危機領導力下的關鍵環節護理在ICU重癥肺炎患者中的應用

李 艷,李瑞彩,馮艷敏,齊榮芝

(濮陽市人民醫院 河南濮陽457000)

重癥肺炎是由于患者肺部被致病菌感染導致肺功能受損,并引發呼吸功能衰竭的肺部炎癥,是ICU常見的危重癥,若不及時治療可能會出現休克等循環衰竭癥狀,或進展為急性呼吸窘迫綜合征［1］。相關報道指出,重癥肺炎患者治療過程中給予科學有效的護理措施能有效改善患者生命體征,并促進其預后恢復［2］。因此,對于ICU重癥肺炎患者的護理干預應該給予足夠重視。危機領導力是指面對已經或者將要發生的危機,團隊領導通過自身能力與經驗采取一系列措施來積極應對,從而化解危機事件,目前該模式已運用于醫療領域中［3］。關鍵環節護理是通過分析不同疾病干預過程中的難點、重點,通過對關鍵環節的護理措施予以改進并實施,從而提高醫療服務質量［4］。目前,鮮有關于二者聯合運用的研究報道,基于此,本研究將危機領導力下的關鍵環節護理應用于ICU重癥肺炎患者中,取得滿意效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2022年1月1日～2023年1月31日ICU收治的94例重癥肺炎患者為研究對象。納入標準:①符合重癥肺炎相關診斷［5］,同時結合影像學及實驗室檢查確診者;②年齡≤75歲者;③均采用有創機械通氣治療者;④患者及家屬對研究方案了解并同意者。排除標準:①發病前已存在重要臟器功能不全者;②合并惡性腫瘤者;③合并肺出血等嚴重肺部疾病者;④合并心理或精神類疾病者。按照隨機數字表法將患者分為研究組和對照組各47例。研究組男21例、女26例,年齡43～72(58.23±5.46)歲;發病時間(4.43±1.21)d;受教育年限(10.47±2.23)年;病原體類型:肺炎鏈球菌21例,肺炎克雷伯桿菌13例,真菌4例,其他9例。對照組男25例、女22例,年齡41～74(59.14±6.27)歲;發病時間(4.67±1.16)d;受教育年限(10.83±2.07)年;病原體類型:肺炎鏈球菌24例,肺炎克雷伯桿菌9例,真菌6例,其他8例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組遵醫囑給予抗感染、激素等對癥治療藥物,并予以機械通氣輔助治療。常規護理包括入院健康教育、病房清潔、生命體征監測、生理鹽水口腔護理、日常用藥指導、腸外營養支持、氧氣加濕、人工叩背等。研究組在對照組基礎上采用危機領導力下的關鍵環節護理,具體措施如下。①成立領導團隊:選取副主任醫師1名,主治醫師2名,護士長1名,主管護士2名成立領導團隊。由領導團隊查閱相關文獻并組織會議進行討論,對床頭抬高高度、營養支持、口腔護理、氧氣濕化、人工叩背等環節都予以改進,同時為減少患者出現呼吸機依賴,采用序貫機械通氣,并加強患者心理與康復鍛煉方面的干預措施。②具體干預措施:入院后,由責任護理人員向患者講解疾病基本知識、機械通氣基本操作流程,過程中若出現明顯不適可及時告知醫務人員。每日檢查氣管插管固定與通暢情況,行通氣治療時將床頭抬高45°～60°,在氧氣加濕的基礎上增加加溫措施,將濕化器溫度設置在33～37 ℃。采取鼻飼進行營養液輸注,輸注速度為80～100 ml/h。使用含漱液為患者進行口腔護理,3次/d,將患者頭偏向一側,防止出現誤吸。同時,使用排痰儀叩擊患者背部輔助排痰,3次/d,15 min/d。囑患者早期行手足抬高與伸展活動,并指導患者進行吞咽與咳嗽訓練,10～15 min/d,3次/d。待病情好轉后逐漸提高運動時間,并鼓勵其利用支架盡早下床活動。待患者出現肺部感染控制時間窗后進行自主呼吸功能評估,對于評估合格的患者改為無創呼吸機輔助通氣,根據患者情況進行撤機。及時了解患者心理狀態,日常對患者予以言語鼓勵,并分享預后恢復好的病友事例,幫助患者建立信心,同時囑家屬探視時多鼓勵開導患者。③領導團隊把控護理質量:領導團隊定期對團隊成員進行臨床技能考核,并定期檢查病房環境衛生、機械通氣效果、口腔護理、氣管拔管等護理措施。責任護理人員每日檢查呼吸機工作情況,同時由專人每周進行質量檢查,并由護士長簽字確認。每周組織例會,由團隊成員匯報一周護理情況,由領導團隊對其中的難點疑點進行解答,并及時調整護理操作流程。兩組均連續干預2周。

1.3 觀察指標 ①生命體征:通過監護儀于干預前后記錄患者呼吸頻率(RR)、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)水平。②動脈血氣指標:分別于干預前后抽取患者動脈血,使用血氣分析儀測量pH值、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)水平。③心理狀態:分別于干預前后采用正性負性情緒量表(PANAS)［6］評估患者心理狀態,該量表包括正性、負性2個情緒維度,各維度均包含10個條目,各條目記1～5分,得分越高表示該維度情緒越強烈。④預后恢復指標:觀察并記錄患者機械通氣時間、一次性成功撤機率、ICU住院時間。⑤并發癥發生情況:觀察并記錄患者干預期間深靜脈血栓形成(DVT)、呼吸機相關性肺炎(VAP)等發生情況。

