肛門周圍膿腫患者術后疼痛管理程序的應用效果觀察

李靈楓 陳娜

膿腫是肛門直腸周圍的膿腫。這是肛腸科常見的臨床急癥。每年有2/10 000～10/10 000例新病例，男女比例可達9∶1[1]。及時切開和引流已被證實是該病的常規治療手段[2]。肛周膿腫患者術后疼痛的發生率為100%，大多數疼痛處于中度至重度水平[3]。術后疼痛可能會引發一系列問題，如害怕進食和排便。這可能導致排便困難、尿潴留、電解質紊亂，甚至肛瘺和敗血癥；這些問題對患者的康復極為不利[4]。疼痛控制對外科醫生來說是一個挑戰，尤其是與疼痛相關的換藥[5]。此外，另一個重要的挑戰是共存的焦慮，這在第一次換藥時尤為明顯[5]。據報道，對疼痛的預期會加劇患者的焦慮，進而加劇疼痛。基于此，對患者術后疼痛的有效控制極為重要，而制訂標準規范的管理程序是幫助管理緩解疼痛的必經之路[6]。標準操作程序（standard operating procedure，SOP）是指以統一的格式描述某項操作的標準步驟和要求，并形成指導方針和程序，以幫助導航和規范日常護理。通過SOP對關鍵控制點進行細化和量化，可以幫助導航和規范日常護理[7]。SOP作為一種有效的干預程序，已被用于許多疾病的預防、控制及護理中。本研究主要為建立標準的肛周膿腫患者術后疼痛管理流程，并驗證其應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2021年1月—2022年12月福建中醫藥大學附屬人民醫院收治的100例肛門周圍膿腫術后患者為研究對象，根據患者入院順序分為對照組和干預組，每組50例。兩組一般資料如性別、年齡、病程等比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。納入標準：（1）年齡18～60歲。（2）符合肛周膿腫診斷標準并有手術指征的患者，且自愿參加該臨床試驗。（3）能通過中文進行有效溝通能、有合格的讀寫能力。（4）有術后傷口敷料更換的依從性。排除標準：（1）貧血、心力衰竭、嚴重肝腎功能不全患者。（2）精神疾病患者。（3）懷孕或計劃懷孕的婦女，以及正在哺乳的婦女。每位入選者均在研究開始前簽署知情同意書。此研究已經過醫院醫學倫理委員會的批準。

表1 干預組與對照組一般資料比較

1.2 方法

兩組患者術后常規靜脈輸注廣譜抗厭氧抗生素3 d。術后48 h內，排便的患者應在排便后立即更換敷料。對于排便超過24 h的患者，手術后24 h將更換敷料。并適當給予鎮痛藥，口服、肌肉內鎮痛無效，及時用鎮痛泵。干預組在此基礎上制訂標準疼痛管理程序并按此實施，由肛腸科醫護人員共同組織建立肛門周圍膿腫患者術后疼痛管理團隊，根據《肛門周圍膿腫常見疼痛管理臨床實踐指南》中的要求，制訂肛門周圍膿腫手術后患者的標準疼痛管理程序[8]。其中包括心理咨詢，關于飲食、活動和藥物的指導等。所有團隊成員通過理論教學、現場演示、情景模擬和小組討論的形式每周接受30 min的培訓，3次后進行考核，成績合格即可參與程序的執行。SOP具體包括：（1）患者手術后應保持病房安靜，為休息和睡眠提供有利的環境，密切觀察疼痛患者，注意面部表情、膚色、血壓、心率、呼吸的變化。與患者交流后，鼓勵患者準確表達疼痛部位、強度、疼痛性質、加重和減輕因素，減輕患者痛苦和疏導其不良心理，適當指出對患者疼痛認知的誤解。（2）為患者提供培養健康生活方式和行為的指南。根據患者的術后情況制訂飲食計劃。要求患者多吃清淡、維生素豐富和高纖維食物，嚴格禁止患者食用辛辣、寒冷、油膩等食物，避免刺激胃腸道。要求患者每天喝至少1 000 mL水，使排便能順利進行。術后數小時鼓勵他們在床上活動 ，以避免長期臥床休息引起的腹脹和便秘，加重排便后的疼痛。向他們宣傳定期排便的好處，以培養定期排便的意識以及規律排便的習慣。患者應注意何時排便，并且不應長時間蹲下，以避免出血或水腫。不要因為害怕排便而控制飲食，不要因害怕疼痛抑制和忍受排便的沖動。為患者創造一個私人排便空間，排便后要徹底清潔，保持肛門和肛周衛生，并在護士的指導下每天洗1～2次坐浴，以降低感染風險和緩解疼痛。（3）術后需要定期更換傷口敷料。換藥前30 min使用清熱解毒藥、涼血止血藥、消腫止痛藥等以中醫為基礎的處方藥進行坐浴，通過熏蒸、沖洗緩解患者疼痛。更換敷料時，應確定傷口的確切位置，用溫水取出現有敷料，擦干皮膚，并按照無菌標準使用新的敷料，以防止術后感染。過程中的動作必須平穩、輕柔，并適當放置引流紗布，避免包扎、按壓造成疼痛。換藥時應注意為患者創造一個私人空間。（4）每月組織1次會議，由肛周膿腫患者術后疼痛管理團隊和方案實施人員討論總結實施過程中出現的問題和困難，不斷優化流程，加強質量控制。此外，通過經常與家屬溝通建立有效的信息和家屬支持系統，給予監督和鼓勵，以更好地加強患者的行為，防止患者因癥狀緩解和疼痛自我管理放松而回落到較低水平。

