197例骨科Ⅰ類切口手術圍手術期抗菌藥物使用情況分析

田巧姐 張養(yǎng)琳

手術治療作為骨科最常用的治療手段，被廣泛用于臨床各類型的骨骼關節(jié)疾病治療過程中，其中Ⅰ類切口手術占有很大比例。Ⅰ類切口圍手術期抗菌藥物合理使用自《關于進一步開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》[8]發(fā)布以來，始終作為醫(yī)療機構合理用藥檢查重點進行督查。活動方案明確提出要加大抗菌藥物臨床應用相關指標的控制力度，Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，原則上不聯(lián)合預防使用抗菌藥物。國家以文件的形式明確圍手術期抗菌藥物預防用藥管理的地位，其重要意義毋庸置疑。預防患者手術后的感染與手術成敗有密切的關系[1]。手術全過程中的消毒到位、規(guī)范無菌操作、合格的手術方式及合理使用抗菌藥物是預防圍手術期感染的重要環(huán)節(jié)。手術前后預防性使用抗菌藥物，是手術團隊對于擬施行手術的難度、手術時長及術后感染風險進行綜合評估后，對患者進行的藥物治療，為最大程度降低手術切口或手術部位出現(xiàn)感染而導致嚴重手術并發(fā)癥采取的另一項措施。使用抗菌藥物并不能完全規(guī)避術后感染風險，醫(yī)師需在嚴格把控指征的前提下用好抗菌藥物。為更加詳細了解骨科圍手術期預防用藥情況，及時發(fā)現(xiàn)其中的不合理用藥，本研究針對三明市第二醫(yī)院2023年5月骨科各區(qū)出院患者中的施行Ⅰ類切口病例進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

提取電子病歷首頁信息可知，三明市第二醫(yī)院2022年開展Ⅰ類切口5 686例，預防性使用抗菌藥物1 680例，抗菌藥物使用比例為29.54%，使用比例雖符合考核要求，但已接近臨界值。其中骨科各區(qū)手術共計2 254例，預防用藥1 465例，預防用藥比例為65%，排行首位。根據(jù)PASS合理用藥點評系統(tǒng)報表，2022年Ⅰ類切口圍手術期抗菌藥物使用合理率為98.23%，其中無指征使用7例，給藥時機不合理5例，療程不合理14例。為進一步使三明市第二醫(yī)院Ⅰ類切口圍手術期抗菌藥物使用在合理的基礎上穩(wěn)中有降，現(xiàn)以預防用藥占比最高的骨科作為切入點，統(tǒng)計2023年1—4月骨科三個病區(qū)的Ⅰ類切口數(shù)據(jù)，合計手術例數(shù)742例，其中預防用藥494例，圍手術期預防用藥比例66.58%，相較去年整體使用比例稍有升高。見表1。

表1 2023年1—4月三明市第二醫(yī)院骨科各區(qū)Ⅰ類切口用藥統(tǒng)計數(shù)據(jù)

選擇2023年5月1—31日三明市第二醫(yī)院骨科出院患者，包括骨科一區(qū)、骨科二區(qū)、骨科三區(qū)，在院期間施行Ⅰ類切口手術的成年患者197例作為分析點評對象，男96例，女101例；年齡19～88歲，其中18～45歲青年患者39例，46～69歲中年患者117例，＞69歲老年患者41例；擇期手術196例，急診手術1例；平均住院時間（12.87±9.00）d；預防性抗菌藥物使用時間0.5～2 d。納入標準：（1）三明市第二醫(yī)院骨科Ⅰ類切口手術的成年患者，且患者均可耐受手術。（2）術前簽署手術知情同意書，已被告知可能發(fā)生的手術風險及術后并發(fā)癥。排除標準：（1）未成年手術患者。（2）存在嚴重基礎疾病患者。（3）術前已合并非手術部位相關感染性疾病并使用抗菌藥物進行治療性應用的病例。（4）轉科病例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法

