基于循證理論的多學科干預在心房顫動抗凝患者管理中的應用

文鳳 王蓓 孟慶翔 李景怡 叢曉亮

海軍軍醫大學第二附屬醫院長征醫院心血管內科，上海 200003

房顫是心律失常中常見的一種，指的是規律、有序的心房電活動被快速而無序的顫動波取代，具有發病率高、死亡率高等特點〔1〕。房顫發生后，患者左心房血液瘀積，可致使全身血液發生改變，促進血栓形成，并致使栓子進入血液循環，增大房顫復發、腦卒中的風險〔2〕。因此，臨床上對房顫患者實施治療時，多強調抗凝治療，但在實際情況中，在認知水平不足、臨床干預不到位等因素影響下，大多數房顫患者未能堅持終身接受抗凝治療。基于此，臨床上需不斷強化房顫抗凝治療患者的護理配合，基于循證理論的多學科干預通過尋找最佳證據，多個學科聯動對患者實施干預，可為患者提供更為專業、全面的護理服務，促進護理質量進一步提升〔3〕。本院近年來對房顫抗凝患者展開基于循證理論的多學科干預，并以2017年9月至2021年9月接收的358例患者為對象探討干預效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月至2021年9月期間海軍軍醫大學第二附屬醫院長征醫院接受抗凝治療的房顫患者358例，納入標準：①符合《心房顫動抗凝治療中國專家共識》〔4〕中的診斷標準；②接受6個月以上的法華林抗凝治療；③年齡>18歲，且<70歲；④配合知情同意書簽字。排除標準：①合并其他嚴重基礎性疾病、臟器功能障礙及惡性腫瘤；②精神疾病；③認知、語言交流障礙；④預計生存期限<1年；⑤腦卒中病史。采用電腦數字表法進行隨機分為兩組，每組179例。對照組男90例，女89例；年齡45～68歲，平均(56.51±8.93)歲；房顫類型：121例為陣發性，58例為持續性。觀察組男91例，女88例；年齡 46～68歲，平均(57.01±8.95)歲；房顫類型：122例為陣發性，57例為持續性。本院醫學倫理會審批通過了此次研究。兩組性別、年齡及房顫類型方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組行常規護理：遵醫囑進行規范用藥，并展開抗凝治療及相關藥物的健康宣教，介紹注意事項，對患者不良情緒進行安撫，予以鼓勵，實施飲食、日常活動、行為習慣方面的指導。觀察組行基于循證理論的多學科干預：(1)基于循證理論的多學科干預團隊組建。組建由2名心血管專科護士、1名藥劑師、1名營養師、1名心理咨詢師、1名康復科護士組成的基于循證理論的多學科干預團隊。完成后小組成員共同進行專科知識學習，并查詢資料、文獻，了解房顫抗凝治療的護理需求，共同對護理計劃進行制定，并對各個小組成員的工作職責進行明確。(2)展開多學科干預。①抗凝知識講解。主要由心理專科護士、藥劑師負責。首先，介紹記錄抗凝日記的必要性，內容包括抗凝藥物名稱、服用劑量、時間、不適癥狀出現情況等。其次，告知患者法華林抗凝存在安全期窄的特點，容易受飲食、藥物等影響，并對藥物查詢卡進行發放，告知詳細的用藥肌力與方法。最后，介紹自我監測心率、血壓、出血癥狀的方法，將國際標準化比值控制的2～3，并囑咐患者一旦有脈搏短絀、心悸等出現應及時聯系醫務人員。②心理干預。主要由心理咨詢師進行。與患者展開全面的交流，耐心傾聽其主訴，了解其心理擔憂狀況，予以安慰、鼓勵，并介紹放松方法。同時，介紹預后良好的病歷，若有條件請此類病歷現身說法，介紹自我管理經驗，使患者獲得共鳴，并得到激勵，提升堅持治療的信心。③飲食指導。主要由營養師負責，為患者制定個性化的飲食方案，以低鹽、低膽固醇的食物為主，并保持飲食的相對穩定狀態，避免藥物療效受影響。另外，咖啡、濃茶、酒禁止飲用，盡量多食用膳食纖維含量高的食物，并堅持規律飲食，控制身體質量指數于25～28 kg。④活動指導。主要康復科護士負責，指導患者適當進行散步、慢跑等有氧運動，每周保持3次以上，每次30～60 min左右，運動強度以Borg評分12～13分為宜，Borg評分<12分，每次運動時間于原來基礎上增加5 min，運動強度進行5%靶心率增加；Borg評分>13分則每次減少5 min運動時間，降低5%靶心率。

