發展性照看護理對早產兒生長發育及預后結局的影響

李雙雙 張曉芳 李艷紅 張文靜

早產指胎齡小于37 周發生的分娩。我國早產兒發生率呈逐年上升趨勢，由20 世紀90 年代的4%~5%，逐漸上升至目前的7%~10%[1]。臨床常將早產兒安置于空間封控、內環境無菌的重癥監護室內，借助各種生命支持技術，提高患兒生存概率。但由于患兒機體各組織器官與系統發育尚未成熟，對于自身行為、生理反應控制能力差，外界環境的適應力較弱，極易出現喂養不耐受、感染等不良現象，導致患兒正常生長發育出現遲滯現象[2-3]。因此，為改善早產兒生長發育相關指標，減少住院期間并發癥的發生，需積極采取適宜的護理干預。常規早產兒監護室護理已無法滿足患兒體格與全身運動質量恢復的需求[4]。而發展性照看護理以美國哈弗大學ALS 提出的新生兒個性化發展性照顧評估程序（newborn individualized developmental care and assessment program，NID-CAP）為基準，將患兒看作為一個完整的生命個體，結合其自身實際需求，制訂個性化護理措施，在降低低出生體重兒院內并發癥發生和提高智力水平中發揮了積極作用[5]。本文對我院早產兒實施發展性照看護理干預，在提升早產兒預后效果方面取得滿意效果 。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我院2020 年7 月—2022 年8 月接收的90例早產兒作為研究對象，診斷標準：參考《實用新生兒學》中早產兒診斷標準[6]。納入條件：①經檢查評估，符合早產兒診斷標準者；②出生體質量小于2000 g、1 min Apgar 評分小于7 分者；③臨床資料完整。排除條件：①合并先天性心臟病、遺傳性代謝性疾病、先天畸形者；②新生兒缺血缺氧性腦部疾病者；③母體攜帶乙肝病毒、艾滋病病毒、梅毒等傳染性疾病者。按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組和對照組，每組45 例。對照組平均胎齡32.33±1.22 周；男22 例，女23 例，1 min Apgar 評分5.51±1.33 分；分娩方式：順產19 例，剖宮產26 例；平均住院時間24.51±5.39 d。觀察組平均胎齡32.42±1.24 周；男23 例，女22 例；1 min Apgar 評分5.42±1.25 分；分娩方式：順產20 例，剖宮產25 例；平均住院時間25.46±5.29 d。兩組早產兒胎齡、性別、1 min Apgar 評分、分娩方式等一般資料情況比較差異無統計學意義（P>0.05）。本研究獲得醫學倫理委員會審批，其家長均簽署知情同意書。

1.2 干預方法

組建監護室護理干預小組，主要包括新生兒科總院住院醫師1 名、護士長1 名、監護室責任護士3 名、兒保醫師1 名等。在開展護理干預前，組織小組內部護理人員，進行低出生體重早產兒并發癥、治療措施、護理注意事項等相關專業理論知識的集中學習與培訓，培訓時間為5 d，培訓結束后統一進行考核，成績達標者參與臨床護理工作。

1.2.1 對照組 實施常規監護室護理措施，護理觀察周期為入院1 d 至出院前1 d。

（1）保溫箱護理：護理人員維持保暖箱內濕度60%~80%，溫度在32~34℃，并遵循患兒機體體溫維持在36.5~37.4℃的原則，對保溫箱溫度進行適當調控。

（2）非營養性吮吸：護理人員在早期母乳喂養前，給予其吸吮安慰奶嘴，刺激患兒覓食欲望，每次3~5 min,每天5~8 次。

（3）環境護理：護理人員在不影響輸液泵、心電監護儀等儀器設備正常運行監測的同時，將其預警或聲響盡量調低，護理人員在進行臨床實踐操作時，遵守“腳步輕、操作輕、說話輕、關門輕”四輕原則，將監護室內噪聲分貝強度控制在<60 dB，弱化監護室內部光線強度，為患兒營造較為舒適的環境。

（4）體位干預：將患兒床頭抬高30°，患兒保持頭高腳底斜坡臥位，喂奶后將患兒頭部微微偏向一側，下頜微收，雙掌微微彎曲，自然落于頭部兩側，雙腿自然屈曲。每40~60 min 更換體位1 次。