通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)及PASS合理用藥管理軟件查閱患者病歷資料及圍手術期用藥情況，對相關重點監(jiān)測指標進行統(tǒng)計。（1）一般資料：包括患者的年齡、性別、出入院時間、主要診斷、基礎疾病及住院時間等。（2）手術信息：主要手術名稱、手術時間、手術部位、手術主刀醫(yī)生及切口愈合級別。（3）抗菌藥物使用情況：抗菌藥物使用指征、抗菌藥物選用品種、抗菌藥物給藥時機、抗菌藥物給藥方案、圍手術期預防治療療程及是否合并治療性應用等。

1.2.2 圍手術期合理使用評價標準

參考《關于進一步開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》[8]《抗菌藥物臨床應用指導原則》[14]（以下稱指導原則）、《四川省圍手術期預防性應用抗菌藥物實施細則（2023版）》[15]等文件及指導原則規(guī)范，以及相關抗菌藥物說明書，并結合三明市第二醫(yī)院藥事質控管理規(guī)章制度制訂具體的評價標準。利用Excel軟件使用統(tǒng)計分組法對相關數(shù)據(jù)進行分析處理。

2 結果

2.1 各類型骨科Ⅰ類切口圍手術期抗菌藥物使用率

197例手術患者中，使用抗菌藥物137例，使用比例為69.54%。其中骨內(nèi)固定物術、關節(jié)置換術手術例數(shù)多且使用比例最高，全部患者均進行預防用藥，預防比例100%；副韌帶修補術及關節(jié)重建術各1例，均進行預防，預防比例100%。排名第2的手術為關節(jié)鏡檢查及鏡下操作，預防比例為87.50%。以上類型手術合計的預防用藥例次為125例，占全部預防用藥例次的91.24%。見表2。

表2 各類型手術預防用藥例數(shù)及比例

2.2 圍手術期預防用藥品種選擇

圍手術期預防用藥選擇品種較為集中，共涉及4種抗菌藥物，其中選擇注射用頭孢呋辛鈉針進行預防的病例數(shù)為134例，其中單用注射用頭孢呋辛鈉針130例，聯(lián)合慶大霉素注射液術中沖洗用藥3例，聯(lián)合萬古霉素骨水泥1例，因β-內(nèi)酰胺類過敏史選擇克林霉素磷酸酯注射液3例。

2.3 圍手術期不合理使用情況

137例預防性使用抗菌藥物的患者中，合理使用114例，占比83.21%。不合理使用23例，其中無指征預防用藥11例，占比47.83%；給藥時機不合理8例，占比34.78%；藥物品種選擇不合理3例，占比13.04%；給藥方案不合理1例，占比4.35%，未發(fā)現(xiàn)預防用藥療程過長現(xiàn)象。見表3。

表3 圍手術期不合理用藥統(tǒng)計

2.4 手術切口感染例數(shù)

術后長囑使用抗菌藥物6例，其中2例為手術后肺炎，2例無相應病程記錄及微生物檢查，2例考慮切口感染。2例考慮手術切口感染的病例分別使用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉及注射用頭孢呋辛鈉針治療。用藥前均留取切口分泌物培養(yǎng)，送檢結果回報均為陰性，病程分析可排除感染，予停用抗菌藥物。

3 討論

圍手術期合理的使用抗菌藥物，對預防手術切口及手術相關部位的感染有一定程度的預防作用，有指征的合理使用抗菌藥物可很大程度降低手術后相關感染的發(fā)生概率，可為患者術后的順利康復保駕護航。但抗菌藥物的預防性應用并不能替代嚴格的消毒、滅菌技術、精細的無菌操作和手術技巧，也不能代替術中保溫和血糖控制等其他預防措施[2]。本研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)院Ⅰ類切口圍手術期仍存在諸多不合理現(xiàn)象。

