基于聚類分析探討葉建州教授治療玫瑰痤瘡的中醫證型分布規律

李安妮 葉建州 張佩蓮 張成丹 伍迪 楊瑾

摘要： 目的 ?基于聚類分析方法研究玫瑰痤瘡的中醫證型，為臨床中醫藥治療玫瑰痤瘡提供新的思路和客觀依據。 方法 ?收集整理 2020年4月至 2021年12月葉建州教授及其學術繼承人治療玫瑰痤瘡的患者證候信息資料，用 Excel10建立中醫證候數據庫，選取頻次≥30的高頻證候；借助SPSS 26.0軟件對高頻證候進行聚類分析。 結果 ?聚類分析得出肝郁血瘀證、肺胃熱盛證、脾胃濕熱證三個主要證型，證型分布清晰，符合臨床實際。 結論 ?聚類分析得出的肝郁血瘀型彌補了現有分型的局限性，提示了情志因素在發病中的重要作用，避免了以皮損辨證的局限性。葉建州教授強調從肝論治并同時調治肺脾，可同時改善皮損和精神癥狀，為玫瑰痤瘡的個體化施治提供了新的思路。

關鍵詞： ?玫瑰痤瘡，證候信息，聚類分析，證型分布

中圖分類號 ：R758.73+3 ???文獻標志碼 ：B ???文章編號 ：1007-2349（2023）08-0052-05

玫瑰痤瘡 ?［1］是一種發生于顏面部的慢性炎癥性疾病，主要表現為面中部潮紅、紅斑、毛細血管擴張、丘疹、膿皰及鼻部增生。現行診斷標準將玫瑰痤瘡分為紅斑毛細血管擴張型（ETR）、丘疹膿皰型（PPR）、鼻贅型（PR）和眼型（OR）四個亞型 ?［2］。西醫對玫瑰痤瘡的病因和和發病機制尚未完全闡明，目前傾向于認為其發病與遺傳背景下，固有免疫（LL-37、TLR2和KLK5）、適應性免疫（Th1、Th17）及神經血管功能紊亂相關，微生物、紫外線、皮膚屏障受損等可誘發并加重本病，因此缺乏特異性的治療方法 ?［2-3］。

玫瑰痤瘡屬于中醫“酒齄鼻”范疇，其病名首見于《魏書·王慧龍傳》，古稱“鼻赤”。古代醫家對“酒齄鼻”病因病機的認識起源于《黃帝內經·素問·刺熱篇》：“脾熱病者，鼻先赤”，《諸病源候論·酒齄鼻侯》曰：“此為飲酒，熱勢沖面，而遇風冷之氣相搏所生，故令鼻面生齄，赤皰匝匝然也”，《外科大成》曰：“酒齄鼻者，先由肺經血熱內蒸，次遇風寒外束，血瘀凝結而成”。姜德友 ?［4］等整理古代醫家關于玫瑰痤瘡的論述后總結出本病多從肺、脾胃論治，病因主要為血熱、濕熱和氣滯血瘀。后世醫家在此基礎上，結合自身經驗還提出了從郁熱相火 ?［5］、血分瘀熱 ?［6］、伏邪 ?［7］、虛陽 ?［8］上浮等方面論治本病。

中醫辨證論治對于玫瑰痤瘡有明確的療效，不良反應少，但目前的辨證分型有一定的局限性，且各醫家對該病的辨證受到自身經驗和地域特點等影響，不能很好地指導臨床治療。葉建州教授為第六批、第七批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，擅長運用中西醫理論、病證結合治療皮膚疾病，在玫瑰痤瘡的診療過程中積累了豐富的臨床經驗，形成了自己獨特的診療思路及用藥特點，臨床療效令人滿意。本研究以聚類分析的方式，通過總結葉教授及學術繼承人治療玫瑰痤瘡的證型分布特點和規律，為臨床治療本病提供思路和借鑒。

1 資料與方法

1.1 中醫證候資料來源 所有病例均來自2020年4月-2021年12月葉建州教授及學術繼承人在云南省中醫醫院皮膚科門診診治的玫瑰痤瘡患者，共 200例。其中男33例（16.5%），女167例（83.5%），男女比1∶ 5.06，患者年齡16～63歲，平均（45.5±2.3）歲；病程6月-7年，平均（2.6±1.2）年。200例患者中紅斑毛細血管擴張型123例（61.5%），丘疹膿皰型67例（33.5%），肥大增生型25例（12.5%），眼型 4例（2.0%）。

1.1.1 西醫診斷標準 《中國玫瑰痤瘡診療專家共識（2016）》 ?［9］

1.1.2 納入標準 （1）符合《中國玫瑰痤瘡診療專家共識（2016）》中的玫瑰痤瘡診斷標準。（2）至少一名主治以上的皮膚科醫生診斷為玫瑰痤瘡。（3）患者知情并同意。（4）能充分理解問卷內容，配合完成問卷調查者。

1.1.3 排除標準 （1）不符合納入標準的其他病例。（2）合并其他面部皮膚疾病者：如痤瘡、脂溢性皮炎、激素依賴性皮炎、接觸性皮炎等。（3）不能理解問卷內容并配合調查者。

1.2 資料來源 收集整理 2020年4月至 2021年12月葉教授及學術繼承人在云南省中醫醫院皮膚科門診診治的玫瑰痤瘡患者的證候信息資料。

1.3 研究方法

1.3.1 中醫證候數據采集方法 參考《中華人民共和國中醫藥行業標準-中醫病癥診斷療效標準》、《中醫診斷學（十三五版）》及相關文獻，經過專家討論，制定出《玫瑰痤瘡患者中醫證候信息采集表》。采用雙人雙錄法將采集的所有患者的中醫四診信息錄入EXCEL軟件，以保證數據的完整性及準確性，剔除頻率為0的證候，合并含義相近的證候，再去除頻率小于10%的證候，最終得出50個證候。

