分診護士啟動綠色通道在急性心肌梗死患者中的應用

陳 燕,徐佳韻,張 華

(上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院 上海市201112)

心血管疾病發病率、致殘致死率均較高,且發病人群可包括全年齡段,不限性別,屬于全世界高度關注的公共衛生問題［1］。相關研究指出,近年來我國因心血管疾病死亡的居民日益增長,在所有死亡人口中,心血管疾病致死率約達40%,提示加強優化心血管疾病預防與治療管理工作十分緊急且重要［2］。急性冠狀動脈綜合征(ACS)是最常見的心血管疾病,ACS包括ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型心梗(NSTEMI)、不穩定心絞痛(UA),主要癥狀均為胸痛,起病急驟,治療時間窗口期短暫,部分患者常因治療不及時而死亡［3］。急診科胸痛中心是救治急危重患者的主要部門,患者入院后首先由分診護士迅速評估病情并決定優先處理順序,因此分診護士可直接影響整個急診科的運行效率［4］。胸痛中心綠色通道可節省非必要時間,高效推進救治流程,保障急性心肌梗死等急危重癥患者生命安全［5］。目前,關于分診護士啟動胸痛中心綠色通道的研究較少,本研究旨在比較分診護士啟動綠色通道急救流程與常規醫生啟動綠色通道急救流程對急性心肌梗死及相關急性胸痛患者救治效率和預后的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年7月1日～2019年7月31日收治的60例急性非創傷性胸痛患者為常規組,選取2019年8月1日～2020年8月31日收治的70例急性非創傷性胸痛患者為觀察組。納入標準:①急性非創傷性胸痛患者經急診科入院,患者伴隨麻木、胸悶等不適癥狀;②年齡18～70歲者;③臨床病歷資料、實驗室指標檢查資料、影像學檢查資料及相關治療記錄資料保存完善者。排除標準:①合并其他器官嚴重破損或功能性疾病者;②急性感染期或確診全身性感染疾病者;③無法聯系患者的家屬。常規組男39例、女21例,年齡(51.69±8.13)歲;自行入院35例,救護車25例;病因:STEMI 10例,NSTEMI 5例,UA12例,主動脈夾層13例,其他20例。觀察組男43例、女27例,年齡(52.75±7.06)歲;自行入院41例,救護車29例;病因:STEMI 11例,NSTEMI 7例,UA 14例,主動脈夾層12例,其他26例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法 由“120”接診給予常規急救處置后轉送醫院急診胸痛中心,入院前與院內進行聯系做好接診準備,入院后在急診科迅速完成患者交接工作;或患者自行就醫,入院后家屬按照醫院工作人員的指示進行手續辦理。常規組實行醫生啟動綠色通道的急救流程,具體措施如下。①胸痛患者入院后,分診護士接診,詢問患者病史,觀察其臨床癥狀、體征,初步對其病情危重情況分級,危重者引導優先就診;②急診科專科醫生接診后迅速查體評估,對滿足綠色通道開啟標準者,立即呼叫急救治療團隊(核心人員來自心內科、心外科,多學科協作人員來自急診科、介入中心、檢驗科、超聲科及放射科等),10 min內完成12導聯心電圖檢查,20 min內完成心臟標志物檢查等,明確患者病情后,迅速協商制訂正確治療與手術方案,通知手術室準備,由家屬簽署知情同意書后進行手術。病情急危者立即送入搶救室,實行先檢查、用藥、治療后補交費用原則。觀察組實行分診護士啟動綠色通道的急救流程,具體措施如下。①選取>5年急診臨床經驗的護士擔任分診護士,選取>5年急診臨床經驗且通過專科培訓和考核的護士擔任胸痛急救護士,分診護士與胸痛急救護士均接受相關培訓,要求其熟練掌握急性冠脈綜合征、主動脈夾層等急診胸痛患者的預檢評估、開通靜脈通路、輔助檢驗、靜脈溶栓治療、導管室準備治療工作、患者轉運等專業技能,考核通過者方可上崗。②胸痛患者入院后,分診護士在接觸患者3 min內詢問病史,觀察其臨床癥狀及體征,迅速完成12導聯心電圖檢查(可疑后、下壁心肌梗死時行18導聯心電圖),同時評估患者病情嚴重程度,其中Ⅰ級為病情危急、Ⅱ級為病情危重、Ⅲ級為病情嚴重、Ⅳ級為病情穩定。③對Ⅰ級、Ⅱ級患者,分診護士應立即開通綠色通道,同時呼叫急救治療團隊。a.在10 min內,由胸痛急救護士全程陪同優先完成化驗取血、放射CT檢查等輔助檢查,急救治療團隊接到通知后30 min內到達手術室,緊急手術時在手術室(或導管室)內完成全部術前準備(放置胃管、導尿管、備血、術前談話簽字等),醫生陪同推送患者進入手術室(或導管室)接受手術。b.若患者病情涉及多科室,相關科室會診醫生10 min內到達搶救室,協作診斷及確定治療方案,由家屬簽署知情同意書后進行手術;c.對確診為STEMI且發病<12 h的患者立即進行再灌注治療;d.對確診為NSTEMI、UA的患者盡快進行開通血管治療;e.對確診主動脈夾層的患者進行手術治療或根據治療方案實施治療。采取先檢查用藥后補交費用原則。④對Ⅲ級、Ⅳ級患者,分診護士引導其在各診室候診,胸痛急救護士在10 min內完成12導聯心電圖檢查,20 min內完成心臟標志物檢查等,急救治療團隊明確診斷后協商確定治療方案,然后與患者家屬溝通,待家屬簽署知情同意書后,立即根據治療方案實施治療。

