營養評估工具對梗阻性黃疸患者不良結局預測效果的系統評價

曹潔 鄭瑞雙 王艷暉 董鳳齊

梗阻性黃疸（Obstructive Jaundice，OJ）是因膽道機械性梗阻而導致膽汁不能進入腸道、膽道內膽汁淤積，進而使膽管內壓力升高所引起的一組以腹痛、黃疸為主要癥狀的疾病總稱。梗阻性黃疸患者因飲食攝入減少、吸收不良等消化系統紊亂、肝功能異常及疾病消耗等原因而普遍存在不同程度的營養不良，且營養不良發病率高于其他住院患者[1]，與患者不良臨床結局（術后并發癥、死亡）呈負相關[2]。營養評估（nutrition assessment）可確定患者的營養狀況，協助臨床相關人員及時對患者進行營養干預，改善患者不良結局[2-3]。營養評估是相關人員對梗阻性黃疸患者實施營養干預的前提，也是對此類人群進行營養管理的首要環節[4-5]。然而，目前臨床中用于評估梗阻性黃疸患者營養狀況的評估工具種類較多，缺乏評估梗阻性黃疸患者營養狀況的金標準及共識。本研究采用系統綜述的研究設計，探討不同營養評估工具在梗阻性黃疸患者中的應用價值，為梗阻性黃疸患者營養管理方案的制訂提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

本研究由2 名研究人員檢索中英文數據庫，檢索時間為建庫至2022 年9 月10 日。檢索數據庫包括:萬方數據資源系統、中國知網（CNKI）、PubMed 數據庫、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、Embase 等。檢索方式采用主題詞和自由詞相結合的方式，中文檢索詞為:“梗阻性黃疸”或“膽道梗阻”和“營養風險篩查”或“風險評估”或“評估工具”或“營養評估”或“篩查工具”和“主觀全面評定法”或“營養風險篩查2002”或“微型營養評定”或“營養不良通用篩查工具”等；英文檢索詞為“obstructive jaundice” or “biliary obstruction” and “nutrition risk screening” or “risk assessment” or “screening tool” or “assessment tool” or “Subjective Global Assessment” or “Mini Nutrition Assessment” or“Malnutrition Universal Screening Tool” or“Nutritional Risk Screening 2002”or “Nutritional Risk Index” or“Body Mass Index” or “Body Mass Index”等，同時納入文獻的參考文獻。

1.2 文獻納入標準

1.2.1 研究對象 符合梗阻性黃疸診斷標準者（經體征、實驗室檢查及影像學檢查證實為梗阻性黃疸）；接受梗阻部位的手術治療（包括胰十二指腸切除術、膽管切除術等根治性手術；姑息手術、膽道引流等姑息性手術）；年齡≥18 周歲者。

1.2.2 研究類型 隊列研究、橫斷面研究和病例對照研究。

1.2.3 結局指標 ①術后并發癥（采用Clavien-Dindo 分級，分為I~V 級，其中III~V 級為嚴重并發癥）發生率，包括胰瘺、膽瘺、出血、腹腔感染、傷口感染及胃排空障礙等[6]。②病死率、生存期（根據隨訪結果記錄）。③住院時間（接受手術至出院的時間）。

1.3 文獻排除標準

排除以下文獻：①不能獲取全文的文獻；②非英文或中文的文獻；③原始數據有缺失或數據不能換算轉化的文獻；④重復發表的文獻；⑤綜述文獻；⑥個案報道。

1.4 文獻篩選和資料提取

將檢索到的文獻全部導入EndNote X7 文獻管理軟件，進行軟件去重和人工去重，根據文獻題目、摘要進行初次篩選，除去明顯不符合納入標準的文獻，通讀剩余文獻全文，嚴格按照納入和排除標準進行文獻復篩。由2 名研究者提取納入文獻的信息，包括：①文獻作者、發表年份、樣本量、樣本來源、研究類型。②研究涉及的營養評估工具、研究結果。③營養評估結果指標：病例對照研究及橫斷面研究采用比值比（Odds Ratio，OR 值），隊列研究采用風險比（Hazard Ratio，HR 值），當文獻沒有直接提供數據時，則根據其數據換算成OR 或HR 值。

1.5 文獻質量評價

依據納入文獻的類型，選擇不同文獻質量的評價工具[7]：①對隊列研究和病例對照研究，采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS），該量表共8 個條目，總分9 分，評分＜4分為文獻質量差，4~6 分為文獻質量良好，7~9 分為文獻質量高。②對橫斷面研究則應用美國衛生保健質量和研究機構（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）推薦的橫斷面研究評價標準（Cross-Sectional Study Quality），該評價標準包括11 個條目，分別用“是”“否”及“不清楚”作答，評分0~3 分為文獻質量差，4~7 分為文獻質量良好，8~11 分為文獻質量高。文獻質量評價由2 名研究者獨立進行，出現不一致的情況，先由雙方進行商討，如仍有分歧，請第3 名研究者參與協商解決。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

