深靜脈血栓置管溶栓患者行專項化護理技術管理的臨床效果

彭麗娜 譚麗萍 彭麗華

郴州市第一人民醫院血管外科 423000

深靜脈血栓是血管外科常見疾病，美國每年新增深靜脈血栓患者超過60萬人，我國一般人群中深靜脈血栓發病率為56～122例/100萬人，并呈逐年遞增趨勢〔1〕。深靜脈血栓由深靜脈血液異常凝集導致血液回流受阻引起，多見于下肢，患者表現為下肢疼痛腫脹，功能異常，其發生原因與血液高凝狀態，血流緩慢，血管內皮損傷有關〔2〕。手術、產后致長時間臥床為深靜脈血栓高危因素，患者發病后血栓脫落可引發肺栓塞等嚴重并發癥，其發生嚴重并發癥概率為50%～60%，其中0.7%患者可發生致命性肺栓塞〔3〕。除此之外，陳舊性血栓形成可對靜脈血管壁及靜脈瓣膜產生一定損害，嚴重影響患者生存質量〔4〕。導管介入溶栓是深靜脈血栓患者主要治療手段，通過導管將溶栓藥物置入血栓內，可有效提升溶栓效果，加之配合護理可有效降低溶栓過程中的不良事件發生風險〔5〕。常規護理趨于模式化，相關監督機制不夠完善，護理流程缺乏規范性，護理針對性有待提升〔6〕。專項化護理技術管理是臨床新型護理管理模式，護理項目具有明確目標，項目間具有一定關聯性，目前已廣泛應用于胸外科手術護理中，并取得良好效果〔7〕。本文將專項化護理技術管理應用于深靜脈置管溶栓患者護理中，將置管溶栓護理作為護理技術項目，并對其應用效果進行分析。

1 資料及方法

1.1 一般資料

研究對象為2021年1月至2022年2月在郴州市第一人民醫院接受深靜脈置管溶栓治療的60例深靜脈血栓形成患者。納入標準：①雙下肢血管彩色多普勒超聲和下肢深靜脈順行造影檢查結果均符合《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版)》〔8〕中對深靜脈血栓形成的診斷；②年齡>18歲；③患側肢體存在疼痛，血栓處于急性期；④一般狀況良好，活化部分凝血酶時間32～43 s，凝血酶原時間11～13 s，血漿凝血酶原時間11～13 s，凝血功能無異常可耐受溶栓治療者；⑤認知理解功能正常，知曉研究內容并自愿參與簽署知情同意書者。排除標準：①合并心、腦等重要器官功能障礙者；②合并惡性腫瘤等惡病質疾病，不能耐受導管溶栓治療；③合并急性胰腺炎、敗血癥性脈管炎等出血傾向疾病；④近4 w內存在活動性內臟出血；⑤使用其他凝血治療，血小板100×109/L。剔除標準：①中途要求退出研究；②研究過程中病情突然變化，無法繼續進行研究。根據隨機數字表達法將其分為研究組和對照組，每組患者30例，兩組性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料對比

1.2 方法

1.2.1對照組 行常規護理。溶栓治療前，評估患者全身狀態，重點關注凝血項是否正常。治療室減少人員走動，熟練與術者配合，正確擺放患者體位，正確選擇穿刺點，穿刺時，嚴格根據無菌技術原則。溶栓中密切觀察病情變化，缺氧者適當調整氧流量，保證外周靜脈血流通暢。密切觀察患者血壓變化，血壓高于或低于正常范圍應及時停止治療。觀察患者治療中是否存在出血傾向，是否出現皮膚黏膜出血、消化泌尿系統出血情況。觀察溶栓穿刺點皮膚，出現出血血腫及時處理。患者在溶栓治療期間出現意識障礙，瞳孔異常，生命體征波動異常情況及時停止溶栓治療。溶栓治療結束向患者開展飲食運動健康宣教，溶栓結束24 h絕對臥床，24 h之后定期為患者翻身，定期觀察患者下肢腫脹程度及皮膚顏色變化，測量足背動脈搏動，常規進行康復護理。

