強化健康教育對血脂異常患者血脂管理的影響

徐瑞玲,金娉婷,梁 迎,刁蔚華,劉持善

(1.山東省榮軍總醫院 山東濟南 250013;2.山東協和學院)

血脂異常是指血漿中的脂蛋白譜異常,通常表現為甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和載脂蛋白apoB100升高,高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、apoAⅠ、apoAⅠ/apoB100比值和apoAⅡ下降［1］。我國成人血脂異常患病率近年來一直維持在較高水平,目前我國成人血脂異常患病率為35.6%～40.40%［2-3］。其中LDL-C最重要,常作為血脂異常分層判斷標準和血脂控制的靶目標,是動脈粥樣硬化性血管疾病(ASCVD)的致病性危險因素,以ASCVD為主的缺血性心臟病和缺血性腦卒中是全部死亡原因的第一位,占死亡構成比的40%以上［3］。各國指南均根據LDL-C、TC的升高水平和是否患有ASCVD、糖尿病、高血壓及是否有肥胖、吸煙、HDL-C降低、非HDL-C(TC-HDL-C)升高等危險因素及年齡大小對個體進行ASCVD危險分層,即低危、中危、高危、極(超)高危,根據ASCVD危險程度不同啟動血脂管理的血脂標準和控制血脂靶目標值也不相同。循證醫學和臨床實踐均證實藥物治療和生活方式干預均有顯著療效,但目前國內對血脂異常的知曉率、治療率、控制率(達標率)卻非常低,說明在對患者的健康教育、管理環節中存在問題,導致治療措施實施不到位。基于此,我們對強化健康教育在血脂管理中對降脂療效的影響及對患者滿意度的影響進行了研究,以探索血脂異常人群血脂不達標的原因及相應對策。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 病例資料來源于2022年6月單位職工健康體檢,共778例。按照《中國成人血脂異常防治指南2016年修訂版》血脂水平分層標準［2］,符合高脂血癥診斷標準的有374例,檢出率為48.07%。納入標準:①確診為血脂異常者;②知情同意者;③資料完整者。排除標準:①嚴重的認知功能障礙者;②嚴重的肝腎功能障礙者;③惡性腫瘤者。本研究通過醫院倫理委員會批準,研究對象均自愿參與課題,患者及家屬清楚課題的研究內容,并簽署知情同意書。ASCVD危險分層:低危患者,TC≥6.2 mmol/L或LDL-C≥4.1 mmol/L;中危患者,TC≥5.2 mmol/L或LDL-C≥3.4 mmol/L;高危患者,TC≥4.1 mmol/L或LDL-C≥2.6 mmol/L;極高危患者,TC≥3.1 mmol/L或LDL-C≥1.8 mmol/L［2］。符合納入研究標準的共370例。將患者隨機分為實驗組和對照組各185例。實驗組男61例、女124例,年齡28～85(54.46±5.81)歲;ASCVD危險分層:低危75例,中危54例,高危38例,極高危18例。對照組男60例、女125例,年齡27～87(54.79±6.03)歲;ASCVD危險分層:低危76例,中危52例,高危39例,極高危18例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 成立健康教育專題小組 由2名內科醫生和3名護士組成,臨床根據個體ASCVD危險分層級別并結合個人意愿,由內科醫生決定是否啟動降脂藥物治療和或生活方式干預,并制訂治療方案;護士負責制訂健康教育的計劃措施并負責實施和評價。

1.2.2 治療方案 根據指南推薦以中等強度的他汀類藥物治療為主,以控制LDL-C為靶目標。常用的藥物治療方案有:瑞舒伐他汀每日劑量5～10 mg、阿托伐他汀每日劑量10～20 mg、匹伐他汀每日劑量2～4 mg、血脂康每日劑量1.2 g等;個別極高危患者給予高強度他汀類藥物治療,瑞舒伐他汀每日劑量20 mg;不能耐受者改用膽固醇吸收抑制劑,依折麥布每日劑量10 mg;或改用pcsk9抑制劑,依洛尤單抗注射液140 mg,每2周注射1次。其他血脂異常的干預,當空腹TG≥5.7 mmol/L時,同時使用降低血脂和LDL-C的藥物,常用非諾貝特控制血脂。對此前已接收他汀類藥物治療但療效不佳者,如果依從性差,先指導患者繼續應用原方案按時服藥;如果依從性良好,通過加大原方案藥物劑量或增加或更換其他降脂藥物。生活方式干預按照指南推薦的生活方式改變的要求給予指導。要求患者盡可能做到:限制使LDL-C升高的膳食成分,包括飽和脂肪酸少于總能量的7%,膳食膽固醇每日攝入少于300 mg;增加使LDL-C降低的膳食成分,包括植物固醇每日攝入2～3 g,水溶性膳食纖維每日攝入10～25 g;完全戒煙和避免二手煙的吸入;限制酒的攝入量,男性每日乙醇20～30 g,女性每日乙醇10～20 g;身體活動保持中等強度的鍛煉,每天至少消耗200 kcal熱量;控制體重,使體質量指數(BMI)維持在20.0～23.9。