2 結果

2.1 兩組干預前后RR、HR、MAP比較 見表1。

表1 兩組干預前后RR、HR、MAP比較

2.2 兩組干預前后pH值、PaO2、PaCO2比較 見表2。

表2 兩組干預前后pH值、PaO2、PaCO2比較

2.3 兩組干預前后PANAS評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后PANAS評分比較(分,

2.4 兩組機械通氣時間、ICU住院時間、一次性成功撤機率比較 見表4。

表4 兩組機械通氣時間、ICU住院時間、一次性成功撤機率比較

2.5 兩組并發癥發生情況比較 見表5。

表5 兩組并發癥發生情況比較［例(%)］

3 討論

重癥肺炎患者因呼吸衰竭常伴隨喘憋、發紺等癥狀,部分患者出現瀕死感,加上機械輔助通氣治療過程中伴隨著強烈的不適,常會給患者心理上帶來沉重壓力［7］。同時機械通氣的使用也會誘發患者出現系列并發癥,因此,探尋更加優質的護理方案是醫護人員永恒的重心。

重癥肺炎患者因為循環與呼吸衰竭癥狀,導致出現RR、HR、MAP顯著上升,血氧水平明顯降低。本研究結果顯示,干預后,兩組RR、HR、MAP、PaCO2均低于干預前(P<0.05),且研究組低于對照組(P<0.05);干預后,兩組動脈血pH值、PaO2均高于干預前(P<0.05),且研究組高于對照組(P<0.05)。說明危機領導力下的關鍵環節護理能有效改善ICU重癥患者生命體征與血氧水平。機械通氣通過人工氣道的建立,能夠改善肺泡通氣量,降低氣道阻力,有利于自身呼吸肌休息降低氧耗,從而提升患者血氧水平。本研究進行通氣治療時將床頭抬高45°～60°,相關研究指出,中高程度的半臥位能降低患者膈肌使胸腔增大,同時加強其呼吸肌收縮與舒張能力,提高肺泡通氣功能,改善患者氣促癥狀與血氧水平［8］。同時,相較于常規護理中患者采用腸外營養,研究組采取腸內營養支持,能夠促進胃腸功能恢復,從而降低機體炎性反應,促進肺功能提升,改善患者血氧水平［9］。常規護理難以兼顧患者心理層面的需求,但重癥肺炎患者治療過程中產生的負性情緒可能會導致患者治療依從性降低,甚至影響治療效果。本研究結果顯示,干預后,兩組PANAS負性評分低于干預前(P<0.05),且研究組低于對照組(P<0.05);干預后,兩組PANAS正性評分高于干預前(P<0.05),且研究組高于對照組(P<0.05)。說明危機領導力下的關鍵環節護理能改善重癥肺炎患者心理健康。研究組上機前由責任護理人員講解呼吸機具體操作流程,幫助患者緩解上機前的恐慌不安。同時,及時了解患者情緒狀態,與家屬配合日常鼓勵患者,并利用治療成功的病例事跡幫助患者樹立信心,幫助其保持積極樂觀的心態,從而提升心理健康水平。

無創呼吸機對呼吸道的創傷較小,但無法引流氣管分泌物,并對缺乏自主呼吸能力的患者不適用,而有創機械通氣能迅速糾正重癥肺炎患者低氧癥狀,但容易產生呼吸機依賴,導致患者撤機失?。?0］。本研究結果顯示,研究組一次性成功撤機率高于對照組(P<0.05),機械通氣時間、ICU住院時間均短于對照組(P<0.05)。究其原因:研究組中于患者出現肺部感染控制窗但尚未到達撤機標準時改為無創呼吸機輔助通氣,能夠有效減少患者呼吸機依賴,提高撤機成功率,有利于病情恢復［11］。同時指導患者早期進行康復鍛煉,相關報道指出,有效的運動鍛煉能促進呼吸肌微小血管的生成,提升肌力,從而提高患者呼吸功能,縮短機械通氣時間,促進其預后［12］。而早期腸內營養支持的采用能促進患者胃腸功能恢復,提升對營養物質的吸收,從而改善患者免疫力,縮短患者病情康復時間［13］。

機械通氣在有效改善患者血氧水平的同時,常會誘發相關并發癥。本研究中可見,研究組并發癥總發生率低于對照組(P<0.05)。重癥肺炎患者因為機體炎性反應對凝血功能的影響,導致DVT風險較高,而臥床時間是導致患者出現高凝狀態的重要因素［14］。本研究通過指導患者早期開始康復鍛煉,并盡早下床活動,能有效降低其DVT發生率［15］。有創呼吸機的使用會對患者咳嗽能力造成一定程度的影響,同時損傷呼吸道黏膜,促進分泌物的生成,而痰液不僅會堵塞氣道、還會增加機體炎性反應［16］。口腔細菌轉移至氣道是誘發VAP的重要因素,因此本研究重視口腔護理,采用含漱液能有效滅除口腔細菌,從而減少VAP發生［17］。同時研究組采取危機領導力下的關鍵環節護理能有效減少患者有創機械通氣時間,并且通過對氧氣作加溫與濕化處理,能減小氣體對呼吸道的刺激,避免呼吸道過度干燥而使痰液黏稠難以排出［18］。另外,采取振動排痰儀叩擊患者肺部有效清除其支氣管分泌物,減少氣道阻塞,促進痰液排除,避免了痰液進入呼吸道誘發VAP的同時還能提高機械通氣質量,通氣質量的提高與肺部感染的減少都能有效降低肺不張的發生率［19］。ICU重癥肺炎患者由于軀體功能降低,再加上鎮靜藥物的應用,其發生譫妄的風險也明顯上升。而早期的康復運動不僅能改善患者認知功能,同時能通過增加患者運動消耗來提高其睡眠質量,從而減少譫妄的發生［20］。