共檢索到相關文獻5360 篇，經過嚴格篩選最終納入文獻9 篇，文獻篩選的流程圖見圖1。納入文獻中7 篇為前瞻性隊列研究，2 篇為橫斷面研究，共納入研究對象1992 例，涉及營養評估工具包括：微型營養評估表（Mini-Nutritional Assessment，MNA）、營養風險評估表（Nutritional Risk Screening 2002，NRS 2002）、 微型營養評定簡表（Mini Nutritional Assessment-Short Form，MNA-SF）、 營養風險指數（Nutritional Risk Index，NRI）、預后營養指數（Prognostic Nutritional Index，PNI）、體質量指數（Body Mass Index，BMI）、營養不良通用篩檢工具（Malnutrition Universal Screening Tool，MUST）及自定義工具梗阻性黃疸營養不良指數（obstructive jaundice malnutrition index，OJMI）等，結局指標包括術后并發癥、總生存期及住院時間等，具體情況見表1。

表1 納入研究的具體基本特征

圖1 文獻篩查過程

2.2 納入文獻質量評價

依據納入文獻類型，選擇不同文獻質量評價工具。納入文獻在納入人群選擇和結果測量方面質量較高，但多項研究[1-2,13]未考慮暴露組與非暴露組的組間可比性，NOS 得分為5~8 分，達到良好及以上水平，詳細評價結果見表2；Padillo[10]和虞向陽[3]的橫斷面研究中AHRQ 得分分別為5 分、6 分，均為中等質量文獻，主要對結果的重復測量、控制混雜因素等方面存在不足。

表2 紐卡斯爾-渥太華量表（NOS）納入文獻質量評價

表3 美國衛生保健質量和研究機構（AHRQ）推薦評價標準納入文獻質量評價

2.3 納入營養評估工具的主要內容

本研究共納入8 項營養評估工具，包括3 項營養篩查工具、3 項營養評估工具和1 項自定義工具，內容主要涉及人體測量指標、進食量減少、年齡、代謝應激狀況及實驗室指標。其中，MNA、MNASF、MUST 及NRS-2002 以主觀參數（體重減輕、進食減少、應激狀況等）為主，未涉及實驗室指標，NRI、PNI 及自定義工具涉及白蛋白、淋巴細胞計數等實驗室指標，詳情見表4。

表4 納入本研究的營養評估工具涉及內容比較

2.4 梗阻性黃疸患者營養不良及營養風險發生率

梗阻性黃疸患者營養不良及營養風險總體發生率較高，為12.8%~91%，其中惡性梗阻性黃疸發生率為62%~91%，高于良性患者（P=0.001）[1-3,8-13]。不同營養評估工具對梗阻性黃疸患者營養狀況評估結果不同：MNA 評估營養不良及營養風險總體發生率為83.1%~87.0%[8-9]，NRI 結果為48%~68.6%[2,10]，PNI 結果為62.1%[11]，NRS-2002 結果為60.3%~87.1%[1,3,12-13]，BMI 結果為12.8%~33%[1-2]，MNASF 結果為91%[12]，MUST 結果為42.9%[2]。

2.5 營養評估工具對梗阻性黃疸患者臨床結局的預測價值

梗阻性黃疸患者術后并發癥發生率為23.7%~45.2%，其中Grade Ⅲ及以上并發癥為18.0%-19.5%。總生存期178.56±66.76 天，住院病死率33.3%~87.2%。4 項研究[1,3,12-13]使用NRS-2002 對梗阻性黃疸患者進行營養評估，表明NRS-2002 與總生存期有相關性（HR=3.87，P=0.040），此外與膽道感染及其他術后并發癥也有相關性。3 項研究使用BMI 評估梗阻性黃疸患者營養狀況，吉馮飛等[1]的研究認為BMI<20 對術后并發癥有預測性（OR=15.97，P<0.001）， 但在Kim 等[8]的研究中BMI 對術后并發癥無預測性（P=0.755），Clugston 等[2]的研究中BMI 與住院死亡率和住院時間均無顯著相關性（P>0.05）。共2 項研究[8-9]使用MNA 對梗阻性黃疸患者進行營養評估，表明MNA ≤21.5 分與術后并發癥有顯著相關性（HR=3.45，95%CI:1.10~11.09，P=0.037），靈敏度及特異度分別約為0.9、0.2。2 項研究[2,10]使用NRI 對梗阻性黃疸患者進行營養評估，表明NRI 與住院死亡率有顯著相關性（OR=12.5，P=0.044），此外與住院時間也有顯著相關性（P=0.001）。另外，PNI、MUST、MNA-SF 以及自定義工具OJMI均僅有一項研究涉及，其中WANG 等[11]研究發現PNI 對梗阻性黃疸患者總生存期無顯著預測性（HR為0.987~1.154，P=0.742~0.952），Clugston 等[2]認為MUST（P=0.008）對住院時間有預測作用，韓山山等[12]認為MNA-SF 對總生存期有預測作用（營養不良風險HR =15.544，P=0.005；營養不良HR=42.535，P<0.001）。

