基于Kano 模型的老年重度慢性心力衰竭住院患者靈性照護需求現狀及其屬性分析

汪張毅 朱玥 唐肖春 劉夢如 肖露微 王汕珊 龐曉麗

慢性心力衰竭（chronic heart failure, CHF）是各類心臟疾病進行性加重或進入終末期的一種表現[1]。隨著社會的發展，人口老齡化程度的嚴重加劇，CHF 患者人數每年以200 萬人次遞增，其中超過70歲的老年人群患者已達10%[2]。老年CHF 患者在治療和護理過程中，不僅要承受疾病癥狀自身帶來的痛苦，還要面臨來自家庭等多種壓力，嚴重加重其心理負擔，導致其出現焦慮、自我存在感下降、懼怕死亡等不良情緒，易出現身、心、社、靈整體層面的痛苦。因此，較之于中青年CHF 患者，老年重度CHF 患者更希望獲得精神上寄托、尋找生命的真諦等需求，即靈性照護需求[3]。國外研究[4-7]表明CHF 患者普遍存在多元化的靈性照護需求。而國內針對CHF 患者靈性照護需求的研究較少，在研究方法上以質性研究為主，在研究內容上主要為靈性照護需求現狀分析，鮮有利用Kano 模型，從定量和定性兩個方面深入挖掘CHF 患者靈性照護需求屬性的研究。Kano 模型是一種能精準判斷患者服務需求屬性的分析模型，現有學者逐步將其應用于醫療服務行業，為提高醫院服務質量和患者滿意度提供參考[8-9]。因此，本研究以Kano 模型為基礎，對老年重度CHF 住院患者靈性照護需求現狀進行調查，并對其屬性進行界定、排序、歸類及優化分析，為提高醫院靈性照護服務質量和患者滿意度提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 調查對象

于2021 年12 月—2022 年7 月，選取天津市某三級甲等醫院的老年重度CHF 住院患者作為調查對象。由Kano 模型問卷數原則[10]可知：問卷數（N）≥問卷條目總數×10，且大于200，本研究的問卷條目數共24 個，考慮20%的無效問卷，則樣本量應至少為288 例。納入條件：滿足《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[11]診斷標準，且年齡≥60歲；NYHA 心功能分級為III~IV 級；能有效溝通交流者，能獨立或在幫助下完成問卷。排除條件：患有其他嚴重疾病無法進行調查；正在參與類似研究的患者。本研究符合《赫爾辛基宣言》，所有患者知情同意并自愿參與研究。

1.2 Kano 模型

在該模型中，服務質量屬性被分為6 類，分別為線性屬性（期望屬性）為“O”，基本屬性（必備屬性）為“M”，驚喜屬性（魅力屬性）為“A”，無關屬性（無差異性屬性）為“I”，反向屬性（逆向屬性）為“R”，有問題的回答為“Q。對問卷的每個條目進行正反向問題提問，可供的回答選擇包括：喜歡、理應如此、無所謂、能忍受、不喜歡，每位調查對象均包含5×5 種可能的回答組合。見表1。

表1 Kano 模型屬性分類表

該模型采用以下3 種方法對需求屬性進行定性界定、排序、歸類及優化分析：①最大頻數統計法，對需求屬性進行界定和排序，即對于O、M、A、I、R、Q 六類屬性，若某屬性的頻數最大，則其為該條目的Kano 屬性。②重要度-滿意度矩陣分析模型（IPA分析法），對需求屬性的重要度和滿意度進行計算歸類，即重要度（DSI）=（M+O）/（A+M+O+I）；滿意度（SI）=（A+O）/（A+M+O+I）。通過構建重要度-滿意度象限圖將其分為優勢區I、待改進區II、次要改進區III、保留區IV。③藍海戰略分析模型：基于①和②的結果，對需求屬性進行優化分析，即鞏固完善基本、線性屬性需求，改造創新驚喜屬性需求，優化分析無關屬性需求。

