圍生期抑郁輔助培訓系統的開發及效果驗證

尹娟 Anum Nisar 齊文麗 于潔 楊雅婷 Atif Rahman

1大連大學護理學院 116001；2西安交通大學醫學部公共衛生學院 710061；3西安市航天總醫院 710100；4西安市工會醫院 710100；5英國利物浦大學生命與人類科學學院，英國利物浦 L24

圍生期抑郁通常指在孕期至產后12個月內發生的不同程度的抑郁發作〔1〕，被世界衛生組織認定為嚴重影響圍生期女性身心健康的全球性健康問題〔2〕。在中低收入國家，圍生期抑郁的發病率為19%～25%〔1〕，我國產前抑郁的患病率約為19.7%，產后抑郁為14.8%〔3〕。如果不加以干預，圍生期抑郁可導致母親發生多種嚴重的健康問題，如營養不良、藥物濫用、自殺、早產及不良妊娠結局〔4〕。除此之外，圍生期抑郁母親的新生兒發生發育遲緩、免疫力低下、行為障礙以及成年后患精神疾病的概率遠遠高于正常新生兒〔5-7〕。圍生期抑郁還會破壞孕產婦與周圍人、特別是與家庭成員的關系〔8〕，從而進一步加重抑郁情緒，形成惡性循環。圍生期抑郁給家庭和社會帶來了沉重的經濟負擔。研究顯示，全球137個中低收入國家中，由圍生期抑郁導致發育遲緩的兒童約320萬人，由此導致的終生經濟花費高達144億美元〔9〕。

雖然圍生期抑郁已經引起各國的高度重視，但仍有90%的女性因為缺少精神衛生服務資源而無法得到治療。為了解決精神心理專業人員短缺的問題，世界衛生組織推出了針對圍生期抑郁女性的健康思維項目〔10〕。該項目以認知行為療法(CBT)為核心策略，從母親的個人健康、親子關系和母親的社會關系三個方面進行圍生期抑郁心理干預〔11〕，已在巴基斯坦、印度等多個國家和地區獲得了良好的應用效果〔12-13〕。該指南的最大特點是可由初級衛生保健人員等非專業人員對圍生期抑郁母親開展心理干預，為圍生期抑郁的干預提供了更廣泛的可能性，但仍存在如何對非專業人員進行大規模培訓的問題。為了解決這一問題，本項目組以WHO中文版健康思維指南為基礎，開發了圍生期抑郁技術輔助培訓系統。本研究擬評價應用該系統對產科護士進行培訓的效果。

1 對象與方法

1.1 研究設計

本研究采用單盲、非劣效性、整群隨機對照試驗設計。以醫院為單位進行整群隨機分組以避免組間沾染，研究對象不清楚研究設計及分組情況。

1.2 研究對象

本研究采用方便抽樣的方法，選取兩家西安市二級甲等醫院的產科護士作為研究對象。納入標準：①產科在崗護士；②能夠全程參加培訓。排除標準：①接受過系統心理學培訓學習者②或不愿意參與本研究者。研究共納入47名護士，試驗組25人，對照組22人。研究對象一般資料見表1。

表1 兩組研究對象一般資料比較

1.3 樣本量計算

本研究的首要結局指標為培訓后護士對圍生期抑郁女性提供心理干預的能力，采用ENACT量表進行評價。根據前期研究經驗〔14〕，將兩組ENACT量表得分差值在5分以內(相當于量表總分的10%)作為非劣效性的判斷標準。在把握度為0.8、單側α值為0.05，標準差為5.9、失訪率為10%的水平下，每組需要20例樣本。