1.2.2 觀察組 實施發展性照看監護室護理措施在實施常規監護室護理干預的基礎上，聯合采取發展性照看護理，觀察周期為入院1 d 至出院前1 d。

（1）袋鼠式護理：監護室患兒在日常保溫箱護理的同時，待患兒生命體征平穩后，護理人員引領患兒母親，將處于全身裸露狀態下的患兒，置于床頭抬高30°~45°舒適體位的產婦雙乳間，并將患兒頭部向一側微微斜偏，確保患兒與產婦皮膚之間最大限度地接觸。指導產婦一手掌托患兒臀部，一手托于患兒頸肩后部，保證患兒呼吸始終處于通暢狀態，每天1~2 次。需注意，在實施過程中，叮囑產婦勿按壓患兒腹腔部 ，并對患兒心率、體溫、呼吸等指標進行實時監控。若出現血氧飽和度下降、躁動不安等現象，應停止護理干預，立即將患兒送回至保溫箱內，并采取相應的檢查與治療改善措施。

（2）撫觸護理：待患兒病情穩定后，護理人員在取得患兒家屬同意后，對其進行撫觸護理指導，雙手完全清洗消毒后，在按摩前，可于雙掌間用潤膚油，摩擦發熱后，以適當溫柔的力度，以患兒臍部為中心，依據由內向外的順時針方向進行按摩撫觸，每次10 min，每天2 次。

（3）重力喂養：護理人員在喂養前，將溫度適宜的奶液抽至于無菌空心注射器內，并將其固定于暖箱上方，距離患兒嘴角邊15~20 cm 處。初次喂養奶量為每次1~2 ml，每2 h 進行1 次喂養，借助奶液自身重力，順著導管緩緩流至患兒胃內，每天每次酌量增加2~4 ml，直至患兒最大喂養量位置。

（4）鳥巢式護理：護理人員采用帶有卡通圖案的無菌包被，將其折疊成寬30 cm、長55 cm、邊緣高10 cm 的規格，以橢圓形鳥巢的形狀呈現，消毒后置于保溫箱內。將患兒放下時，使其頭肩處落于接口處，雙下肢呈略微彎曲狀態，置于接口的對角處，確保患兒四肢及軀體均能觸及到“鳥巢”邊緣，連同側臥、俯臥等進行體位變換。

（5）口腔按摩：對于不會吸吮或吸吮無力的早產兒進行口腔按摩，根據吸吮能力進行鼻飼-先口服再鼻飼，直至過渡到完全口服。

（6）疼痛護理：給予臍靜脈置管或PICC，減少留置針穿刺疼痛，在進行致痛操作前喚醒患兒，給予10%葡萄糖溶液口服并進行安撫。治療護理集中進行，動作輕柔，給予患兒集中睡眠時間。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）生長發育指標：責任護士于入院1 d、出院前1 d，對兩組體質量、身長、頭圍等生長發育指標進行觀察測量。

（2）住院期間并發癥:責任護士觀察兩組肺炎、喂養耐受差、感染及新生兒壞死性小腸結腸炎等住院期間并發癥發生情況。

（3）全身運動質量、體質量恢復正常時間、住院時間:責任護士于出院前采用全身運動質量評估（general movements，GMs）手段，使用數碼攝像機對患兒仰臥位時的全身運動錄像進行觀察記錄[7]，評估兩組患兒GMS 異常情況。觀察兩組患兒體重恢復正常時間、平均住院時間。

1.4 數據分析方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件對數據進行統計分析， 計量資料采用“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后兩組患兒生長發育指標情況比較

入院1 d，兩組生長發育指標情況比較差異無統計學意義（P>0.05）；出院前1 d，觀察組患兒體質量、身長、頭圍等生長發育指標水平優于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 干預前后兩組患兒生長發育指標比較

2.2 兩組患兒住院期間并發癥發生率比較

觀察組患兒住院期間并發癥發生率低于對照組，組間比較差異具有統計學意義 （P<0.05），見表2。

表2 兩組患兒住院期間并發癥發生率比較

2.3 兩組患兒GMS、體質量恢復正常時間、平均住院時間比較

觀察組與對照組相比，在GMs 異常發生率低于對照組，體質量恢復正常時間、平均住院時間短于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患兒GMs、體質量恢復及平均住院時間比較