1.3 調查內容及工具

（1） 一般資料調查表：包括患者的性別、年齡、民族、宗教信仰等14 個人口學資料和疾病資料。

（2） 患者靈性照護需求量表（the Nurse Spiritual Therapeutics Scale, NSTS）：原量表由Taylor等[12]編制，謝海燕等[13]于2017 年進行漢化，用于評估腫瘤、腦卒中等慢性病患者的靈性照護需求。量表包括5 個維度共12 個條目，即“分享自我感悟”5條、“幫助思考”3 條、“營造良好氛圍”2 條、“探索精神信仰”1 條及“幫助宗教修行”1 條。采用Likert 4 級評分法，1~4 分代表從“非常不同意”至“非常同意”，總分范圍為12~48 分，12~24 分、25~36 分、37~48 分分別代表輕、中、重度需求。得分越高代表患者靈性照護需求越高。該量表的總Cronbach’sα系數為0. 792。

（3）基于Kano 模型的患者靈性照護需求量表（the Kano model-based the Nurse Spiritual Therapeutics Attributes Scale）：在謝海燕等[13]漢化的患者靈性照護需求量表基礎上進行設計，對其12 個條目進行正反向配對提問，正式調查前選取30 例老年重度CHF 住院患者進行預調查，預調查結果顯示正向調查表Cronbach’sα系數為0.841，反向調查表Cronbach’sα系數為0.853。

1.4 調查方法

于調查之前取得天津市某三級甲等醫院的管理層同意，由經過培訓的5 名研究者向患者說明本次調查的目的、意義、填寫方式等，于2021 年12 月—2022 年7 月進行調查問卷，填寫困難者由研究者或家屬代為填寫。此次調查共回收問卷394 份，其中有效問卷381 份，有效率為96.7%。

1.5 數據分析方法

數據由雙人錄入并核對，采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據的統計分析，計數資料采用頻數、構成比描述，計量資料符合正態分布的采用“均數±標準差”描述，以P<0.05 為差異有統計學意義。運用Kano 模型對老年重度CHF 住院患者靈性照護需求屬性進行分析，即采用最大頻數統計法，對靈性照護需求屬性進行界定和排序；采用重要度—滿意度矩陣分析模型（IPA 分析法），分析需求屬性的重要度和滿意度，并對其進行歸類；采用藍海戰略分析模型，對需求屬性進行優化分析。

2 結果

2.1 老年重度CHF 住院患者一般資料

本次調查共納入老年重度CHF住院患者381例，患者一般資料見表2。

表2 老年重度CHF 住院患者的一般資料

2.2 老年重度CHF 住院患者靈性照護需求得分情況分析

老年重度CHF 住院患者靈性照護需求總分為29.75±5.74 分，條目均分為2.48±0.81 分。5 個維度中，條目均分最高的是營造良好氛圍2.93±0.95分，最低的是幫助宗教修行1.71±0.73 分。見表3。

表3 老年重度CHF 住院患者靈性照護需求得分情況（n=381）

2.3 老年重度CHF 住院患者靈性照護需求條目的Kano 屬性分析

老年重度CHF 住院患者靈性照護需求12 個條目中，驚喜屬性為3 條（25.0%），線性屬性為5條（41.7%），基本屬性為2 條（16.7%），無關屬性為2 條（16.7%）。見表4。

表4 老年重度CHF 住院患者靈性照護需求條目的Kano 屬性（n=381）

2.4 老年重度CHF 住院患者的靈性照護需求矩陣分析

基于IPA 分析法結果顯示：①位于優勢區I 的有分享自我感悟維度的2 個條目，幫助思考維度的1 個條目，營造良好氛圍維度的1 個條目，4 個所屬條目中3 個（75.0%）為線性屬性；②位于待改進區II 的有分享自我感悟維度的1 個條目，幫助思考維度的1 個條目，探索精神信仰維度的1 個條目，3 個所屬條目中2 個（66.7%）為基本屬性；③位于次要改進區III 的有幫助思考維度的1 個條目，幫助宗教修行維度的1 個條目，2 個所屬條目均為無關屬性；④位于保留區IV 的有分享自我感悟維度的2 個條目，營造良好氛圍維度的1 個條目，3 個所屬條目均為驚喜屬性（100.0%）。見圖1。

