā)情況。

1.6 統(tǒng)計方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，行t檢驗，計數(shù)資料用例(n)和率表示，行χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者完整切除率、圍術(shù)期指標(biāo)比較

兩組患者的完整切除率分別為97.50%（39/40）、95.00%（38/40），術(shù)中出血率分別為20.00%（8/40）、17.50%（7/40），兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.000、0.082，P>0.05）。觀察組患者的術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時間、術(shù)中止血時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組息肉中位直徑比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較()

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較()

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2.2 兩組患者術(shù)中術(shù)后不良事件比較

觀察組患者術(shù)中術(shù)后不良事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中術(shù)后不良事件比較

2.3 兩組患者術(shù)后隨訪結(jié)果比較

術(shù)后隨訪，觀察組創(chuàng)面瘢痕形成，未見復(fù)發(fā)，對照組其中有2 例創(chuàng)面黏膜增生，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.513，P<0.05）。

3 討論

目前應(yīng)用最廣泛的息肉治療方法是內(nèi)鏡下高頻電凝電切術(shù)，高頻電流通過電刀對組織產(chǎn)生凝固效應(yīng)，但仍然會發(fā)生出血、穿孔、電凝綜合征和感染等不良事件。國外研究報道結(jié)直腸息肉直徑≥10 mm 是遲發(fā)性出血的獨立危險因素，原因可能是由于較大息肉血供較為豐富，傳統(tǒng)內(nèi)鏡下高頻電圈套治療術(shù)中處理不當(dāng)，易發(fā)生遲發(fā)性出血[7-8]。部分學(xué)者嘗試應(yīng)用尼龍繩息肉蒂部結(jié)扎術(shù)、息肉殘端鈦夾封閉術(shù)、EMR、ESD 等方法，可以進(jìn)一步減少息肉切除術(shù)中及術(shù)后不良事件[9-10]。尼龍繩息肉蒂部結(jié)扎方法對于長蒂息肉可有效阻斷息肉蒂部血供，在蒂部結(jié)扎上方實施高頻電圈套器切除息肉，是較為理想的治療方法；但對于亞蒂息肉尼龍繩結(jié)扎后，留給高頻電圈套的空間較小，導(dǎo)致息肉殘端電凝不充分或尼龍繩脫落導(dǎo)致息肉切除術(shù)后即刻出血或遲發(fā)性出血；若遇息肉頭端較大，因尼龍繩柔軟不易完整圈套并有效結(jié)扎息肉蒂部。息肉切除殘端使用鈦夾預(yù)防性夾閉創(chuàng)面有助于防止早期出血，但對于遲發(fā)性出血預(yù)防作用不強(qiáng)，可能與鈦夾不能完全有效的夾閉息肉殘端的血管有關(guān)。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)是黏膜下注射液體，應(yīng)用圈套器進(jìn)行病變切除，黏膜下注射可能方便息肉的圈套和減少腸壁黏膜下層熱損傷的深度，但沒能阻斷息肉殘端血管避免出血的發(fā)生。內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)可對直徑>20 mm 的病灶進(jìn)行整塊切除，但ESD 術(shù)式復(fù)雜、手術(shù)時間較長、術(shù)者需一定的經(jīng)驗，并有出血、穿孔等并發(fā)癥的風(fēng)險[11-14]。

有研究表明，結(jié)直腸息肉的內(nèi)鏡下切除應(yīng)根據(jù)需要切除的目標(biāo)病變的大小、形態(tài)、部位等綜合判斷，個體化地選擇最佳治療方法，從而將術(shù)中術(shù)后不良事件發(fā)生率（26.67%）降低至（6.67%）[15]。本研究結(jié)果表明，觀察組患者的術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中止血時長短于對照組（P<0.05）。觀察組患者的術(shù)中術(shù)后不良事件發(fā)生率5.000%（2/40）低于對照組25.00%（10/40）（P<0.05）。術(shù)后隨訪，觀察組創(chuàng)面瘢痕形成，未見復(fù)發(fā)，對照組其中有2 例創(chuàng)面黏膜增生（P<0.05），說明對于結(jié)直腸直徑≥10 mm 帶蒂息肉，內(nèi)鏡下高頻電圈套切除聯(lián)合息肉殘端橡皮圈套扎技術(shù)可有效避免息肉切除術(shù)后出血、穿孔、電凝綜合征和感染等不良事件，有效、安全、簡便的治療方法。

綜上所述，針對結(jié)直腸息肉帶蒂（直徑10~35 mm），內(nèi)鏡下高頻電圈套切除后息肉殘端以橡皮圈套扎治療，可快速簡便地切除息肉病變，并有效阻斷息肉殘端血管，避免息肉切除術(shù)后出血、穿孔、電凝綜合征和感染等不良事件，值得臨床推廣應(yīng)用。