1.4 結局指標及研究工具

首要結局指標為培訓后護士對圍生期抑郁女性提供心理干預的能力，采用ENhancing Assessment of Common Therapeutic factors (ENACT)量表進行評價。此量表由Kohrt等〔15〕開發，可用于評價非精神心理專業人員開展心理干預的能力和水平。量表共有18個條目，每個條目分為3個等級：1分，需要改進；2分，部分完成；3分，全部完成。總分為54分，大于30分為合格，得分越高，開展心理干預的能力越強。該量表Cronbach α值為0.8，評分者間信度ICC為0.67。次要結局指標包括圍生期抑郁的知識水平、態度和自我效能。圍生期抑郁知識：采用修訂后的The Knowledge about Postpartum Depression Questionnaire (KPPD-Q)進行評價〔16〕，該量表共有12個條目，每個條目分為正確和錯誤兩個選項，回答正確率越高，代表知識水平越高。圍生期抑郁態度：采用修訂后的The Attitudes about Postpartum Depression Questionnaire (APPD-Q)進行評價〔16〕，該量表共有12個條目，采用Likert 7等級評分法，1分代表“非常反對”，7分代表“非常同意”。得分越高，代表態度越積極。心理干預自我效能采用修訂后的Counselor Activity Self-Efficacy Scales(CASS)進行評價〔17〕，該量表分為Helping Skill(15個條目)、Session Management(10個條目)以及Counselling Challenges(16個條目)三個子量表。采用9等級評分法，得分越高代表心理干預的自我效能越好。上述所用的量表均經過漢化和跨文化調試。

1.5 研究步驟

①基線測量：干預前，應用KPPD-Q 量表、APPD-Q量表和 CASS量表測量兩組護士圍生期抑郁知識、態度以及自我效能水平。②培訓干預方法：試驗組應用圍生期抑郁技術輔助培訓系統對試驗組護士進行培訓，培訓時間為3 d，每天2 h，第四天進行培訓效果評價。該培訓系統以中文版《健康思維指南》為基礎，將傳統的面對面培訓過程以視頻動畫的形式展示，視頻中的人物角色包括培訓師、護士以及一個心理專家(1圖A)。視頻動畫納入了心理干預的所有核心技術和原則，如有效利用咨詢技能、與母親家庭合作、指導發現和制定任務等，視頻中的培訓師將借助圖片和動畫對這些知識進行講解(1圖B)。視頻中提供了多個圍生期抑郁母親的典型案例(1圖C)，輔助培訓人員組織護士進行討論和角色扮演，對視頻中所講授的技能進行演練。一個培訓內容結束后，視頻中的心理專家會對知識進行總結歸納(1圖D)。對照組：護士接受傳統的面對面培訓，培訓時間為3 d，每天2 h，第四天進行培訓效果評價。培訓者是經驗豐富的健康思維項目培訓人員，具有國家二級心理咨詢師資質，接受過專門的培訓訓練，培訓能力經過專家認定。培訓內容嚴格按照WHO《健康思維指南》(中文版)進行。對培訓過程進行錄像，健康思維項目專家通過觀看錄像對培訓質量進行評價。③結果測量：兩組培訓結束后，護士兩兩一組進行角色扮演，一人扮演護士，另一人扮演圍生期抑郁的媽媽，護士根據培訓的內容向媽媽開展心理干預，并對整個角色扮演進行錄像。對錄像進行編碼并打亂順序，由一名不清楚研究設計的研究者觀看錄像并依據ENACT量表給護士的表現打分。應用KPPD-Q量表、APPD-Q量表和 CASS量表再次對兩組護士進行調查，評價干預后護士的圍生期抑郁知識、態度以及自我效能水平。

圖1 圍生期抑郁輔助培訓系統

1.6 統計學分析

1.7 倫理

研究開始前，對所有研究對象進行了充分告知并簽署書面知情同意書。本研究已在中國臨床試驗注冊中心進行注冊(ChiCTR1900028114)并通過所在單位倫理委員會的倫理審查(2019-1237)。

2 結果

2.1 產科護士提供心理干預的能力評價

試驗組有4人未完成全部干預，對照組有1人未完成全部干預。培訓結束后，試驗組護士ENACT量表得分(36.76±3.36)分略低于對照組(37.90±5.23)，但差異無統計學意義(t=0.842，P=0.406)。

2.2 產科護士圍生期抑郁知識和態度評價

培訓結束后，兩組護士知識問卷的回答正確率均比培訓前有所提高，差異有統計學意義(Wald chi-square =14.75，P<0.001)；且試驗組(應用圍生期抑郁技術輔助培訓培訓)護士在知識問卷回答正確率方面與對照組(傳統面對面培訓)護士無統計學差異(Wald chi-square =0.02，P=0.89)。試驗組和對照組產科護士態度問卷得分差異亦無統計學差異，見表2。

表2 干預前后兩組研究對象圍生期抑郁知識水平和態度水平比較(分，

2.3 產科護士心理干預自我效能評價

培訓后，兩組護士Helping Skill子量表得分、Session Management子量表得分、Counselling Challenges子量表得分以及自我效能量表總分差異均無統計學意義，見表3。