3.1 Ⅰ類切口圍手術期抗菌藥物使用指征

無指征用藥作為本次回顧性分析中出現(xiàn)例數(shù)最多的不合理用藥現(xiàn)象，是三明市第二醫(yī)院骨科Ⅰ類切口預防用藥比例居高不下的根本原因，需引起高度關注。Ⅰ類切口圍手術期用藥是醫(yī)院藥事質控管理重點，已連續(xù)重點關注多年，從管理初期大范圍的不合理使用逐年改善，現(xiàn)在醫(yī)院的圍手術期抗菌藥物使用已基本趨向合理[3]。根據(jù)指導原則，是否進行Ⅰ類切口圍手術期預防應根據(jù)是否為高危患者、手術切口類別、手術創(chuàng)傷程度、可能的污染細菌種類、手術持續(xù)時間、感染發(fā)生機會和后果嚴重程度、抗菌藥物預防效果的循證醫(yī)學證據(jù)、對細菌耐藥性的影響和經(jīng)濟學評估等因素，綜合考慮決定是否預防用抗菌藥物[4-5]。

內(nèi)固定物植入位于本次調(diào)查預防用藥高危因素的首位，共計96例手術因術中使用植入物而進行預防性抗菌藥物治療。術中有假體植入時，若引入細菌，尤其是葡萄球菌等可合成生物被膜的致病微生物，植入物與致病微生物黏附緊密，抗菌藥物可被生物被膜阻擋，使之逃過自身免疫系統(tǒng)及抗菌藥物作用[6]。張露等[7]調(diào)查分析顯示，骨折內(nèi)固定術占骨科各類型手術比例達40.27%，而該類型手術出現(xiàn)手術部位感染的發(fā)生率高，為15.78%。因此針對此類骨科手術進行預防能很大程度降低手術部位感染的發(fā)生概率，預防用藥意義大[8]。

骨科可不使用抗菌藥物預防的手術有贅生指切除手術、關節(jié)鏡檢查、關節(jié)探查清除術、椎體成形術及內(nèi)固定物取出術[15]。本次檢查中發(fā)現(xiàn)無指征使用主要涉及的手術方式為內(nèi)固定物取出術、椎體成形術及腫物切除術，以上3種術式不建議使用抗菌藥物進行預防，但仍有個別醫(yī)師因擔心存在術后感染風險而預防性使用抗菌藥物。凌冠[9]報道顯示，經(jīng)過對醫(yī)院骨折內(nèi)固定物取出術患者抗菌藥物專項管理后，預防用藥比例由100%下降到10.68%，卻未引起術后感染率的上升。提示無高危因素的內(nèi)固定物取出術圍手術期不使用抗菌藥物并不增加感染風險，與指導原則的推薦相符。對圍手術期預防用藥認識不足，是目前醫(yī)院骨科使用比例居高不下的最主要原因。

3.2 圍手術期抗菌藥物給藥時機分析

本回顧性分析中出現(xiàn)的另一個不合理用藥的項目為給藥時機不合理，主要不合理情況是手術超過3 h未追加，共7例，最長的手術時間為4 h 16 min，最短3 h 4 min，平均3 h 29 min，明顯超出建議追加的時間上限。三明市第二醫(yī)院骨科習慣于選擇注射用頭孢呋辛鈉作為預防用藥常用品種，作為時間依賴型抗菌藥物，半衰期短，更需重視術中及時追加。另1例給藥時機不合理情況為術前未用術后用。

根據(jù)指導原則建議，手術超過3 h或失血＞1 500 mL時應追加一劑，以確保手術過程中手術涉及部位能獲得有效的抗菌藥物濃度覆蓋。未根據(jù)抗菌藥物藥動學特點給藥，不及時追加預防用藥或延長術后第二劑抗菌藥物給藥時間，正是Ⅰ類切口術后發(fā)生感染的重要原因之一[10]。本次回顧性分析因例數(shù)有限，且未出現(xiàn)外科傷口感染，因此對于圍手術期預防用藥時機不合理與外科傷口感染發(fā)生相關性缺乏參考意義。