1.3.2 數據分析 用ExceL10建立中醫證候，對中醫證候進行頻次統計，得出高頻證候（≥30次）出現頻率；運用IBM SPSS26.0軟件對高頻證候進行聚類分析，歸納總結出玫瑰痤瘡的常見中醫證型。

2 結果

2.1 中醫證候分析

2.1.1 中醫證候的分布頻率 共采集200例患者證候信息，得出高頻證候50項，累計頻次2974次，平均出現頻次為57、46，大于平均出現頻次的有23種。見表1。

2.1.2 中醫證候聚類分析 運用SPSS26.0對高頻證候（頻次在51含51次）進行聚類分析，選擇最小聚類為2，最大聚類為15，聚類方法為組間連接，度量標準區間選擇Pearson相關性，得出高頻證候譜系圖，見圖2。

在圖2高頻證候譜系圖中發現橫坐標“18.5”處作一處垂線對高頻證候進行聚類可以較全面地得出玫瑰痤瘡6類核心證候組，見表3。參照《中華人民共和國中醫藥行業標準-中醫病癥診斷療效標準》和《中醫診斷學（十三五版）》，將C1、C4、C5，及C2、C6分別合并，最終得出肺胃熱盛證、肝郁血瘀證、脾胃濕熱證三個主要證型，見表4。

3 討論

玫瑰痤瘡影響美觀，復發率高，不易根治，且發病率逐年升高 ?［10］，目前該病的診治是臨床醫生所面臨的重要挑戰之一。 現代中醫主要將玫瑰痤瘡分為肺胃熱盛、熱毒蘊膚、氣滯血瘀三個主要證型，分別對應紅斑毛細血管擴張期、丘疹膿皰期及鼻贅期三期論治 ?［11］，但在臨床治療中發現很多患者的證候與以往的證型并不完全吻合，現有的證候分型有一定局限，不能很好的滿足臨床需要，故探求更為客觀標準的中醫證型分類和總結用藥規律，顯得尤為重要。

本研究通過證候的頻數統計可以看出，皮疹鮮紅、皮膚烘熱、舌紅、心煩易怒等證候出現頻率都超過了50%，說明玫瑰痤瘡臨床表現多為熱象。運用聚類分析得出玫瑰痤瘡的主要病理因素為熱、瘀、濕，病位主要涉及肝、肺、脾，聚類分析最終得出肺胃熱盛、肝郁血瘀和脾胃濕熱三個主要證型。

本研究與傳統辨證分型比較，更強調了肝氣不疏和血瘀兩者與玫瑰痤瘡發病的相關性。本研究的病例收集以平均年齡45歲的中年女性為最多，女子以肝為先天，肝主疏泄和主藏血，現代人壓力大，多思慮，且本病影響美觀，易致肝疏泄失常，肝郁化熱，火熱上炎，則表現為面部紅斑、皮膚烘熱；血熱妄行則毛細血管擴張；氣為血之帥，肝郁氣滯，血行瘀阻，血不利則為水，水凝成痰，痰瘀互結則出現丘疹、鼻贅、痛經、脈弦；肝主謀慮，膽主決斷，肝氣郁結，決斷不利則見糾結、焦慮；肝氣郁結，致津液運行失常，痰濁內生，痰濁上蒙心竅，則抑郁不舒；肝郁化火擾心，則心煩易怒，不寐。

現代醫學也證實了情志因素與玫瑰痤瘡的相關性，有研究 ?［12］發現壓力可促進白介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-alpha，TNF-α）和神經肽等的釋放，從而促進玫瑰痤瘡的發病。盡管研究 ?［13-14］表明抑郁及焦慮等情況在玫瑰痤瘡患者中很常見，甚至有學者提出玫瑰痤瘡和抑郁存在共同的炎癥通路 ?［15-16］，但臨床醫生往往更關注皮損本身、診斷和治療，而忽視患者的自我感受，從而導致患者的心理狀況被低估。由此可見，在治療玫瑰痤瘡時應考慮精神情志因素的影響，將心理干預作為一個重要的治療手段，我國最新指南 ?［1］也建議面部潮紅、灼熱瘙癢等自覺癥狀明顯者可選用抗焦慮藥物。但抗焦慮、抑郁藥物存在體重增加、跌倒、骨折、腦外傷等不良反應 ?［17-18］，造成了臨床使用的局限。

本研究得出的肝郁血瘀型彌補了現有分型的局限性，提示了情志因素在發病中的重要作用，體現了中醫的整體觀念，避免了以皮損辨證的局限性。葉建州教授強調從肝論治并同時調治肺脾，重視疏理肝氣、調暢情志，體現了“治病求本，上工守神”，不僅可同時改善皮損和精神癥狀，且不良反應少，更易被我國患者所接受，為玫瑰痤瘡的個體化施治提供了新的思路，對臨床辨證論治和用藥具有一定指導意義。但本研究收集的樣本數目有限，且患者多來自云南昆明及周邊地區，受地域、生活飲食習慣和醫師個人經驗等的限制，對辨證分型的準確性、全面性可能造成一定影響。若今后能開展多中心、大樣本的臨床研究，將能進一步提高玫瑰痤瘡辨證分型研究的客觀性及全面性。

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（收稿日期：2022-03-08）