盆底康復鍛煉結合圍產期健康教育對陰道分娩初產婦產后的影響

陳 月,韋 妮,楚 慧

(單縣東大醫院 山東單縣274300)

盆底肌即將骨盆底封閉的肌肉群,共三層,從小腹恥骨部向肛門上方尾骨延伸,可將盆腔內臟托起,對會陰括約肌彈力與強度予以維持,為女性正常泌尿、分娩及發揮生殖系統功能的主要作用部位。而懷孕、分娩會損傷盆底神經或壓迫盆底肌,削弱盆底肌張力后引起盆底肌功能障礙,進而誘發產后壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂等疾病,對患者近遠期生活質量的影響較大,尤其是壓力性尿失禁,日常不會漏尿,但一旦腹內壓驟然提升則無法控制尿液流出,不僅對患者日常生活與工作產生不良影響,甚至會引起心理疾?。?-3］。近年來人們生活質量要求逐漸提升,醫學模式也相應轉變,對于產后盆底功能障礙性疾病也愈發關注,越來越多產婦在產后接受盆底康復鍛煉以將盆底肌肉群運動協調性提升。凱格爾鍛煉為目前廣泛流行的鍛煉方法,且操作簡單。初產婦缺少分娩經驗,且未充分意識到盆底肌功能的重要性,可能影響術后盆底康復鍛煉的依從性,故還要重視圍產期健康教育,以提高鍛煉效果。本研究主要探討盆底康復鍛煉結合健康教育對陰道分娩初產婦產后的影響?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年9月1日～2022年9月30日收治的100例初產婦為研究對象。納入標準:①初次經陰道分娩者;②健康足月兒,單胎;③知曉本研究并自愿參與,簽署同意書者;④可遵醫囑按時復診者。排除標準:①年齡<20歲或>40歲者;②孕前合并糖尿病史、惡性腫瘤、自身免疫系統者;③合并心、腦、肝、肺、腎等原發性疾病者;④既往有盆腔手術史或合并高危妊娠因素者;⑤合并精神障礙或智力異常,無法判斷自身癥狀者;⑥孕前或孕期有漏尿或盆底肌功能障礙相關表現者。采用隨機數字表法將初產婦分為觀察組和對照組各50例。對照組年齡22～37(28.10±3.41)歲;妊娠孕周37+2～41+5(38.89±0.67)周;胎兒重量2656.42～4015.35(3215.65±174.55)g;受教育程度:初中及以下14例,高中/中專20例,大專及以上16例。觀察組年齡為21～39(28.47±3.72)歲;妊娠孕周為37+4～41+4(38.95±0.72)周;胎兒重量為2593.56～4007.54(3208.47±169.37)g;受教育程度:初中及以下15例,高中/中專20例,大專及以上15例。兩組性別、年齡、妊娠孕周等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會批準實施。

1.2 方法 ①對照組:實施常規護理與盆底康復鍛煉,產前宣教分娩期間注意事項,如配合呼吸分娩以減少創傷;出院前宣教盆底康復鍛煉的重要性,并指導與示范凱格爾運動訓練,由主管護士負責,使產婦將膀胱排空,勿平臥于床上,放松身心,軟枕墊于頭部,稍微分開屈曲雙腿,先想象自己要排尿,吸氣后慢慢收縮盆底肌肉,即收縮肛門,持續3～5 s后呼氣,緩慢放松,再重復吸氣與收縮,反復練習確保完全掌握,收縮持續時間以無疲勞感產生為宜,鍛煉至產后6個月,3～5次/d,每次15～20 min,并結合自身實際情況將收縮持續時間逐漸延長至每次8～10 s。同時,指導產婦合理飲食,多進食蛋白質含量豐富的食物及新鮮蔬菜、水果;注重疏導不良情緒。②觀察組:在對照組基礎上實施圍產期健康教育,每周開設健康教育課程,由專職健康教育護士授課,產前每周開設1次,內容為盆底肌功能鍛煉,通過提問-討論的方法進行授課,使產婦充分了解懷孕與分娩影響盆底肌功能的主要機制、自身體質量與控制胎兒重量對盆底肌功能有何益處、盆底肌康復鍛煉的必要性、主要方法等。同時,將盆底肌鍛煉健康教育手冊制作出來,于產前發放給產婦,使其自主閱讀并于出院時帶回家,需涵蓋女性盆底肌群的主要組成與作用、盆底肌張力減退的主要因素、功能減退后可能出現的癥狀、具體鍛煉方法等。出院前添加產婦微信,要求關注微信公眾號,會定期推送盆底肌鍛煉、新生兒護理、產后自我護理等相關知識;建立微信群,便于使用視頻、語言及文字等開展集中健康教育,提高產婦科學認知水平與依從性。產后42 d復查時責任護士示范與指導產婦練習,確保完全掌握;開展性知識的健康教育,告知產后性生活的注意事項、產后性生活可能存在的問題、性生活質量下降的原因及堅持盆底肌功能鍛煉對改善性生活質量的必要性等。告知產婦有任何疑慮可隨時通過微信私聊護士以獲得答案,若有必要可回院復查。