1.2.2研究組 行專項化護理技術管理。(1)建立深靜脈血栓防治小組：小組成員包括護士長1名，主管護師1名，專科護士3名。由護士長和主管護師制定培訓考核制度，監督護理方案的落實情況，培訓內容包括置管標準流程，具體護理措施。護理人員在開展溶栓護理前，均進行培訓，培訓方式以集中授課方式為主，培訓內容為溶栓規范護理。培訓結束后護理人員均進行考核，考核合格才可參與置管溶栓護理。新入職護士，由參與培訓護理人員作為帶教教師，入科宣教時向其開展溶栓護理宣教，進行床邊示范培訓，并通過微信群主動學習，培訓后進行考核，考核合格者可單獨進行溶栓護理。(2)置管溶栓標準流程。①護理質量標準 包括患者肢體運動護理，導管護理，健康宣教，治療用微量泵運行，溶栓藥物使用觀察；治療期間，每日進行觀察，每月開展護理專項討論，護理工作的開展嚴格根據護理質量標準進行。②護理流程 病區備常規溶栓藥物，患者入病房后，護理人員根據醫囑配藥，通過溶栓泵及時輸入患者體內。要求護理人員熟練掌握溶栓導管連接方法和微量泵使用方法。將規范護理流程拍攝成視頻，供參考學習，保證護理人員均能熟練掌握。③建立培訓制度 建立深靜脈血栓防治微信群，定期向群內發放深靜脈血栓防治相關知識，包括下肢血管解剖生理，發生深靜脈血栓的原因及高危因素，特異性臨床表現，合并并發癥，對患者的危害，預防治療的重要性，溶栓治療措施及注意事項，相關檢驗項目及分析等。(3)護理重點：①制定置管溶栓護理質量包括導管固定、肢體活動度、肢體周徑、出血、健康指導效果、溶栓效果這六個內容 ，制定跟蹤訪視單。治療期間，每班進行觀察，每月開展護理專項討論，護理工作的開展嚴格根據護理質量標準進行。②護理流程：術前專項管理小組為患者提供系統的全面的健康教育，講解血栓及置管的注意事項、自我觀察的方法及使用制動拖、翻身墊的配合要點。床旁指導患者臥床保持下肢制動翻身活動的范圍、步驟、注意事項，學習翻身床墊的使用方法。術后責任護士遵醫囑配藥、正確連接溶栓導管、體表固定裝置去妥善固定溶栓導管與鞘管、張貼管道標識、微量泵調節劑量、健康指導等，其中特別強調患者回室后應及時將溶栓藥物通過溶栓導管輸入體內，以防置管時間過長導致管道堵塞或者新的血栓形成。應用翻身床墊的自動按摩功能定時按摩，提高患者的舒適度。將運動護理，導管護理，健康宣教，治療用微量泵運行，溶栓藥物使用觀察拍攝成視頻，供參考學習，保證護理人員均能熟練掌握。③并發癥預防護理 溶栓治療期間，加強觀察微量泵運轉狀態，定時觀察患者凝血指標，定時觀察穿刺部位情況，發現異常及時處理。責任護士每天查看凝血功能結果，每天定時巡視，每班交接班嚴格觀察溶栓導管、鞘管各借口松緊情況，預防接口脫落出血，及時發現出血先兆，避免大出血的發生。拔管后給予設計的新型加壓袋壓迫穿刺口，預防出血。詢問患者主觀感覺，觀察期有無便血、尿血等泌尿消化系統出血表現，有無鼻出血等皮膚面黏膜出血表現；溶栓治療結束患者，定期協助患者翻身，皮膚薄弱處墊軟枕，減輕局部皮膚受壓，指導患者正確使用便器，避免不正確使用造成皮膚擦傷，對于年老體弱者更應加強護理，預防壓力性損傷；加強與患者溝通交流，評估患者對疾病治療認知，生活用藥習慣，保健知識掌握程度等。根據患者認知情況開展全面系統的健康宣教，制定并發放患者健康教育處方，結合患者對疾病的認知指導踝泵運動，拔管后指導血栓彈力襪的正確穿戴，預防血栓后綜合征。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1護理質量，見表2。

表2 護理質量觀察指標及評價標準

1.3.2并發癥 溶栓中出血，感染，壓力性損傷、血栓后綜合征。

1.3.3自我效能 干預前和干預后采用胡象嶺在2014年譯制修訂的中文版一般自我效能量表(GSES)，該量表包括10條目，從完全不正確到完全正確，分別賦予1～4分，總分為1～40分，評分與自我效能呈正相關，量表Cronbach α系數為0.82〔9〕。

1.3.4舒適狀況 干預前和干預后采用朱麗霞在2006年譯制修訂的中文版舒適狀況量表(GCQ),該量表包括心理、生理、環境和社會4個維度,各維度條目分別為10、5、7、8,共30項,從非常不同意到同意,分別賦予1～4分,總分30～120分,評分與舒適程度呈正相關,量表Cronbach α系數為0.92〔10〕。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組干預后護理質量對比