表3 干預前后兩組研究對象心理干預自我效能比較(分，

2.4 試驗組產科護士對培訓的反饋和評價

培訓結束后，試驗組的護士對培訓的評價良好，所有參與培訓的護士均表示會向同事推薦并愿意繼續參加類似的培訓。反饋最差的問題是“學到了期望學習的內容”，見表4。

表4 研究對象對培訓的反饋意見

3 討論

近年來,我國圍生期抑郁的流行率呈不斷上升趨勢〔3〕,但精神衛生服務資源卻十分匱乏,尤其缺乏可以大范圍推廣的干預項目〔18〕。健康思維項目是WHO推廣的效果經過證實的圍生期抑郁心理干預項目,可以解決發展中國家精神心理專業人員匱乏的問題,但存在如何對衛生人員進行大規模培訓的問題。針對這一問題,本課題組以WHO《健康思維指南》中文版為基礎,開發了圍生期抑郁技術輔助培訓系統。

本研究結果顯示，試驗組和對照組護士在提供心理干預的能力、圍生期抑郁知識水平、態度和自我效能方面差異均無統計學意義，表明輔助培訓系統與傳統的面對面培訓具有同樣的培訓效果。本研究以英文版《健康思維指南》為基礎開發了交互式的圍生期抑郁培訓APP，研究結果表明采用APP對基層衛生保健人員進行培訓與傳統的面對面培訓有相同的效果。輔助培訓系統除了效果有保證，還具有標準化、易推廣、低成本等優點，可以實現對衛生人員的大規模培訓。隨著科技的進步和社會需求的發展，通過計算機、現代通信等手段進行的培訓越來越受到大家的青睞和好評。在線培訓具有教育資源的共享性、教學手段的交互性、教學媒體的集成性和教育對象的廣泛性個體性等多種優勢，可以打破時空的限制并有較高的成本效果比。采用新方法、新技術對護士進行在職培訓已經成為護理繼續教育的必然趨勢。

本研究發現，產科護士的圍生期抑郁知識水平較高，遠遠高于國內其他學者的研究結果〔19-20〕。分析原因，一方面可能由于本研究所使用的圍生期抑郁知識量是針對普通人群開發的，量表中的問題較為簡單；另一方面，研究的一般資料表明，參與本研究的護士大多通過媒體、自學等方式對圍生期抑郁有所了解。因此，此結果只能代表本研究的樣本人群。此外，研究發現培訓后兩組護士對圍生期抑郁的態度得分均有所提高，但與培訓前相比差異無統計學意義，研究結果與Higgins等〔21〕一致。心理學認為態度是人們在自身道德觀和價值觀基礎上對事物的評價和行為傾向，是較為穩固的心理變量，受個體經驗、知識、外在環境等多種因素的影響，這也解釋了為什么一次培訓不能夠顯著改變護士對圍生期抑郁的態度。

在心理干預自我效能方面,干預后兩組護士Helping Skill子量表、Session Management和Counselling Challenges子量表得分在干預前后差異無統計學意義。分析原因,Helping Skill子量表和Session Management子量表中的很多技能需要真正對患者進行心理干預才能判斷自己是否掌握,如“保證會談持續進行且專注于會談”“幫助患者設定現實的目標”。另外,Counselling Challenges子量表中的很多情況本次培訓并沒有涉及,如“表現出嚴重思維障礙的跡象”“患者最近經歷了創傷性的生活事件”等問題。綜上原因,導致了護士在三個子量表的得分沒有變化。

試驗組護士的意見反饋中，得分最低的條目是“學到了期望學習的內容”，提示在后續的培訓中，應首先調查了解護士的培訓需求和期望，并在培訓中增加相應的內容，以提高護士的參與度和學習積極性。除此以外，試驗組護士還提出了很多有意義的建議，如“多增加些互動環節”“多提供一些真實的例子”“能夠有和孕產婦進行實際溝通的機會”，在后續的培訓系統修訂中可以考慮增加相應的內容。

4 結論

本研究開發的圍生期抑郁技術輔助培訓系統與傳統的面對面培訓具有相同的效果，可以實現對非精神心理專業人員進行大規模、標準化培訓，可以考慮在我國產科護士中進行推廣應用，這對于防治圍生期抑郁、促進我國圍生期女性和新生兒的身心健康具有重要的現實意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突