精準護理在乳腺癌改良根治術后患者淋巴水腫預防及肩關節功能改善中的應用效果

蒙燕 張瓊 蘇玉蘭 何英煜

乳腺癌的主要治療方式是乳腺癌根治術，術后患者放療后多見的并發癥是乳腺癌相關淋巴水腫，手術損傷了腋窩淋巴系統，減少了淋巴管路數量，妨礙淋巴回流，導致組織液聚集于組織間隙，直至發生患肢淋巴水腫[1-2]。術后患肢淋巴水腫會引發疼痛、肢體功能障礙，加大了患者的心理負擔，亦不利于其術后康復[3]。在臨床上，術后患肢淋巴水腫的預防方法有患肢功能訓練、抬高患肢、健康宣教和手法按摩等，怎樣取得最佳的干預成效，尚無一致標準[4]。精準護理是在精準醫學基礎上所提出的一種護理模式，指的是護理人員對患者進行精準評估，然后在適宜時間給予精確護理操作，從而提高護理效果[5]，在臨床中得到較多應用，如骨科[6]、心血管內科[7]等，均取得滿意效果。基于此，本研究分析了精準護理對于乳腺癌術后淋巴水腫的干預效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020 年6 月—2021 年12 月醫院接受乳腺癌改良根治術的患者100 例為研究對象。納入條件：原發性乳腺癌患者，年齡不低于18 周歲；接受了改良根治術、腋窩淋巴結清掃治療；語言及認知功能無異常，均可有效溝通。排除條件：發生遠處轉移；并發出血或凝血性疾病；并發其他重疾；并發由其他疾病引發的上肢水腫；患肢偏癱、肩周炎或者肩關節功能障礙；雙側乳腺癌或者術后植入PICC患者。按照組間基本特征具有可比性的原則將其劃分成觀察組與對照組，每組50 例。兩組患者上述資料比較差異無統計意義（P>0.05），見表1。本研究已和患者及其家人簽訂了知情認可的書面意見，且得到我院醫學倫理委員會的核準。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 應用常規護理，具體如下：①術后當天上肢以及肩部墊高15°，根據患者情況進行肢體功能訓練，術后24 h 內可進行屈腕、握拳、伸指等活動。②術后第1~3 天可進行患肢肌肉等長收縮訓練，逐漸過渡至肩關節小范圍運動。③術后第4~7 天可進行洗臉、梳理頭發、手進食等日常活動訓練；術后第8 天可進行肩關節活動，前后擺臂、抬高患側肢體等；做好健康指導，預防為主，治療為輔。提供預防淋巴水腫的建議：交待患者術后短期內患側肢體切勿提取重物，持續開展肢體功能訓練，且患肢不可佩戴過緊首飾以及穿著過緊衣服，休息時避免長時間擠壓患肢，不可長時間下垂等；加強皮膚護理，注意個人皮膚衛生，避免出現淋巴管炎、皮膚潰瘍以及感染等。在康復護理方案實施之前，由護士通過醫院焦慮抑郁量表（HADS）開展負性情緒評估[8]，了解患者的情緒反應，對于過度焦慮患者，結合患者年齡、學歷水平、家庭情況等因素，可采取一對一疏導的方式，與患者共同分析問題產生的主要原因。④出院之后，由專人通過門診、電話、微信平臺以及我院優醫系統進行隨訪，了解患者淋巴水腫、康復訓練、患側及健側上肢的周徑變化等情況，告知患者出現疼痛、皮溫增高或發熱時及時來院復診。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上，應用精準護理，具體措施如下。

1.2.2.1 成立精準護理小組 小組由以下人員組成：康復治療師、管床醫師、護士長各1 名，責任護士2 名、護士3 名，小組成員共同每日查房，了解患者恢復情況，制訂康復護理方案，其中護士長負責組織協調工作；康復治療師給予患者針對性康復指導，并把握康復效果；責任護士協助護士長做好小組成員培訓、護理工作監督指導等；護士負責基礎護理、認知干預以及康復護理方案實施等，并進行問卷調查、意見收集以及做好管床醫師、康復治療師協助工作等。精準護理小組以乳腺癌根治術、精準護理、上肢淋巴水腫、康復護理等作為關鍵詞，從知網、萬方、維普等數據庫收集相關文獻，找出獲得循證醫學支持的干預策略，經過梳理后作為初稿，交至我院護理部，經過專家審核，結合審核意見，對初稿加以修訂，并確定最終的精準護理方案，包括認知干預、開通淋巴通路以及情緒管理等。

1.2.2.2 認知干預 在進行徒手淋巴引流結合手法按摩之前，康復治療師實施面對面溝通，向患者解釋術后上肢淋巴水腫的原因，徒手淋巴引流結合手法按摩的目標、內容和作用，同時細心回答患者的問題，爭取患者及其家人的理解，提升其治療依從性。同時，可以利用移動設備觀看護理宣教視頻，指導患者加入微信群。