1.3 觀察指標

采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評估疼痛程度[5]。VAS量表在開始和結束時分別標記為“無疼痛＝0分”和“無法忍受的疼痛＝10分”。要求患者指出0～10分的疼痛評分。考慮患者在術后第1次換藥時總是有最嚴重的疼痛，所有評估都是在住院期間術后第2天第1次換藥時進行的。使用休斯頓疼痛情況調查表（Houston pain outcome instrument，HPOI）評估術后疼痛管理效果和對疼痛控制情況的滿意度[9]。使用其中3個分量表，包括疼痛對身體或日常生活的影響（4個項目）、對疼痛控制或緩解方法的滿意度（7個項目）和對疼痛控制教育的滿意度（5個項目）（共16個項目）。使用數字評分方法對每個項目進行評分，從0～10分，總分為160分。患者康復指標：患者康復指標為傷口水腫評分、創面愈合時間和住院時間。傷口水腫評分采用4級評分法：0～4分代表水腫程度由無到非常嚴重[10]。傷口水腫數據包括手術后立即以及手術后3、5和7 d的傷口水腫信息；術后1個月患者返回醫院隨訪時記錄創面愈合時間。如果患者在手術后5～7 d出院，主管護士將指導患者評估傷口水腫。此外，觀察兩組并發癥情況，包括傷口感染、尿潴留、排便困難、肛門括約肌損傷等。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組換藥時感知疼痛程度比較

兩組干預前VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預組換藥后5、10、15和20 min測量點的疼痛強度低于對照組（P＜ 0.05）。見表2。

表2 干預組與對照組換藥時感知疼痛程度比較（分，）

表2 干預組與對照組換藥時感知疼痛程度比較（分，）

組別干預前換藥后5 min換藥后10 min換藥后15 min換藥后20 min干預組（n＝50）4.34±1.096.03±1.186.10±1.215.84±1.295.70±1.42對照組（n＝50）4.28±1.226.54±1.326.66±1.356.60±1.276.32±1.38 t值0.2592.0372.1842.9692.214 P值0.7960.0440.0310.0040.029

2.2 兩組對疼痛管理情況和滿意度比較

干預組術后感受的疼痛對身體或日常生活的影響評分低于對照組，對疼痛控制教育的滿意度、疼痛控制或緩解方法的滿意度優于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 干預組與對照組對疼痛管理情況和滿意度比較（分，）

表3 干預組與對照組對疼痛管理情況和滿意度比較（分，）

組別疼痛對身體或日常生活的影響疼痛控制教育滿意度對疼痛控制或緩解方法的滿意度干預組（n＝50）26.44±3.0745.66±4.1952.04±4.48對照組（n＝50）35.62±4.5237.28±4.2441.30±4.72 t值11.8809.94111.670 P值＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 兩組患者康復指標比較

在術后0 d未實施標準化疼痛管理程序前，兩組傷口水腫評分差異無統計學意義（P＞0.05）；實施標準化疼痛管理程序后，干預組的各測量時間傷口水腫評分、創面愈合時間和住院時間優于對照組（P＜ 0.05）。見表4。

表4 干預組與對照組患者康復指標比較（）

表4 干預組與對照組患者康復指標比較（）

組別傷口水腫評分（分）創面愈合時間（d）住院時間（d）術后0 d術后3 d術后5 d術后7 d干預組（n＝50）1.50±0.421.32±0.361.10±0.300.94±0.2520.68±2.9217.84±2.51對照組（n＝50）1.52±0.381.14±0.340.88±0.280.74±0.3115.36±2.8414.20±2.47 t值0.2502.5703.7913.5519.2357.309 P值0.8030.012＜0.0010.001＜0.001＜0.001