3 系統評價結果分析

3.1 評估工具的比值比、風險比、靈敏度或特異度

NRS-2002 的HR為3.20~7.42，靈敏度為0.81-0.94， 特異度為0.26-0.53[1,3,12-13]；BMI 的OR為15.97，靈敏度為0.79，特異度為0.81[1]；MNA的OR值為2.521~3.033，HR為3.54，靈敏度為0.91-0.94，特異度為0.18-0.22[8-9]；NRI 的OR為12.50，靈敏度為0.75~0.82，特異度為0.81~0.83[2,10]；MNA-SF 的HR為15.54~42.54[12]；PNI 的HR為0.987~1.154[11]；自定義工具OJMI，靈敏度為0.82，特異度為0.83[10]。可見，MNA 和NRS-2002 的靈敏度最高達0.94，NRI、BMI 以及自定義工具OJMI的特異度均超過0.8，MNA-SF 的HR最高，但除NRS2002 和BMI 外，其余工具僅有1~2 項研究涉及，其臨床有效性及可靠性有待進一步驗證。

3.2 評估工具的臨床適用性

納入的9 項研究中應用最多的營養風險評估工具是NRS-2002，認為其篩查結果對梗阻性黃疸患者臨床結局有預測作用。其中韓山山等[12]將NRS-2002 和MNA-SF 對比，認為MNA-SF 在惡性梗阻性黃疸患者營養篩查中具有優越性，能更準確預測生存期，將其推薦為惡性梗阻性黃疸患者入院時營養篩查工具并根據篩查結果進行營養干預。Kim等[8-9]發現術前MNA<21.5 與術后并發癥有顯著相關性，術前營養狀況的改善可減低術后并發癥。Clugston 等[2]認為NRI 相比BMI、MUST 等能更好預測梗阻性黃疸患者的住院死亡率及住院時間。Jie Wang 等[11]認為PNI 并不是梗阻性黃疸患者的預后指標。另外，Padillo 等[10]自行定義的工具（OJMI）在其他文獻中未見報道。

4 討論

4.1 營養評估工具在梗阻性黃疸患者營養評估中均存在不足

本研究共納入8 種梗阻性黃疸患者的營養評估工具，涉及多項主觀、客觀營養評估參數。NRS-2002 是全球營養專家制訂的營養不良診斷標準共識（GLIM）推薦使用的營養風險篩查工具[14-15]，也是本研究中評估梗阻性患者的營養狀況時使用最多的工具。然而，由于梗阻性黃疸患者多存在消化功能紊亂、肝腎功能異常等導致低蛋白血癥、炎癥反應、電解質紊亂，出現水腫、腹水等癥狀，因而營養評估人員較難獲得患者準確的體質量、BMI 等參數，而NRS-2002 的評估內容并不詳細、具體，即對梗阻性黃疸患者營養狀況的評估特異性不強，可能使得該測評工具并不能準確反應梗阻性黃疸患者的營養狀況。當前全球超重和肥胖流行[16]，梗阻性黃疸患者在3~6 個月內可能損失20%以上的體質量和肌肉質量，但BMI 可能仍處于正常或高于正常范圍，因此當研究人員或臨床人員使用BMI 或涉及BMI 的評估工具對梗阻性黃疸患者進行營養評估時，可能無法識別這些超重和肥胖梗阻性黃疸患者的營養不良狀況。

MNA、MNA-SF、MUST 及NRS-2002 等評估工具則均未包含白蛋白、淋巴細胞計數等實驗室客觀營養評估參數，而無法客觀反映梗阻性黃疸患者的營養狀況。白蛋白是一種強大而廉價的指標，是診斷營養不良應用最廣泛的蛋白質[17]。梗阻性黃疸患者肝功能損傷導致白蛋白合成下降，表現為蛋白質營養不良，而低白蛋白是梗阻性黃疸患者術后生存率的預測因素[18]，因此臨床中也經常用人血白蛋白來評估其營養不良、營養干預效果及術后并發癥風險[13,19-21]；淋巴細胞計數是一種普遍使用的免疫指標，參與梗阻性黃疸患者炎癥反應及組織修復過程，在免疫監測和免疫編輯中起重要作用，是梗阻性黃疸患者的預后預測因子[13]。但營養評估工具如PNI 僅以白蛋白和或淋巴細胞計數評估梗阻性黃疸患者營養狀況，則可能漏診潛在營養風險者，因此可能更適合作為營養評估的輔助工具。NRI、PNI 及NUST 等工具則未考慮患者的年齡因素。多項研究證實，無論是否患有梗阻性黃疸、年齡大于65 歲均是營養不良的預測因素[1]。因此，忽略年齡因素進行營養評估，也可能導致低估老年梗阻性黃疸患者的營養不良或風險。總之，現有文獻中用于評估梗阻性黃疸患者營養狀況的工具均存在一定不足，無法較全面、客觀地評估梗阻性黃疸患者營養狀況。