1.3 觀察指標 ①盆底肌肌力:于產后42 d、干預12周后回院復查,綜合評估方法為會陰肌力測試法(GRRUE),由相同盆底康復師開展,指導產婦采取截石位,康復師消毒后佩戴一次性無菌手套,并攏示指與中指放入產婦陰道內接觸于陰道壁,用手指感受陰道肌肉收縮持續時間,共6個等級:患者無法辨別收縮或手指無收縮感為0級,僅肌肉震顫樣收縮為I級,可感受到肌肉收縮>2 s或動作可重復完成為Ⅱ級,可感受到>3次的肌肉向前與向上收縮或持續時間在3 s及以上為Ⅲ級,感受手指輕微肌肉收縮,完成4次或持續時間>4 s為Ⅳ級,肌肉收縮有力且持續>5 s或連續5次完成為V級。盆底肌正常率(%)=(Ⅲ級例數+Ⅳ級例數+Ⅴ級例數)/總例數×100%。同時,應用USB4型治療電極頭檢測兩組產后42 d及干預12周后陰盆底肌電位。②盆底功能:于產后42 d、干預12周后采用盆底功能障礙問卷(PFDI-20)、盆底障礙影響簡易問卷-7(PFIQ-7)評估兩組盆底功能,其中PFDI-20問卷共20個題目,每個題目采用5級評分法,0分代表無,4分為重度影響,將粗分轉化為標準分,總分為100分;PFIQ-7共14個題目,采用4級評分法,同樣將粗分轉化為標準分,總分為100分,評分與盆底功能障礙嚴重程度呈正相關。③生命質量:于產后42 d、干預12周后采用生命質量測定量表(QLQ-C30)評估兩組生命質量,涵蓋情感職能、生理功能、軀體疼痛及社會功能,每項維度評分為0～100分,評分與生命質量呈正相關。④鍛煉依從性:于產后42 d、干預12周后采用我院自制盆底肌功能鍛煉依從性量表評估兩組鍛煉依從性,共涵蓋4項內容,即鍛煉強度、內容、每次鍛煉時間及定期隨訪,依據依從頻次,每項內容評分為1～4分,總分為4～16分,評分與盆底肌鍛煉依從性呈正相關。⑤產后并發癥發生情況:于干預12周后采用女性下尿路癥狀國際尿失禁標準問卷(ICIQ-FLUTS)評估兩組產后壓力性尿失禁癥狀,即提重物、噴嚏、咳嗽及大笑時有尿液不自主漏出,統計發生率。統計干預12周后盆腔器官脫垂發生率,產婦保持安靜狀態,充分排尿并取截石位,指導Valsalva運動,用力向下屏氣,根據處女膜緣脫垂最遠端在內側還是外側及其距離評估脫垂嚴重程度并分級,若≥I級提示盆腔器官脫垂。同時,統計兩組產后便秘、尿流不暢、盆腔痛等發生率。⑥性生活質量:于干預6個月后采用女性性功能指數(FSFI)問卷評估兩組性生活質量,涵蓋陰道潤滑、性滿意度、性交疼痛、性高潮、性喚起及性欲6個方面,每項包括2～4個問題,問卷總分為36分,評分與性生活質量呈正相關。

2 結果

2.1 兩組盆底肌肌力正常率比較 見表1。

表1 兩組盆底肌肌力正常率比較(例)

2.2 兩組產后42 d、干預12周后盆底肌電位、PFDI-20、PFIQ-7、QLQ-C30、鍛煉依從性評分比較 見表2。

表2 兩組產后42 d、干預12周后盆底肌電位、PFDI-20、PFIQ-7、QLQ-C30、鍛煉依從性評分比較(分,

2.3 兩組并發癥發生情況比較 見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較(例)

