兩種縫合方式在賁門下及胃底黏膜下腫瘤全層切除術中的比較

吳瑕 周影 王永勝 陳巍峰，3

隨著我國居民健康意識的加強和消化內鏡技術的發展，內鏡下胃黏膜下腫瘤（submucosal tumor，SMT）的檢出率也隨之增加。SMT是來源于胃黏膜層以下的隆起性病變，病理類型主要有平滑肌瘤、間質瘤、脂肪瘤、異位胰腺等，以間質瘤最為多見，而間質瘤具有潛在的惡變風險[1]。對于來源于固有肌層或向腔外生長的SMT，通常需要行內鏡下胃全層切除術（endoscopic full-thickness resection，EFTR）以完整切除腫瘤，同時創面的完整閉合至關重要。金屬夾縫合術是內鏡下最常用和最基礎的閉合消化道穿孔的方法。此外，尼龍繩聯合金屬夾的輔助閉合法也被廣泛應用于內鏡下術后創面的縫合，其對創面的大小和缺損的深度要求不高，并且縫合后的創面更加穩定，但是對內鏡醫生的操作技術以及醫護操作配合要求高[2]。對于賁門下和胃底部位的胃SMT，由于其位置特殊，手術期間往往需要倒鏡操作，內鏡旋轉的角度以及鏡身和附件接近瘤體變得困難，給內鏡縫合增加了難度。目前，這兩種縫合方式在賁門下及胃底黏膜下腫瘤行內鏡全層切除術后的創面縫合中尚未得到全面的研究和比較。本研究旨在初步評估賁門下及胃底這類特殊部位的≥1 cm的SMT行內鏡下全層切除術后創面不同縫合方式的效能和安全性，以便為臨床治療提供科學依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2021年3月—2023年3月于復旦大學附屬中山醫院廈門醫院住院行賁門下及胃底黏膜下腫瘤內鏡下全層切除的33例患者。術中創面采用尼龍繩聯合金屬夾行荷包縫合的即為尼龍繩組，共16例，采用單純金屬夾縫合的即為金屬夾組，共17例。納入標準：（1）胃鏡檢查提示黏膜下腫瘤位于賁門下區或胃底。（2）經超聲胃鏡檢查確認腫瘤來源于固有肌層。（3）腫瘤直徑≥1 cm。排除標準：（1）存在嚴重心肺功能障礙或凝血功能障礙。（2）合并其他上消化道病變需同時行內鏡治療。

1.2 方法

所用器械：Olympus GIF Q260J標準單鉗道胃鏡、注射針（M00518，Boston）、IT刀（KD-611L，Olympus）、Hook刀（KD-620LR，Olympus）、Dual刀（KD-650Q，Olympus）、熱活檢鉗（FD-411LR，Olympus）、尼龍繩（MAJ-254，Olympus）、金屬夾（Rocc-D-26，南京微創）、CO2氣泵、透明帽、高頻發生裝置（VIO-200D，ERBE）等。

EFTR操作：操作過程均在全身麻醉監護下進行，所有內鏡治療術中均使用CO2氣泵。內鏡前端置透明帽，進入胃腔內找到瘤體，使用Hook刀或Dual刀標記瘤體邊緣，在標記點周圍行黏膜下注射，切開黏膜，暴露瘤體，沿著瘤體邊緣逐步分離固有肌層，直至漿膜層，聯合使用IT刀將瘤體完整、大塊切除，術后創面采用尼龍繩聯合金屬夾行荷包縫合或單純金屬夾縫合。對于術中有明顯氣腹的使用20 mL注射器行腹腔穿刺排氣。

創面縫合。尼龍繩組：尼龍繩及其結扎裝置安裝完畢后在透明帽的輔助下隨胃鏡送入穿孔創面位置，金屬夾經胃鏡鉗道送入，金屬夾夾住尼龍繩并將其夾在穿孔邊緣的正常黏膜上，重復上述方法沿創面使用合適數量的金屬夾將尼龍繩固定在創面邊緣，預收尼龍繩以封閉創面，預收前檢查所有金屬夾都呈直立狀態且核對數量正確后收緊尼龍繩，完整閉合創面。金屬夾組：行單純金屬夾縫合創面，金屬夾經胃鏡鉗道送入穿孔位置，張開金屬夾使其與創面垂直，可利用吸引使創面兩側黏膜挨近，金屬夾從創面邊緣向中央夾閉，直至創面完全閉合。