1.2.3 健康教育指導方法 ①對照組給予常規健康教育。在啟動治療方案時將具體的治療方案及注意事項向患者交代清楚,健康指導小組不主動進行隨訪,但強調讓患者要加強自我管理意識和自我管理能力,發揮主觀能動性,遵從治療方案,按時服藥,按時運動,鼓勵患者隨時或定期到健康管理中心或相關臨床科室咨詢、查體,并囑患者6周內復查血脂及轉氨酶和肌酸激酶,有緊急情況及時就診。②實驗組給予強化健康教育。健康教育小組成員利用微信或電話等方式對患者進行隨訪并給予健康教育指導,或預約到健康中心面對面給予教育指導,每個月最少1次;對極高危和部分高危患者適當增加隨訪次數,囑患者如有病情變化或有其他相關健康問題時隨時聯系健康中心接受教育指導,并增加面對面教育指導的次數。在教育指導過程中綜合應用多種健康教育模式力求給予患者全面的、有效的教育指導,應用動機性訪談干預模式、健康信念模式、知信行健康教育模式、以問題為導向的管理模式等給予強化教育指導［4-6］。動機性訪談作為一種輔導技巧,為患者提供有效的健康指導,通過探討患者在健康管理過程中所遇到的問題和困難,鼓勵患者自己找到解決方法,幫助患者樹立健康意識,循序漸進地引導患者關注自身病情;此外,通過論證是否要進行行為改變,使其意識到自身行為習慣的不良之處,最終達到有意識地去控制自身行為的目的［4］。健康信念是指個體感覺到健康威脅程度和對某種健康行為是否能減輕這種威脅程度的感知情況;健康信念模式的健康教育是改變患者個人信念為核心,通過感知疾病威脅程度進而改變行為的一項健康教育模式。知行信健康教育模式中知是基礎、信是動力、行是目標,最終獲得良好效果,通過獲取知識、產生信念、形成行為,更好地控制自己的行為［5］。以問題為導向的管理模式是堅持以體檢人員(患者)為中心的理念,嚴格貫徹落實成立管理小組、分析護理問題、優化健康教育等［7］。本研究給予的健康教育具體包括以下三個方面的內容:a.疾病知識教育,教育血脂異常的病因、發生機制、臨床表現、對身體的危害、與高血壓、糖尿病之間的關系,與心腦血管病之間的關系,血脂達標的重要性和必要性,早期干預的臨床意義等。b.合理用藥教育,教育藥物的作用機制、作用及副作用,強調藥物的治療效果,按量按時服藥的重要性和必要性,提醒患者按時服藥,提高藥物治療的依從性,做好堅持長期服藥的心理準備,注意觀察治療過程中是否出現藥物不良反應等,定期復查肝功系列、肌酸激酶、血糖等,以便及時了解是否有肝功損傷,橫紋肌溶解、血糖升高等不良反應的發生。c.生活方式教育,教育低脂低鹽飲食的臨床意義、肥胖超重的危害及控制體重的臨床意義、吸煙過量飲酒對身體造成的危害及戒煙限酒的臨床意義,適當運動對血脂控制的作用,提高生活方式干預的依從性。同時,建議患者用手機時鐘響鈴或手機語音提醒按時服藥或活動。隨訪觀察12個月。

1.3 觀察指標 ①療效觀察:以治療后的低密度脂蛋白膽固醇為靶目標,療效結果分為顯效、有效和無效。顯效即為血脂達標的標準,即ASCVD極高危患者LDL-C<1.8 mmol/L,高危患者<2.6 mmol/L、中危患者LDL-C<2.6 mmol/L或<3.4 mmol/L、低危患者LDL-C<3.4 mmol/L,LDL-C基線較高不能達以上標準者至少降至50%,極高危患者LDL-C基線在目標以內者再下降30%［2-3］;有效為LDL-C有較明顯的降低,但未達標準;無效為LDL-C無降低或降低不明顯或升高。中危患者2016年指南標準與低危患者標準一樣,<3.4 mmol/L;2023年指南標準與高危患者標準一樣,<2.6 mmol/L,可見對中危患者的血脂控制標準更加嚴格。總有效率(%)=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。②患者滿意度:研究結束時對所有入組病例給予問卷調查。主要內容包括醫護人員的服務態度,健康教育內容、模式、技巧、效果、每次教育間隔的時間等總體滿意程度給予評價。結果分為非常滿意、滿意和不滿意。總滿意度(%)=(非常滿意例數+滿意例數)/總例數×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件處理數據。計數資料采用χ2檢驗,計量資料采用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較 見表1。