2.4 兩組干預6個月后FSFI評分比較 觀察組FSFI評分為(24.10±2.45)分,對照組FSFI評分為(21.74±2.23)分,兩組FSFI評分比較差異有統計學意義(t=5.037,P<0.001)。

3 討論

女性盆底由多層肌肉與筋膜將骨盆出口封閉,其中有直腸、尿道及陰道貫穿。盆底支持系統包括盆底肌肉群、神經、韌帶、筋膜等組織,為女性開展多項生理功能,如排尿排便、性生活等提供支撐。目前,臨床已經明確妊娠會嚴重影響盆底結構,這關聯于妊娠會改變盆底承受力后誘發盆底功能障礙。正常體位下女性盆腔臟器重力軸與腹腔壓力均由骶骨承擔,而妊娠時因胎兒重量使得女性腰部前傾且下突,重力軸線前移后增加盆底肌肉壓力,再加之子宮重量隨著胎兒長大而增加,盆底肌肉長時間受壓而出現適應性改變,表現為松弛;部分盆底肌肉體積增長后功能相應變強,而部分盆底肌肉因使用次數變少或受損而萎縮,導致盆底功能與結構出現相應轉變［4-5］。此外,胎盤激素影響增加盆底韌帶膠原溶解,致使韌帶松弛,降低盆底肌張力后削弱收縮力。因此,妊娠會直接損傷盆底肌肉功能,而分娩時胎兒下降壓迫會擴張陰道,牽拉陰道周圍肌肉、神經及筋膜后而出現斷裂,陰道分娩導致盆底肌肉受損,進而影響支持系統功能,如泌尿生殖道等［6-7］。有研究稱,初產婦陰道分娩后盆底功能障礙主要危險因素較多,包括孕周、產程時間、分娩鎮痛、助產、會陰裂傷或側切、提肛肌損傷、新生兒體質量等［8-10］。初產婦無分娩經驗,因應激源刺激而陰道分娩時盆底肌肉損傷加重,再加之產科工作內容繁多,導致初產婦對產后盆底功能障礙性疾病的認知度較低［11］。因此,要強化健康教育并積極開展盆底康復鍛煉,以預防產后盆底功能障礙性疾病。

盆底肌肉鍛煉目前以凱格爾運動為主,即有意識地進行以提肛肌為主的盆底肌肉自主收縮鍛煉,有利于強化盆底肌肉力量與控尿能力。多項研究證實,凱格爾運動可將陰道、尿道及肛門周邊肌肉有效收縮,將盆底肌的收縮力與緊張度增強,促進血液循環,有利于恢復產后盆底肌張力［12-15］。且鍛煉次數增加后可將小骨盆內近端尿道與膀胱頸部位置提升,協同腹壓共同對膀胱頸部至近端尿道予以作用,對尿道內腔進行壓迫后增強控尿功能,減少壓力性尿失禁現象。凱格爾康復鍛煉操作簡單且無不良反應,但關鍵在于掌握正確收縮方法與持之以恒,這就要求護士在確保產婦充分掌握凱格爾運動方法的同時提高其鍛煉依從性?；诖?我院對陰道分娩初產婦還實施健康教育,從孕晚期持續至產后,確保產婦充分掌握盆底解剖結構、盆底康復鍛煉的重要性、注意事項、具體方法及對生活質量、性生活的改善作用。本研究結果顯示,干預12周后,觀察組盆底肌電位、PFDI-20、PFIQ-7、QLQ-C30、鍛煉依從性評分均優于對照組(P<0.01),FSFI評分高于對照組(P<0.01)。表明盆底康復鍛煉聯合健康教育可提升盆底肌電位、鍛煉依從性、生活質量與性生活質量。本研究結果還顯示,觀察組盆底肌肌力正常率高于對照組(P<0.05),與沈秀英等［16］研究結果一致。證實在凱格爾運動基礎上增加健康教育可有效提高產婦鍛煉依從性,堅持鍛煉后增強盆底肌功能,減少盆底功能障礙性疾病與相關并發癥。另外,觀察組隨訪后9例出現壓力性尿失禁與盆腔器官脫垂,對照組14例,證實其改善作用。

綜上所述,盆底康復鍛煉聯合健康教育有利于提高陰道分娩初產婦鍛煉依從性,改善產后盆底肌肌力、盆底功能、生命質量,提升盆底肌電位,值得推廣。