圖1 基于IPA 分析法的老年重度CHF 住院患者靈性照護需求矩陣圖

3 討論

3.1 老年重度慢性CHF 住院患者靈性照護需求得分現狀

根據汪張毅等[14]和Wang 等[15]的研究結果可知，本研究老年重度CHF 住院患者普遍存在靈性照護需求，且處于中等水平。這與Ayik 等[16]的研究結果類似。分析原因可能有以下幾點：①老年重度CHF 住院患者由于心力衰竭疾病本身（水腫、呼吸困難等）及治療的不良反應等，常常產生焦慮、恐懼等消極情緒，身體和心靈的雙重痛苦使其具有沉重的心理、經濟、社會等負擔，導致其生活質量降低；②靈性照護在我國尚處于起步階段，加之靈性照護教育模式和體系尚未健全和完善，靈性護理理念尚未很好地與當前臨床護理相融合，護士靈性護理認知和能力普遍較低，導致對患者靈性照護的需求關注較少[17-18]。但本研究的靈性照護需求總分低于多項針對癌癥[19-20]、腦卒中[15]患者的研究。分析原因可能是癌癥和腦卒中患者較之于CHF 患者，其病情的反復和嚴重使其更易接觸死亡，其焦慮、抑郁等靈性困擾和痛苦更高，更渴望得到家人、朋友等的關愛，在疾病的治療、康復過程中尋求精神力量和希望，從而能積極地面對疾病，并接受治療。5 個維度中，得分最高的是“營造良好氛圍”，與Nixon 等[21]的研究結果類似，表明多數患者希望有獨處的空間，在安靜、舒適的治療環境中感受內心的平和并尋找生命的價值與真諦。同時，在治療過程中，患者希望醫護人員能帶給自己一些幽默和笑話，從而增強疾病治療的信心，使患者內心能保持積極向上的態度。而“幫助宗教修行”維度得分最低，分析原因可能是：在本研究中有約90%的患者無宗教信仰，主要受文化背景等因素的影響。

3.2 老年重度CHF 住院患者靈性照護需求屬性現狀

3.2.1 鞏固完善基本、線性屬性靈性照護需求

由本研究結果可知，老年重度CHF 住院患者基本、線性屬性靈性照護需求主要分布在分享自我感悟、營造良好氛圍、幫助思考維度。表明患者希望在生命的最后階段能夠向他人分享自己對人生的思考及感悟，但由于住院期間其與家人及朋友的聯系減少，因此希望護士能夠提供條件，使其寄托于“神靈”，以尋求精神的安寧，分享自己的生命意義、價值、目標及信念，回顧自己的人生經歷與故事，獲得對生命的理解，強化積極事件，肯定自身的價值。同時也希望護士提供較為安靜、舒適的環境，盡可能滿足其對獨處的需求，使其能夠平靜的思考信仰、死亡、生命意義等，最終達到內心的安寧、平和，這與高月等[22]的研究結果類似。基本屬性需求是一種對患者的重要度影響大，但對其滿意度影響較小的需求，是患者最基本的屬性需求，應當最先得到實現和滿足；線性屬性需求是一種對患者重要度及滿意度均影響較大的需求，也是醫院提高靈性照護質量和患者滿意度的決定性因素。提示醫院管理者應重視老年重度CHF 住院患者對于分享自我感悟、營造良好氛圍、幫助思考的需求，鞏固完善其基本、線性屬性需求，在提供靈性照護時，應首先實現和滿足患者此類需求，護士應努力為患者提供安靜和獨處的環境，做好傾聽角色，善于運用言談藝術與患者溝通，聆聽其精神顧慮、人生故事和經歷等，使其得到良好的休息與放松。