3.3 圍手術期抗菌藥物給藥品種分析

合格的圍手術期抗菌藥物需具備的條件，安全、經(jīng)濟、對骨科手術中可能引起的致病菌高度敏感、皮膚及骨骼關節(jié)的組織濃度理想、迅速起效且達到有效抑菌濃度的時長能覆蓋大多數(shù)骨科手術時間[11]。指導原則對各類型手術常見病原菌及推薦用藥已進行具體推薦，為臨床醫(yī)師選藥提供參考，但本次檢查中仍發(fā)現(xiàn)指導原則明令禁止的局部使用全身用抗菌藥物制劑的現(xiàn)象。調(diào)查涉及的慶大霉素注射液局部使用均為關節(jié)鏡膝關節(jié)前交叉韌帶重建術，據(jù)臨床藥師與手術組醫(yī)師討論得知，術中醫(yī)師使用慶大霉素注射液針對肌腱進行沖洗，為習慣用法。陳亮等[12]Meta分析提示，現(xiàn)有證據(jù)表明慶大霉素溶液浸泡肌腱能夠降低膝關節(jié)交叉韌帶重建術后感染率，但限于納入文獻的數(shù)量及質量，此結論可能還需更多的高質量研究予以驗證。可以認為目前該方法對預防感染無確切效果，臨床醫(yī)師的理念需改進。何偉[13]研究也顯示，5%濃氯化鈉注射液與慶大霉素針外用均對骨科切口感染患者有一定的治療，但濃氯化鈉組相較慶大組，在臨床療效、護理操作及切口愈合情況來看均顯示出優(yōu)勢，與指導原則結論相符[14]。

自2013年專項整治活動后，骨科預防用藥觀念已有很大改進，基本選擇一、二代頭孢類抗菌藥物進行圍手術期預防，術后相關感染事件發(fā)生率無明顯增加。提示從選擇廣譜抗菌藥物調(diào)整為針對性強的相對窄譜的抗菌藥物，并未增加手術相關感染風險，預防效果理想。

3.4 抗菌藥物給藥方案分析

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)1例克林霉素磷酸酯注射液磷酸酯針用法超量，單劑給予0.9 g，根據(jù)四川省常用圍手術期抗菌藥物半衰期與術中追加建議，克林霉素磷酸酯注射液單次給藥0.6 g，q12 h，術中追加時間為6 h[15]。單次使用0.9 g雖未超過克林霉素磷酸酯注射液治療性應用的劑量上限，但有違預防感染用藥建議。

本次回顧性分析中存在的另一個給藥方案不合理現(xiàn)象為注射用頭孢呋辛鈉術后給藥劑量與說明書不符。根據(jù)齊魯藥業(yè)注射用頭孢呋辛鈉說明書，本品術前0.5～1.5 h靜脈注射本品1.5 g，若手術時間過長，則每隔8 h靜脈注射或肌內(nèi)注射0.75 g劑量。本次回顧性分析所調(diào)查的給藥方案中，術前、術后均靜脈注射注射用頭孢呋辛鈉針1.5 g/劑，并未參考說明書建議，術后在規(guī)范時間點給予0.75 g的注射用頭孢呋辛鈉。根據(jù)美康數(shù)據(jù)庫，分別靜注注射用頭孢呋辛鈉0.75 g和1.5 g后，15 min后的血藥濃度分別約為50 μg/mL和100 μg/mL，并分別維持5.3 h和8 h或更長時間，半衰期均為80 min。按照說明書建議的給藥方案，手術涉及部位可在術后24 h內(nèi)達到有效抑菌濃度，且對抗菌藥物單次給藥量進行修正，亦可有效降低醫(yī)院抗菌藥物使用強度。

抗菌藥物在現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展過程中扮演重要角色，是一把雙刃劍，用好用對抗菌藥物可助力圍手術期預防感染[16]。本次回顧性分析結果提示醫(yī)院骨科圍手術期用藥仍有許多需改進的問題，需高度重視。臨床藥師作為醫(yī)院合理用藥管理的生力軍，發(fā)現(xiàn)問題不是終點，而恰恰是合理用藥管理的起點。外科醫(yī)生對于專業(yè)內(nèi)的前沿業(yè)務學習熱情高，對于藥物治療進展跟進往往不及時，臨床藥師需發(fā)揮專業(yè)特長，將圍手術期抗菌藥物使用最新技術指導帶到臨床科室，與醫(yī)師共同學習，以期更新醫(yī)師觀點，共同促進臨床用藥趨向合理。