干預后，研究組護理質量顯著高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者護理質量對比〔n(%)〕

2.2 兩組干預后并發癥發生情況比較

干預后，研究組(感染1例)的并發癥發生率3.33%顯著低于對照組溶栓中出血1例、感染1例、壓力性損傷1例、血栓后綜合征3例，兩組并發癥發生率對比差異無統計學意義(χ2=1.208，P=0.272)。

2.3 兩組干預前后自我效能評分比較

干預前，對照組GSES量表總評分為(22.31±4.25)分；研究組GSES量表總評分為(22.36±4.23)分，干預前兩組GSES量表總評分對比差異無統計學意義(t=0.046，P>0.05)。干預后，對照組GSES量表總評分為(26.98±5.14)分；研究組GSES量表總評分為(30.42±5.06)分，干預后研究組GSES量表總評分顯著高于對照組(t=2.612，P<0.05)。

2.4 兩組干預前后GCQ評分對比

干預前，兩組GCQ量表各維度評分及總評分對比無顯著差異(P>0.05)；干預后，兩組GCQ量表各維度評分及總評分均有提升，且研究組評分高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組干預前后GCQ評分比較(分，

3 討論

隨著導管介入治療的迅速發展，導管介入溶栓治療已成為深靜脈血栓主要治療手段〔11-12〕。臨床治療與護理密不可分，良好治療效果需要護理人員的配合。為適應醫院發展，需要不斷擴大護理團隊滿足臨床一線需求，護理隊伍逐漸呈現年輕化趨勢〔13-14〕。有研究表明，當前護理人員中，護齡≤5年的護士占47.4%，已成為護理團隊中重要組成部分，該類護理人員工作時間相對較短，工作經驗不足，專業知識技能相對較差，在一定程度上限制了護理學科的發展。同時臨床實施常規護理模式，護理觀念較為陳舊，護理流程缺乏規范性，進一步影響護理水平的提升〔15〕。

專項化護理是應用科學方法，發揮護理團隊最大力量，運用有限醫療資源獲取最大護理效果的技術〔16〕。護理項目具有明確目標，項目中一切護理活動均具有關聯，與常規護理相比，護理工作的開展具有一定針對性，可有效提升護理質量，保證規范性護理落實〔17〕。本文將導管介入溶栓護理作為專項的護理項目，通過制定溶栓護理標準，規范護理流程，建立培訓機制，開展重點護理等措施，提升患者溶栓效果。通過制定護理標準規范流程等方式，引導護理人員思考，運用系統護理方法對溶栓護理進行分析，通過表象深度評估護理問題發生原因，明確需要解決的護理問題。通過開展專科培訓，提升護理人員的專業知識技能，提升專業水平，在培訓考核和護士長監督下，發揮每位護理人員的主觀能動性，實現護理質量的提升。干預后，兩組患者并發癥發生率對比無顯著差異，可能與本研究病例采取數量較少有關。吳曉玲等〔18〕將專項技術管理應用于深靜脈血栓置管溶栓患者護理中，結果顯示，護理后患者導管脫出等并發癥發生率顯著低于常規護理組，與本文研究結果相似。本文對照組導管移位脫出發生率最高為10%，發生原因可能與護理人員導管連接固定不當，導管護理不到位等原因有關。研究組通過優化護理流程，加強護理人員培訓考核等方式，提升專業護理水平，同時在重點護理問題中，重點加強對患者的導管護理，導管出口標記明確，導管固定方式得到優化，有效降低導管脫出等溶栓并發癥發生風險。具有良好專業技能護理人員根據患者認知情況針對性開展健康教育，患者熟練掌握溶栓相關知識，掌握自我檢查和護理配合要點。患者具備良好認知，應對突發事件的能力和處理各種護理問題的能力提升，改善自我效能水平。通過開展專項化護理技術管理，護理人員嚴格根據標準護理流程開展相關護理工作，護理質量提升，不良事件發生風險降低，干預后一系列良性影響對患者生理、心理等功能產生積極作用，提升其舒適度，利于患者及早回歸社會。

綜上所述，通過專項化護理技術管理，深靜脈血栓置管溶栓治療患者并發癥發生風險降低，自我效能提升，溶栓治療后舒適度提升，值得推廣使用。

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