兩種方法縫合結束后，向胃腔內充氣，胃腔充盈滿意提示創面完整閉合。

術后處理：術后予以禁食、留置胃管行胃腸減壓、圍手術期抗生素預防感染、抑酸、補液支持治療。嚴密觀察患者生命體征、癥狀及腹部體征。結合患者術后恢復情況，拔除胃腸減壓管后逐步開放飲食。

1.3 觀察指標

（1）患者的一般資料，包括性別、年齡、瘤體直徑。

（2）患者的手術時間、創面縫合時間、金屬夾使用數量等術中情況。

（3）患者術后發熱、腹痛、出血等并發癥發生情況、留置胃管時間、抗生素應用時間、住院時間等術后情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0統計學軟件進行數據分析。計量資料符合正態分布的以（）表示，采用t檢驗；偏態分布的以M（Q1，Q3）表示，采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

共納入33例患者，其中尼龍繩組患者共16例，金屬夾組患者共17例。兩組患者年齡、性別、瘤體直徑方面進行比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組術中觀察指標比較

尼龍繩組的手術時間、創面縫合時間長于金屬夾組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組的金屬夾數量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術中觀察指標比較

2.3 兩組術后觀察指標比較

兩組患者術后發熱、術后腹痛發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者均未發生術后出血。兩組患者在留置胃管時間、抗生素使用時間、住院時間方面比較，差異均無統計學意義（Z＝-1.563、-0.987、-1.084，P＞0.05）。見表3～表4。

表3 兩組術后并發癥發生率比較[例（%）]

表4 兩組術后住院情況比較[d，M（Q1，Q3）]

3 討論

胃SMT包括腫瘤性病變和異位胰腺等非腫瘤性病變，其腫瘤多起源于黏膜下層或固有肌層，也可以是腔外的病變。EFTR能完整切除固有肌層來源或突向漿膜的腫瘤，完整切除率可達100%，確保腫瘤切緣陰性，減少復發[3]。而其術后妥善縫合穿孔部位是EFTR成功的關鍵，以防止發生術后遲發性穿孔、胰腺炎、腹腔感染及外科手術干預等[4]。臨床上常用的縫合方式有金屬夾縫合和尼龍繩聯合金屬夾的荷包縫合。對于較大的術后胃壁缺損，臨床上還可運用牙線輔助牽引的金屬夾閉合法、“拉鏈式”縫合法、帶環的金屬夾輔助縫合法來閉合創面[5]。除此之外，國內外還報道了一些新型的縫合裝備用于閉合創面如over-thescope夾、OverStitch縫合設備等，但目前尚未在各中心得到普及應用[6-9]。最近，一種新研發的“三臂夾”也開始在臨床上初步應用[10]。