表1 兩組療效比較

2.2 兩組患者滿意度比較 見表2。

表2 兩組滿意度比較

3 討論

3.1 健康教育的有效性 2016年和2023年指南均推薦將降低LDL-C水平作為控制ASCVD危險的首要干預目標,本研究也采用降低LDL-C作為干預靶目標。本研究顯示,實驗組總有效率高于對照組(P<0.01),提示強化健康教育能提高血脂異常患者的降脂療效。本研究顯示,實驗組總滿意度高于對照組(P<0.01)。患者滿意度的提高,有助于增加醫(護)患互信、增強醫(護)患溝通、構建良好的醫(護)關系,從而提高干預措施的依從性、提高療效。本研究的“強化”體現在時間上的連續性,每個月進行1次;教育模式多樣性,多種教育模式融合應用;教育內容全面性,內容包括疾病知識、藥物治療知識及飲食、運動治療知識。國內多項研究也均提示,通過健康教育能提高血脂異常的降脂療效及其他慢性病如高血壓、糖尿病的治療效果［4-7］。健康教育本質上是幫助患者學習或復習健康知識,增強記憶,防止遺忘,形成長期記憶和習慣,提高執行醫囑的依從性,從而提高療效。因此,實施教育指導的周期頻率較關鍵,每次教育間隔時間過長,患者對健康知識易遺忘,導致依從性下降;間隔時間過短,對健康教育工作者和患者來說,時間成本都過高,耗費精力過多,會增加心理負擔,導致健康教育的參與度也會下降。本研究采取每個月1次的教育指導周期,效果顯著,間隔時間適中。

3.2 健康教育的緊迫性 目前國內血脂異常患者血脂控制達標率普遍很低。有研究顯示,我國35歲以上成人對血脂異常的知曉率僅16.1%［8］;在一級預防的ASCVD高危人群中降脂藥物的治療率僅為5.5%,在已患ASCVD人群中降脂藥物治療率僅為14.5%,LDL-C達標率僅6.8%［9］;國內另一項對ASCVD患者最新隨訪研究提示,LDL-C達標率為13%［10］。本研究顯示,LDL-C達標(顯效)率為總達標率25.41%,實驗組達標率35.14%,對照組達標率15.68%。本研究顯示血脂達標率相對較高,即是對照組也達15%以上,其原因除了作為研究項目使患者定期的接受健康教育指導外,可能還與本樣本中衛生專業人員較多或在醫院工作的環境有關,患者對疾病知識了解較多,接受教育指導比較容易,依從性相對高一些。但總體上國內血脂異常人群血脂達標率很低,形勢非常嚴峻,可見我國血脂異常人群的血脂管理工作亟待進一步加強［3］。鑒于人群血脂適合水平隨ASCVD危險分層的級別不同而不同,在沒有危險因素的人群中,可視為“正常”的LDL-C水平,對于ASCVD極高危患者則屬明顯升高。因此,我國2023年指南將2016年指南的“血脂異常防治指南”修改為“血脂管理指南”,意在進一步提升血脂管理水平,推進ASCVD防治［3］。

3.3 健康教育面臨的問題與展望 循證醫學驗證他汀類藥物降脂效果顯著(Ⅰ級推薦A級證據);生活方式干預是降脂治療的基礎(Ⅰ級推薦B級證據),能夠降低血漿膽固醇5%～10%,同時能使降脂藥物發揮到最佳療效［1,3］。雖然具備有效的治療措施,多項研究顯示,健康教育能提高治療措施的依從性和降脂療效,但流行病學顯示血脂達標率普遍僅在10%以內［8-10］,也就是說90%以上血脂異常患者沒有得到有效的治療。這說明在具體的健康教育實踐中存在效率低、普及率低、質量低、工作人員不足等,怎樣提高健康教育的有效性、減少成本、提高效率是急需解決的問題。國內學者對此也做了相關的研究,王樂樂等［11］將“互聯網+”健康體檢模式應用于慢性患者群的管理上獲得顯著的效果,顯示高血壓、高血脂、糖尿病等患者各維度達標率均高于傳統的管理模式。“互聯網+”健康管理模式具有便捷性、多樣性、移動性、開放性、智能性等優勢［12］。在今后的健康管理、健康教育中,將互聯網技術與多種健康教育模式融合應用有望減少成本、減少時間、提高效率,可提高健康教育的普及率、增強醫患溝通頻率、提高教育質量、提升治療措施的依從性,從而進一步提高血脂異常的療效及血脂達標率。“互聯網+”健康教育模式,是未來的發展方向,但需要廣達健康教育工作者和患者共同努力,對部分老年人可能有一定的局限性。

綜上所述,通過有效的健康教育,力爭把防治工作前移,血脂異常要做到早期診斷早期干預,從兒童開始,有效防治動脈粥樣硬化,減少心腦血管事件和糖尿病等代謝綜合征,從而降低病死率。