1.3 觀察指標

(1)抗凝知識。干預前、干預6個月后，通過房顫抗凝知識量表評價了解兩組抗凝知識。房顫抗凝知識量表共15個問題，答對1個問題計1分，答錯或無法答出不計分，總分15分，得分高，抗凝知識掌握程度越高〔5〕。(2)抗凝治療依從性。隨訪6個月，通過Morisky服藥依從性量表調查了解兩組抗凝治療依從性，量表條目共8個，總分8分，8分表示完全依從，>6分且<8分表示部分依從，<6分表示不依從，依從性=依從率+部分依從率〔6〕。(3)不良事件發生情況。統計兩組抗凝治療期間心力衰竭、腦卒中、急性心肌梗死、全身性栓塞、嚴重出血等不良事件發生情況。(4)活動能力與生活質量。干預前、干預6個月后，通過6 min步行試驗(6MWT)、36條簡明健康問卷(SF-36)調查了解兩組活動能力與生活質量。6MWT為計時6 min，指導患者于平地上行走，記錄行走距離〔7〕；SF-36共8個維度，總分100分，得分高，生活質量也較高〔8〕。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者抗凝知識比較

干預前，兩組房顫抗凝知識量表比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預后6個月，兩組房顫抗凝知識量表評分均升高，且觀察組更高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組抗凝知識比較(分，

2.2 兩組患者抗凝治療依從性比較

觀察組的抗凝治療依從性高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組抗凝治療依從性比較〔n(%)〕

2.3 兩組患者不良事件發生情況比較

觀察組不良事件發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者不良事件發生情況比較〔n(%)〕

2.4 兩組活動能力與生活質量比較

干預前，兩組6MWT、SF-36評分比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；干預后6個月，兩組6MWT、SF-36評分均升高，且觀察組更高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組活動能力與生活質量比較(分，

3 討論

房顫是常見心律失常的一種，近年來發病率不斷提升，且相關并發癥發生的風險較高，需積極展開抗凝治療，以對相關并發癥的發生進行預防，使患者預后得以改善。但大量臨床研究顯示，由于大多數房顫抗凝治療患者缺乏相關知識，擅自停藥、減藥的現象時有發生，抗凝治療依從性較低，不僅可影響抗凝整體療效，而且可增大并發癥發生的風險〔9-11〕。因此，對于接受抗凝治療的房顫患者，臨床上需積極展開全方位護理干預，而以往臨床護理主要強調規范用藥、病情觀察等基礎性干預，難以滿足房顫抗凝患者多方面的護理需求。

基于循證理論的多學科干預在循證醫療的基礎上，多個部門、學科進行聯動，綜合各個學科專業優勢，可進一步優化干預方案，提升干預有效性〔12〕。本次研究對房顫抗凝患者展開基于循證理論的多學科干預，結果顯示，觀察組干預后房顫抗凝知識量表評分比對照組高，且觀察組抗凝治療依從性較對照組高，提示基于循證理論的多學科干預應用于房顫抗凝患者中可進一步改善其抗凝知識水平，促進其抗凝依從性進一步提升。基于循證理論的多學科干預對多學科干預團隊進行組建后，共同學習，并對循證資料進行查詢，制定房顫抗凝患者護理計劃。其中的抗凝知識講解通過實施抗凝日記記錄指導、法華林抗凝特點、自我監測方法介紹干預，可使患者了解全面的抗凝知識；心理干預通過予以心理安撫、鼓勵、放松指導及預后良好病例介紹，可使患者負性心理情緒緩解，抗凝信心、積極性進一步提升。通過展開以上兩個方面的護理，可使患者全面掌握抗凝治療、抗凝藥物的相關知識，并促進其積極心理轉變，使其抗凝知識水平得以提升，積極、正確配合抗凝治療，從而達到提升抗凝積極性的效果。

現階段，我國主要選擇法華林對房顫患者展開抗凝治療，雖抗凝效果優越，但存在治療窗窄、易多種藥物及食物產生相互作用、出血風險高等不足，且需定期對劑量進行調整〔13〕。因此，對于接受法華林抗凝的房顫患者而言，容易出現相關不良事件，如腦卒中、心房顫動復發等，不利于患者預后改善〔14〕。本次研究中，觀察組不良事件發生率比對照組低，且觀察組干預后6MWT、SF-36評分比對照組高，提示予以房顫抗凝患者基于循證理論的多學科干預可有效預防不良事件的發生，并促進患者活動能力與生活質量提升。基于循證理論的多學科干預通過對患者實施抗凝知識講解，可使患者對抗凝治療不良反應、具體用量、注意事項等有正確的認識，堅持進行規范用藥，提升藥效及安全性；心理干預可使患者負性情緒改善，主動進行自我監測，及時識別并預防抗凝過程中的不良事件；飲食指導可使患者進行科學、合理飲食，減少飲食對抗凝藥物藥效的影響，并為機體提供充足的營養供給，促進病情康復；活動指導通過指導患者進行適當活動，促進全身肌肉放松，增強身體素質。對患者展開以上多個方面的干預后，患者正確配合抗凝，可進一步提升抗凝有效性、安全性，預防相關不良事件的發生，使病情得到有效改善，從而達到提升其活動能力與生活質量的效果〔15〕。

綜上所述，基于循證理論的多學科干預可有效改善房顫抗凝患者抗凝知識水平，提升抗凝治療依從性，預防不良事件發生，進一步提升患者活動能力與生活質量。但此次研究存在樣本量僅為358例、僅隨訪6個月等不足，可能影響研究結論的客觀性，后續需展開進一步的大規模研究，以更為客觀地探討基于循證理論的多學科干預在房顫抗凝患者中的臨床價值。

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