1.2.2.3 通暢淋巴通路 交待患者放松身心，確保平和心態，護士通過手掌大魚際肌亦或示指、中指、無名指做靜止旋轉，力度以患者舒適為宜，按摩淺表淋巴結，從頸部淋巴結區按起，慢慢到鎖骨、肘窩、腋窩、背部、胸部和腹股溝部淋巴結區，每次15 min，每天2 次。

1.2.2.4 舒緩瘢痕組織 護士以手掌大魚際肌或示指、中指、無名指按壓患者胸部、腋窩和瘢痕部位，旨在放松結締組織，舒緩瘢痕組織，力度上應適度，每次10 min，每天2 次。

1.2.2.5 淋巴引流 護士以手掌大魚際肌或無名指、示指和中指旋轉推進，順患側淺表淋巴管，從遠心端按到近心端，先由患者胸部切口處按起，把切口上方的淋巴液推往腋窩或鎖骨上下淋巴結區，再把切口下方淋巴液推往腹股溝淋巴結區，把上臂內側淋巴液推往鎖骨上淋巴結區，把背部淋巴液推往背部淋巴結區，把前臂、手掌、手背處、肘窩等部位的淋巴液引流至上臂外側，每次20 min，每天2 次。每周做5 d，總共做4 周。

1.2.2.6 手法按摩 護士用無名指、中指環形按壓患者鎖骨區、頸部淋巴結群皮膚，動作輕緩，按壓20 次；再以“L 型”輕輕按摩前臂至上臂、內側到外側皮膚，又是20 次；兩手從患肢遠端手指輕推至鎖骨區皮膚，依然20 次；切勿碰觸腋窩等敏感部位，每次20 min，每天2 次，每周進行5 d，共進行4 周。

1.2.2.7 佩戴袖套 術后第1 天，協助患者在患側上肢戴上壓力袖帶，使腕部壓力值達到27 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）， 前臂壓力值達到19 mmHg，上臂壓力值達到16 mmHg，避開午睡以及夜間睡眠時間，每天3 次，每次2 h。

1.3 觀察指標

干預3 個月后，比較兩組患者以下指標。

（1）上肢淋巴水腫:術后3 個月，取干凈軟尺測量患者肘下、肘上各10 cm 和碗橫紋周徑。正常：無皮下組織增生等水腫典型表現；輕度：患側上肢周徑大于健側，增粗不足3 cm，多聚集于上臂近端；中度：患側上肢周徑大于健側，增粗約3~6 cm，影響前壁在內的整個上肢；重度：患側上肢周徑比健側大，增粗超過6 cm，波及到手背、手指等全部上肢，同時手臂和肩關節無法自由活動[6]。

（2）雙側上臂周徑差：讓被測者保持放松的姿勢，雙臂自然下垂。使用一個軟尺或卷尺來測量被測者的上臂周徑。將開始測量的位置放在上臂最粗壯的部位，通常是上臂靠近肩膀的位置。環繞上臂進行測量，確保軟尺或卷尺貼著皮膚，但又不過緊。記錄下測量結果，并標記是左臂還是右臂。重復以上步驟，測量另一側上臂的周徑。求得雙側上臂周徑的差值，即為雙側上臂周徑差。

（3）雙側上肢體積差：使用軟尺或卷尺，分別在左右上臂上測量周長。將軟尺或卷尺圍繞上臂最寬的部分，確保不太緊或太松，記錄左右上臂的周長。同樣使用軟尺或卷尺，在左右前臂上測量周長。將軟尺或卷尺圍繞前臂最寬的部分進行測量，確保不太緊或太松，并記錄左右前臂的周長。將左右上臂周長和前臂周長分別相加，然后計算兩側的差異。例如，(左上臂周長+左前臂周長)-(右上臂周長+右前臂周長)=上肢體積差。

（4）肩關節功能：分別于術后1 周、3 個月，通過Consta nt-Murley 肩關節評分（CMS）量表對患者術后患肢肩關節功能進行評價[9]，CMS 量表有4個維度：肌力、疼痛、關節活動和日常行動能力，總分100 分，分值愈高表示肩關節功能愈佳。CMS量表的Cronbach’sα系數為0.826，具有較高信效度。

（5）淋巴水腫預防行為相關知識：參照臨床相關文獻[10]以及淋巴水腫預防行為指南[11]制作淋巴水腫預防行為相關知識問卷，該問卷包含4 個維度：4 條目的防止極端溫度、4 條目的防止上肢受壓、7 條目的生活方式和4 條目的皮膚護理，共由19 個條目組成，采取4 級評分法進行計分，分值在18~72 分，分值越大說明掌握程度越高。經測驗，該問卷的Cronbach’sα系數為0.794，具有較高信效度。

1.4 數據分析方法

以采用SPSS 20.0 統計學軟件處理相關數據，計量資料以“均數±標準差”表示，方差齊時組間均數比較采用t檢驗，方差不齊時采用t’檢驗；等級資料組間構成比較采用秩和檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組上肢淋巴水腫程度比較

術后3 個月，觀察組上肢淋巴水腫程度低于對照組，組間差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組術后上肢淋巴水腫程度比較