1.3 觀察指標 ①比較兩組急救時間:包括患者入院后的分診評估時間、入院至明確診斷時間(確診時間)、家屬簽署知情同意書時間(簽字時間)與急救全程時間。②比較兩組救治效率:分診評估正確率、住院時間、治療費用、搶救成功率。③比較兩組預后情況:入院當日與出院當日的全球急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)危險評分［6］結果,GRACE評分包括年齡、心率、血肌酐、心肌標志物升高、心電圖ST段變化、動脈收縮壓、心功能Killip分級與入院時心搏驟停8個獨立危險因素,總分0～258分,其中≤108分為低危,109～140分為中危,>140分為高危;并發癥:統計兩組心力衰竭、心源性休克、心律失常發生例數,并計算總發生率。

2 結果

2.1 兩組急救時間比較比較 見表1。

表1 兩組急救時間比較

2.2 兩組救治效率比較 見表2。

表2 兩組救治效率比較

2.3 兩組預后情況比較 入院當日觀察組70例,常規組60例,常規組搶救無效死亡2例,觀察組搶救無效死亡1例。見表3。

表3 兩組預后情況比較

3 討論

急診接診常規流程中,預檢分診為首要環節,分診護士是胸痛患者入院后最先接觸的醫療工作者,因此分診護士的專業理論知識與實踐技能是影響急診胸痛患者救治時間與救治效率的一項重要原因［7-8］。分診護士短時間內評估患者病情、正確分科分級的能力水平,可進一步影響急診科醫療團隊的整體工作效率與質量,此外也會直接影響患者的救治效率與滿意度［9-10］。胸痛中心綠色通道即為生命通道,是跨科室崗位達成多學科協作的高效搶救急危重癥患者的醫療流程,進而提供綜合化、無縫隙的診療服務,最大限度避免延誤治療時機,減輕患者經濟負擔［11-12］。因此,完善胸痛患者院前急救與院內綠色通道的無縫銜接十分必要。高文慧等［13］研究提到,對急診科分診護士進行相關培訓,讓其執行急危重患者的綠色通道啟動任務,有助于提高護士評估急危重患者病情的準確性,同時縮短急危重患者入院至治療時間。目前,有關分診護士在急性心肌梗死等胸痛患者入院后啟動綠色通道的研究資料較少,具有進一步探討價值。

本研究結果顯示,觀察組分診評估時間、確診時間、簽字時間、急救全程時間均短于常規組(P<0.01),提示分診護士啟動綠色通道更有助于縮短患者急救各流程時間,與朱愛華等［14］研究結果部分相似。究其原因在于:本研究選擇具有豐富急診科工作經驗的護士接受專業培訓,并使其擔任分診護士,系統性提高了分診護士的急診救治專業知識水平與實踐技能水平。此外,本研究還針對性培訓增強了急診科急救護士的專業能力及相關急救技能,提高了整個急救治療團隊的專業素質。本研究結果顯示,觀察組分診評估正確率高于常規組(P<0.05),住院時間、治療費用均優于常規組(P<0.01),表明實施分診護士啟動綠色通道的急救流程有利于提高分診護士對病情的評估能力。Gilbert等［15］研究提到,分診護士的專業水平是整個急救流程順利開展的基礎,可進一步推進患者的后續檢查、診斷及治療流程,保證患者盡快獲得有效治療,促進恢復,加快出院進程,減輕住院經濟負擔。兩組搶救成功率比較差異無統計學意義(P>0.05),提示兩種急救流程對患者手術治療效果的影響相似,可能與研究樣本量較小、病情嚴重程度等因素有關。本研究結果顯示,出院當日,兩組GRACE評分低于入院當日(P<0.05),且觀察組低于常規組(P<0.01),表明分診護士啟動綠色通道急救流程有助于提高患者預后恢復水平,與朱永福等［16］研究結果一致。觀察組并發癥總發生率低于常規組(P<0.05),說明分診護士啟動綠色通道急救流程更能提高患者預后安全性,降低死亡風險。原因可能在于:該急救方案縮短了患者治療等待時間,使患者及時獲得血管再通,減少因血管梗死造成的組織損傷。

綜上所述,分診護士啟動綠色通道可縮短急性心肌梗死等急性胸痛患者急救時間,提高救治效率,減少預后并發癥的發生、病死風險。