4.2 缺乏評估梗阻性黃疸患者營養狀況的金標準

本次研究納入的營養評估工具缺乏金標準檢驗，其敏感性和特異性不能滿足梗阻性黃疸患者的營養評估對金標準的要求。原因可能包括：梗阻性黃疸在人群中發病率較低，惡性梗阻性黃疸患者5年生存率僅為5%~8%[13]，且涉及疾病種類較多（如，結石、膽管癌等不同位置的良惡性腫瘤等），不易針對梗阻性黃疸患者進行大樣本量多中心研究，這也可能是本研究中納入的文獻均為單中心病例研究的原因。另外，各種營養評估工具受研究對象的年齡、疾病嚴重程度、不同治療階段等影響，而那些高齡、惡性疾病及晚期患者等人群的營養風險明顯增加，但大多數研究受樣本量限制難以對這些特殊人群營養狀況進行亞組分析，導致這些評估工具并不能準確評估這些人群的營養狀況。同時，由于不同梗阻性黃疸患者在良惡性疾病、梗阻位置、疾病階段及治療類型等方面不同，導致影響患者營養狀況的混雜因素較多，組間差異不易控制，因此使得各營養評估工具在梗阻性黃疸患者中應用的有效性存在不足，導致營養評估結果存在較大差異。另一方面，盡管BMI 是重要營養參數，但其判定營養風險的截斷值尚缺乏統一標準。如本研究納入的文獻Kim等[8]采用18.5 kg/m2、Clugston 等[2]采用20 kg/m2、馮吉飛[1]則同時采用上述兩個截斷值作為梗阻性黃疸患者營養不良的標準。可見，當前缺乏評估梗阻性黃疸患者營養狀況的金標準，未來需就這一問題進一步深入探索。

4.3 推薦構建多種工具聯合應用的個體化營養評估方案

本研究結果顯示，臨床應用最廣泛的營養風險篩查工具是NRS-2002，該工具可有效篩查梗阻性黃疸患者的營養風險、預測不良臨床結局，但該工具在梗阻性黃疸患者的營養評估中特異度并不高，僅為0.26~0.53。相比之下，其他工具的應用則較少，評估效果仍存在爭議[11]，如MNA-SF 在韓山山等的研究中HR值較高[12]，但用于老年腫瘤患者營養篩查時特異度為0.5[24]，可能出現較多假陽性患者。因此，學者Padillo 等[10]和張華安等[13]嘗試構建并應用多項營養參數以提高營養評估的特異度，但這些參數的臨床適用性仍需進一步檢驗[25]。研究發現，梗阻性黃疸患者高血清膽紅素濃度可影響多種病理生理過程，包括白蛋白合成障礙、免疫抑制等。這些因素均可能導致梗阻性黃疸患者出現營養不良，而如何應用特異性高、敏感性強的營養評估工具評估梗阻性黃疸患者的營養狀況亟需進一步探索。鑒于本文研究結果，我們建議可對梗阻性黃疸患者采取個體化的營養評估方案，即以NRS-2002為主要篩查工具，如老年患者可選用MNA-SF，同時結合實驗室參數（如人血白蛋白、淋巴細胞計數等指標）、患者疾病狀況（疾病分期、治療階段等）等多個因素，綜合評估梗阻性黃疸患者的營養狀況。

5 結論

綜上所述，梗阻性黃疸患者營養狀況評估工具以NRS-2002 為主，其他評估工具如NRI、PNI 及NUST 等應用較少，且存在一定不足，無法較全面、客觀評估梗阻性黃疸患者的營養狀況，亟需未來進一步探索各評估工具的預測作用，并結合梗阻性黃疸患者的疾病特點等開發適用于梗阻性黃疸患者營養狀況的特異性評估工具或評估體系，以期協助相關人員確定梗阻性黃疸患者的營養狀況，改善此類患者的營養結局。本系統綜述存在一定局限性。部分營養評估工具在國內外的應用較少，部分工具僅只有一篇文獻支持。部分文獻無法獲得原始數據可能對本文結果造成一定影響。本研究只納入了中英文文獻，也可能導致結果存在一定偏倚。