2.2 兩組患者雙側上臂周徑差、雙側上肢體積差比較

術后3 個月，觀察組雙側上臂周徑差、雙側上肢體積差低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者雙側上臂周徑差、雙側上肢體積差比較（cm）

2.3 兩組患者肩關節功能比較

術后1 周，兩組肌力、疼痛、關節活動和日常行動能力得分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術后3 個月，觀察組上述指標得分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者術后1 周、3 個月CMS 量表評分比較（分）

2.4 兩組患者淋巴水腫預防行為相關知識評分比較

術前1 d，兩組患者淋巴水腫預防行為相關知識的避免極端溫度、避免上肢受壓、生活方式、皮膚護理評分比較差異無統計學意義（P>0.05）；術后3 個月，觀察組避免極端溫度、避免上肢受壓、生活方式、皮膚護理評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組患者淋巴水腫預防行為相關知識評分比較（分）

3 討論

3.1 精準護理能有效預防乳腺癌術后淋巴水腫

對于乳腺癌患者而言，乳腺癌改良根治術作為一種關鍵治療方式，術后大部分患者尚需實施腋窩淋巴結清掃療法。專家認為，無論改良根治術，或淋巴結清掃、放療等會引發患肢淋巴水腫[12]。此次研究結果表明，術后3 個月，觀察組上肢淋巴水腫程度低于對照組，觀察組雙側上臂周徑差、雙側上肢體積差低于對照組，差異有統計學意義，說明在常規護理基礎上實施精準護理，更能改善乳腺癌患者術后上肢腫脹程度，降低上肢淋巴水腫發生率。其原因為：在精準護理中，精準護理小組依據患者情況以及搜索萬方、知網、維普等數據庫資料，制訂了包括認知干預、開通淋巴通路以及情緒管理等精準護理方案，使得護理方案更具有可操作性以及針對性。適度按壓患者淺表淋巴，可部分通暢淋巴通路，可舒緩瘢痕組織，而近心端到遠心端的按壓可促使局部組織內的淋巴液進入血液，加速淋巴循環[13]。另外，徒手淋巴引流一方面能增加淋巴引流量，另一方面亦可減少機體交感神經反應，提高副交感神經張力，引發水解效應，從而改善腫脹[14]。作為基于經絡學的一種中醫理療方式，手法按摩利用經絡，將力量上下傳導，從而疏經通絡，促進氣血運行，清除淤血，并能阻止淋巴液集中于患肢，進而改善水腫狀況[15-16]。

3.2 精準護理能有效改善乳腺癌根治術后肩關節功能

研究[17]指出，乳腺癌患者術后發生肩關節功能障礙的關鍵原因在于手術及放療引發的疼痛、淋巴水腫，另外還有功能訓練不足等原因。患者術后發生肩關節功能障礙，癥狀包括肩部疼痛、腫脹，甚至肌肉萎縮。肩關節功能障礙不僅會影響患者術后進行肢體功能訓練的積極性，而且會影響其日常生活質量。此次研究結果表明，術后3 個月，患者肌力、疼痛、關節活動和日常行動能力得分比較，觀察組比對照組高，差異有統計學意義，說明在常規護理基礎上實施精準護理，可促進患者恢復肩關節功能。原因在于：徒手淋巴引流結合手法按摩，可以緩解患肢淋巴水腫程度，從而有利于開展活動，進而提升肌力和日常行為能力；術后疼痛緊密關聯肩關節功能狀況，疼痛降低了患者術后康復功能訓練依從性，而徒手淋巴引流結合手法按摩，可改善患肢疼痛和腫脹，因此對于增強患者康復訓練意愿大有幫助，從而改善肩關節功能[18]。

3.3 精準護理能有效提高乳腺癌患者淋巴水腫預防行為相關知識

乳腺癌患者淋巴水腫預防行為能力與患者術后淋巴水腫發生率密切相關，臨床上導致乳腺癌淋巴水腫偏低的原因包括預防知識欠缺、手術創傷造成應激反應以及自身罹患疾病等[19-20]。本研究對乳腺癌患者實施精準護理后發現，觀察組淋巴水腫預防行為各維度得分高于對照組，差異有統計學意義，說明在常規護理基礎上實施精準護理，可提升患者淋巴水腫預防行為相關知識掌握程度。其原因為：在住院過程當中，康復治療師為患者提供相應的認知干預，能夠為患者提供權威性及專業性淋巴水腫預防行為指導以及預防知識教育，提高患者對術后上肢淋巴水腫認知水平；通過情緒管理，患者紓解因疾病及手術造成的不良情緒，提高患者依從性；另外，還將微信平臺等納入患者淋巴水腫預防工作中，從而進一步提高疾病相關知識掌握水平[21]。綜上所述，在常規護理基礎上實施精準護理，可降低乳腺癌患者術后發生淋巴水腫的程度，改善其預防行為知識掌握狀況，恢復肩關節功能，干預效果滿意。不過本研究樣本量偏少，且術后觀察時間較短，后期可擴大樣本量，延長觀察時間，以進一步分析精準護理的遠期效果。