2004年日本學者提出了尼龍繩與金屬夾聯合能成功封閉消化道穿孔，此后廣泛應用于內鏡治療[11]。尼龍繩荷包縫合法可用于縫合較大的創面，有效降低創面張力，尼龍繩可靈活牽引，此時金屬夾可鉗夾胃壁全層，更加穩固。但在實際臨床工作中發現，對于賁門下及胃底這些部位的胃壁全層缺損進行荷包縫合時，操作較為困難，因其很難用內鏡的前端觸及。也有學者報道了單純金屬夾縫合成功閉合這些部位全層切除術后的創面[12]。金屬夾最初是為內鏡下止血而設計的，在技術上只能鉗夾至黏膜及黏膜下層組織，通常認為單純金屬夾縫合方式多用在直徑＜1 cm的消化道穿孔的線形創面，對于較大創面對合夾閉困難，因為金屬夾完全張開后的跨度有限，然而創面大小并不是影響其閉合的唯一因素，在某些部位，如胃底和胃大彎，通過吸引胃腔內氣體可以很容易地縮小缺損的大小[13]。有文獻報道了金屬夾成功縫合較大（最大直徑為4.2 cm）胃固有肌層SMT切除術后創面[14]。孫善明等[15]研究指出，尼龍繩輔助金屬夾與單純金屬夾在內鏡治療性胃穿孔閉合耗時無統計學差異，但胃管留置時間和住院時間更短。目前尚未有對于賁門下和胃底這些特殊部位的稍大SMT術后創面不同縫合方式的分析報道。因此本研究通過回顧性分析比較單純金屬夾縫合與尼龍繩荷包縫合在≥1 cm的賁門下及胃底SMT行EFTR術后創面縫合中的效能，研究發現，尼龍繩荷包縫合比單純金屬夾縫合的手術時間和創面縫合時間更長。分析其中可能的原因是：本研究中所有患者的病灶均位于賁門下及胃底，術中需倒鏡來完成創面的閉合。倒鏡時單鉗道胃鏡的旋轉角度是否全面，鉗道里送入附件后鏡身順應性減低，能否順利接近創面均影響手術的進程，對于這些部位，手術過程中有時會出現鏡身“夠不著”的情況，需要不斷地調整鏡身角度、胃腔內的空氣量等。李相林等[16]在分析荷包縫合時尼龍繩裝置的常見問題中指出，倒鏡發生問題事件的風險是正鏡的5.134倍。倒鏡時，尼龍繩在胃腔內呈倒轉狀態，其前端容易形成折角，助手操作時力量無法有效傳導至尼龍繩前端，此外還可能出現外鞘管褶皺、尼龍繩脫鉤、斷開、無法釋放等問題。由此可見，荷包縫合法對醫護操作配合要求高。對賁門下及胃底這些需要倒鏡操作的部位進行荷包縫合時，金屬夾夾住尼龍繩并夾閉在胃壁上后容易呈倒立狀態甚至是翻向腔外，在荷包預收緊前需要調整金屬夾方向，確保所有的金屬夾都朝向胃腔內并且直立，核對金屬夾數量無誤后方可收緊荷包，以上步驟都可能延長縫合時間和手術時間，進一步增加術中麻醉相關風險和術后并發癥發生的風險。而行單純金屬夾縫合時，盡管單鉗道內鏡倒鏡時調節角度變差，金屬夾通過內鏡鉗道進入胃腔，操作簡單，過程中無需反復退出內鏡安裝，當金屬夾確切夾閉缺損兩側黏膜時，夾閉后將呈豎立狀態，相對節省時間，一定程度上降低并發癥發生的風險。

術后并發癥是評估EFTR手術安全性以及創面有效縫合的重要指標。本研究中尼龍繩荷包縫合組和單純金屬夾縫合組的術后發熱、腹痛發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。這與孫善明等[15]研究結果一致。荷包縫合組中5例患者術后發生腹痛，其中有2例患者出現腹膜炎體征，考慮可能與手術時間較長及術中局部液體經創面外滲有關，均經藥物保守治療后得到恢復。因此，在操作過程中需注意：穿孔部位需保持清潔，盡量吸凈胃內液體，防止其經穿孔部位溢出，如有必要，可改變患者體位，使穿孔處于非積水位，同時最大限度地減少CO2的吹入[17]。兩組患者術后均未發生出血。因而兩種縫合方法均安全、有效。此外，恢復進食的時間、胃腸減壓、抑酸藥及抗生素的使用也對術后并發癥的發生有一定的影響[18]。本研究中兩組患者胃管留置時間、抗生素應用時間和住院時間比較均差異無統計學意義（P＞0.05），兩組患者均較早拔除胃管，開放流質飲食，減少留置胃管的不適感。由于EFTR是醫源性的胃壁主動穿孔，因而在圍手術期術后予以抗生素預防感染，兩組患者抗生素應用中位時間均為2 d，所有患者均未出現嚴重的全身性感染。提示EFTR術后創面行兩種縫合方法均能實現術后早期恢復胃腸道功能、住院時間短。

盡管本研究的結果有一定的啟示性，但仍存在一些局限。首先，由于本研究是一項回顧性研究，存在一定的回憶偏差和選擇性偏差的風險。其次，本研究的樣本量較小，降低了統計分析的效能，需要進一步擴大研究規模以提高結果的可靠性。最后，本研究的觀察期相對較短，難以評估不同縫合方式的長期效果和并發癥發生率，需要進一步長期跟蹤隨訪。因此，筆者建議在未來的研究中加強樣本量和觀察時間，并開展多中心、隨機化、對照研究，以更全面、準確地評估不同縫合方式的效果和安全性。

綜上所述，尼龍繩荷包縫合法和單純金屬夾縫合法均能有效閉合EFTR術中創面，但基于本研究的研究結果，對于賁門下及胃底這些特殊部位的創面，單純金屬夾縫合更加節省時間。臨床醫生在進行內鏡下全層切除這些部位的胃SMT后的創面縫合時，單純金屬夾縫合或許是更好的選擇。