3.2.2 改造創新驚喜屬性靈性照護需求 由本研究結果可知，老年重度CHF 住院患者驚喜屬性靈性照護需求主要集中在分享自我感悟、營造良好氛圍維度。由于CHF 疾病本身（如呼吸困難、水腫等）和治療、預后過程的“痛苦”，大多患者會產生焦慮、抑郁等消極情緒，并常常感到自我懷疑和否定，而強化患者的精神力量有助于其應對困境[19]。因此患者希望護士在此過程中，能帶給自己一些幽默與快樂，接觸到積極的事物和他人的鼓勵，忘掉痛苦，并指導自己采取正確的方式面對困境，積極尋找解決措施，減少不良情緒，提高其對生活的控制感，重拾疾病治療的信心，增強其精神力量，從而積極應對疾病帶來的痛苦，這與汪張毅等[14]的研究結果一致。驚喜屬性需求對患者的重要度影響小但對其滿意度影響大，能讓患者感到驚喜和詫異，當其得到充足滿足時，則會使患者滿意度得到一定程度的提升，即為醫院提升靈性照護質量和患者滿意度的優勢之處。提示醫院管理者應該重視老年重度CHF住院患者分享自我感悟、營造良好氛圍的需要，改造創新其驚喜屬性需求，加強護士靈性照護能力的提升，如在治療過程中，帶給患者一些幽默（如講笑話等），認真聆聽患者講述其自身的精神力量，積極提供條件幫助患者以平和的心境思考夢想、應對困境、肯定自身生命意義并放松身心。

3.2.3 優化分析無關屬性靈性照護需求 由本研究結果可知，老年重度CHF 住院患者無關屬性靈性照護需求主要集中在幫助宗教修行、幫助思考維度，分別為“詢問我的宗教習俗”“如有需要，幫助我進行宗教修行”。由于在本研究中，有宗教信仰的患者僅為10%左右，和西方相比之下，東方文化背景下的宗教氛圍尚且不夠濃厚，這與董毅等[23]的研究結果類似。無關屬性需求對患者的重要度和滿意度均影響較小，是相對來說無所謂的屬性需求，可根據醫院、科室客觀環境，對其進行優化分析，使其與患者基本、線性及驚喜屬性需求相輔相成，最大程度地滿足患者靈性照護需求。提示醫院管理者應根據老年重度CHF 住院患者個體差異實施針對性的靈性照護；對于有宗教信仰的患者，應充分了解其宗教信仰，結合其自身情況實施相應的靈性照護；對于無宗教信仰的患者可通過尊嚴療法、意義療法、哀傷輔導等心理干預來提高其生命意義及價值感，并積極與患者溝通，根據患者的觀點進行針對性優化改造[3,7]。

4 小結

本研究老年重度CHF 住院患者靈性照護需求處于中等水平，且其基本、驚喜屬性需求主要集中在營造良好氛圍、分享自我感悟維度，線性屬性需求主要集中在分享自我感悟、幫助思考維度。提示醫院管理層應該重視老年重度CHF 住院患者靈性照護需求的滿足，應鞏固完善基本、線性屬性需求，改造創新驚喜屬性需求，優化分析無關屬性需求，從而提高醫院靈性照護質量和患者滿意度。本研究的局限性：僅選取天津市某三級甲等醫院381 例老年重度CHF 住院患者作為研究對象，樣本量較小且代表性不強，建議今后開展大樣本、多中心的研究；本研究所用的量表為漢化版，由于東西方文化的差異和“靈性照護”概念的抽象，導致結果可能有一定的偏倚，建議今后采用基于我國特定文化背景編制的工具。