2.4 兩組并發癥發生情況比較

實施標準化疼痛管理程序后，干預組傷口感染、尿潴留、排便困難、肛門括約肌損傷等并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

3 討論

接受侵入性手術的患者總是會出現劇烈疼痛，肛周膿腫患者在術后恢復過程中會出現一定的疼痛、排便困難和尿潴留。特別肛管周圍有豐富的血管和神經，使該區域對疼痛更敏感，如果治療不當，可能會對傷口恢復甚至功能的恢復造成嚴重后果[11]。此外，由于肛門直腸區域的細菌含量很高，需要經常更換敷料以防止傷口感染，這會加劇患者的術后疼痛。疼痛也會造成排便不暢，影響身體的神經以及內分泌系統，輕度患者會出現便秘和排便困難，重度患者會發生消化障礙、心律失常，更有甚者出現心搏驟停[12]。與疼痛相關的變化對接受肛周膿腫手術患者的術后恢復提出了挑戰[6，13]。因此，找到一種合適的疼痛控制措施是患者術后護理的重要內容。目前，口服或局部鎮痛藥仍然是術后疼痛控制的主要選擇，然而，口服或局部止痛藥不僅能有效緩解疼痛，還會帶來各種不良反應。此外，對止痛藥的嚴重依賴與不良的短期預后有關，如住院時間增加、傷口愈合延遲和成本高[5]。而簡單的低劑量止痛藥給藥通常無法有效控制急性疼痛[5]。因此，需要一種有效的鎮痛管理程序來進行肛周膿腫患者的術后護理，尤其是對于反復更換傷口敷料的患者。

在本研究中，在術后換藥中引入了疼痛管理標準操作規程，并前瞻性地評估其對肛周膿腫患者疼痛緩解的效果，結果表明干預組患者的疼痛強度顯著低于對照組。此外，與對照組相比，隨著時間的推移，干預組的疼痛減輕更加明顯，滿意度更高。實施標準化疼痛管理程序后，干預組的傷口水腫評分、創面愈合時間和住院時間優于對照組。其傷口感染、尿潴留、排便困難、肛門括約肌損傷總發生率明顯低于對照組。SOP是一套循序漸進的說明，幫助醫護人員以一致的方式執行任務。目前已有一些研究將SOP干預用于臨床疼痛的管理中[14-16]。有研究指出，標準化程序的優勢在于制定的措施具有具體和明確的定量標準，有助于有針對性和有計劃的護理操作[17]。在本研究中，根據肛周膿腫疼痛管理的臨床實踐指南制定了標準的疼痛管理程序，該程序從患者的角度提供個性化管理，其構建在不斷實踐和摸索的過程中慢慢構建成護理程序。該程序不僅內容詳細、關鍵點突出、過程明確，還將先進的疼痛管理和中醫護理理念融入到程序中。該程序在關鍵時間段（排便和換藥）使用了自我管理和中醫技術，指導護理人員在換藥和排便時減輕患者疼痛。通過排便指導提高患者的預后質量，排便指導由3個部分組成：創造私人空間、指導正確排便習慣和排便后清潔以縮短排便時間，提高了感染和疼痛等并發癥的發生率，從生理和心理兩個角度提高護理質量；換藥過程中先通過中藥熏蒸緩解患者疼痛，改善切口周圍的皮下血液循環并增強藥物吸收。注意保持適當的力量和保護傷口，同時注意患者的心理需求，注重保護患者的隱私，使患者在心理上更容易接受，減少排斥感，便于術后康復治療。此外，加強術后飲食干預，可以確保排便順暢，避免刺激性食物的疼痛刺激。此外，還進行了持續監測、及時分析和質量改進，通過每月組織1次會議探討并解決標準程序實施過程中出現的問題和困難，以確保管理的質量，從而有效減輕患者的疼痛結果并提高他們的滿意度。

本研究也存在一些不足，由于研究樣本相對較小，并且肛周膿腫患者的更替速度很快，因此結果可能存在偏差。需要擴大樣本量并持續監測，以進一步驗證和改進該方案。同時，本研究未分析肛周膿腫類型對術后疼痛的影響。在未來的工作中，將繼續為術后肛周膿腫患者探索合適的疼痛評估方法和多維評估工具，進一步完善疼痛管理方案，大大提高疼痛護理的效果。

綜上所述，SOP可以作為一種有效的疼痛控制工具，它不僅可以改善患者的疼痛感知程度，減輕疼痛對身體或日常生活的影響，還可以加快傷口恢復，減少住院時間，可以減少患者住院成本，且明顯減少副反應，提高患者的滿意度，可用于肛周膿腫患者的術后疼痛管理。