3 討論

早產兒因其出生時機體各系統發育尚未完善，且脫離母體后自身生存環境與宮內環境相差較大，極易發生院內感染、新生兒壞死性小腸結腸炎等并發癥[8-10]。研究顯示，隨著新生兒出生率逐年攀升，早產誘發的不良預后風險呈直線上升趨勢[11]。近年來，在醫療衛生改革政策逐步完善影響下，新生兒重癥監護室生命維護支持技術，在臨床治療中逐步推廣，有效降低早產兒的病死率[12-13]。但由于患兒受自身系統功能狀態的影響，存活后生活質量水平未能達至預期理想狀態，若不及時給予其護理干預與支持，不僅增加了患兒住院期間并發癥發生概率，而且影響其體格生長發育指標及智力提升水平[14-15]。再加上，早產兒家長缺乏相對專業的護理知識和對早產兒的關注，容易產生一系列不良情緒，導致早產兒預后效果不佳。因此，采取創造性、整體性護理干預尤為重要。

3.1 發展性照看護理干預模式可改善早產兒生長發育指標，減少并發癥本文通過分析研究發現，通過對早產兒實施發展性照看護理干預模式，患兒體質量、身高及頭圍生長發育指標呈明顯改善，與相關研究結果相似[16]。由此可見，監護室責任護理人員依據母體子宮內環境的鳥巢式護理，減輕患兒光源、噪聲、溫濕度等刺激感知，避免患兒因外源性刺激而發生躁動，保證患兒日常睡眠效率與質量，減少患兒機體的能量消耗，為患兒創造較為舒適的生長發育環境，滿足其自身安全需求，為患兒中樞神經系統發育提供助力[17]。同時，每天定時對患兒四肢及軀干體表的溫柔撫觸，有效激發迷走神經的興奮性，促使患兒胃腸正常蠕動，提高其吸收、消化功能的恢復，進而促進患兒機體的正常生長發育。研究表明，與實施常規監護室護理干預相比，聯合采取發展性照看護理措施的患兒，其在住院期間相關并發癥發生率較低。分析原因，患兒因自身無法自行產生免疫球蛋白，極易遭受病原微生物、細菌的侵襲干擾，早期通過重力母乳喂養的方式，將奶液以均勻適宜的速度流至患兒胃內部，最大限度地降低對患兒胃黏膜的刺激，減輕胃腸道負擔，避免發生喂養不耐受情況。護理人員保證患兒始終處于良好體位姿勢，從而利于加速胃內容物排空速度，提高機體對于營養物質的吸收與消化，增強機體對于細菌的免疫能力與抵抗能力，減少肺部與機體感染的概率[18]。

3.2 發展性照看護理干預模式可減少早產兒6 MS異常發生，縮短機體恢復和住院時間研究還發現，觀察組患兒GMS 異常發生少于對照組，體質量恢復及平均住院時間縮短。由此可見，發展性照顧護理指導父母參與護理，可以穩定父母的情緒，提高其護理能力，幫助早產兒健康成長，減少不良生長結果的發生。增加與早產兒接觸的時間和頻率，可以減少他們的擔憂和緊張，從而緩解他們的不良情緒;另一方面，為早產兒父母提供專業的培訓和指導，增加他們對護理知識的了解和照顧好早產兒的信心，從而提高他們的育兒能力。護理人員通過“袋鼠式”護理，增加產婦與患兒之間的皮膚接觸，母子之間通過視聽傳達等行為，促使患兒中樞神經系統出現興奮刺激，經由表皮直達大腦皮質層，降低神經系統的興奮與緊張性，增加神經遞質的分泌，從而加速患兒顱腦內部血流與暢通性，形成新的神經突觸系統，改善患兒大腦神經、智力水平，縮短患兒機體恢復正常水平及平均住院時間[19-20]。

綜上所述，對我院新生兒監護室收治的早產患兒，采取發展性照看護理模式，有助于早產患兒體格生長發育指標提升，降低住院期間并發癥，智力發育水平加強，縮短體質量恢復及平均住院時間，在減輕家庭經濟負擔壓力，推動醫院、社會經濟持續發展中，起到了積極效益。

雖然國內外學者已經對發展性照看護理對早產兒及其母親進行了干預的部分研究[21]，但目前的研究仍存在一些不足。首先，在現有的研究中，對聯合治療的早產兒母親的情緒，尤其是焦慮的觀察較多，而早產兒的干預主要集中在心率、呼吸、血氧飽和度等生理指標上，聯合治療對其身體和神經發育的影響報道很少。其次，目前聯合治療對早產兒及其母親的干預時間通常較短，導致干預效果不顯著，不能為臨床實踐提供有效的指導和幫助。因此發展性照看護理在兒科護理領域中各項干預指標監測及干預措施的實施方法仍亟待研究。